劉仁光，姜賀喜，張英杰
錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所
1 臨床心電圖資料
患者，女，22 歲，以 “發(fā)熱、胸痛、乏力 3d，呼吸困難 1 d”入院。查體: BP 100 /80 mmHg( 多巴胺 10 μg / ( kg·min) ) ，表情淡漠，精神萎靡，面色蒼白，口唇無發(fā)紺。輔助檢查: 肌鈣蛋白I ( TnI) 51. 19 ng /mL，N 末端 B 型利鈉肽原 ( NT－proBNP) 14 300 pg /mL。入院心電圖 ( 圖 1) : 竇性心 律 ( 107 bpm ) ; PＲ 間 期: 0. 26 s; QＲS:0. 15 s; 電軸顯著左偏 ( －75°) ; 肢體導(dǎo)聯(lián) II、III、aVF 有 時 呈 rS 型 ( Ｒ4 ) ; 有 時 呈 頓 挫 的 QS 型( Ｒ1、Ｒ2) ，SIII ＞SII，胸前導(dǎo)聯(lián) V1、V2 呈 qＲ 型，Ｒ 波寬頓，V5、V6 呈 rS 型，S 波寬頓，V1 ～ V5損傷型 ST 段抬高 0. 10 ～ 0. 35 mV ( V2 抬高 0. 35mV，V5 抬高 0. 10 mV) ，心電圖診斷: 竇性心動過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯，異常 Q 波，心肌損傷 ( 酷似急性心肌梗死樣心電圖改變) 。住院后患者心力衰竭、胸痛加重，持續(xù)低血壓。按暴發(fā)性心肌炎，急性心力衰竭，心源性休克，給予多巴胺聯(lián)合間羥胺維持血 壓，抗病毒、免疫抑制劑、營養(yǎng)心肌等治療。入院第 2 天心電圖 ( 圖 2) : 與圖 1 相比，竇性心律略減慢 ( 97 bpm) ; PＲ 間 期 恢 復(fù) 正 常 ( 0. 16 s) ;QＲS 時間恢復(fù)正常 ( 0. 08 s) ; 電軸變?yōu)橛移?( +105°) ; V1、V2、I、aVL 導(dǎo)聯(lián)呈 QS 型; V3、V4呈 rS 型，V5、V6 呈 rS 型 ( Ｒ 波 均 小 于 0. 50mV) ; V1 ～ V4 ST 段抬高 0. 10 ～ 0. 30 mV，酷似急性廣泛前壁心肌梗死樣心電圖改變。肢 體 導(dǎo) 聯(lián)QＲS 電壓均小于 0. 50 mV。示一度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支阻滯、左前分支阻滯恢復(fù)，仍有損傷ST 段抬高和異常 Q 波及 QＲS 低電壓。入院第 3 天復(fù)查肌鈣蛋白 I ( TnI) 0. 303 9 ng /mL。治療第 6天 患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，仍有氣短，心電圖 ( 圖3) : 竇性心律 ( 67 bpm) ; PＲ 間期: 0. 18 s; QＲS時間: 0. 08 s; 電軸不偏 ( +75°) ; 肢體導(dǎo)聯(lián) QＲS低電壓改善，V1、V2、V3 呈 rS 型，異常 Q 波消失，V5、V6 Ｒ 波 較 前 增 高，ST 段 回 等 電 位 線，V1 ～ V4 T 波倒置。示心肌炎致酷似急性心肌梗死樣心電圖改變基本恢復(fù)，入院第 7 天床旁心臟彩超示: 左室心尖部血栓，左心室室壁運動減弱。應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝治療。入院第 15 天床旁心臟彩超示: 左室心尖部血栓消失。住院 29 d 出院，心電圖基本正常。出院 3 個月后隨訪，患者無不適。
2 討 論
2. 1 暴發(fā)性心肌炎的臨床診斷
暴發(fā)性心肌炎是病毒性心肌炎中較嚴重的一種臨床類型，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診斷標準，大多結(jié)合臨床、實驗室檢查及相關(guān)輔助檢查來確診。臨床上至少存在以下一項心肌損傷的臨床征象: 威脅生命的心律失?；蜮? 心源性休克; 嚴重的左室功能障礙; 同時具有以下至少一項輔助檢查異常臨床考慮暴發(fā)性心肌炎:
( 1) 心電圖中新發(fā)以下任何一項異常: ST /T 改變，房室傳導(dǎo)阻滯，束支阻滯，竇性停搏，頻發(fā)早搏，室上性心動過速，房顫，室速或室顫和心臟停搏，異常 Q 波，低電壓，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等;
( 2) 心肌損傷標志物: 肌酸肌酶－同功酶 ( CK－MB) 升高或肌鈣蛋白 ( T 或 I)陽性;
( 3) 影像學(xué)檢查 ( 超聲心動圖或心臟磁共振) : 新出現(xiàn)的或無法解釋的左室和/或右室結(jié)構(gòu)和功能異常;
( 4) 心臟磁共振 T2 加權(quán)像 ( T2weighted image，T2WI) 示心肌水腫和 ( 或) 心肌延遲強化掃描呈強化信號。同時均應(yīng)排除: 冠心病( 冠脈狹窄≥50% ) ; 或既往心血管病或心臟外疾病能解釋的癥狀 ( 先天性心臟病、瓣膜病、心衰、甲亢等) 。本病確診有待于心內(nèi)膜活檢［1－2］。
本例患者以呼吸道癥狀入院，精神萎靡，呼吸困難，面色蒼白，血壓下降 ( 多巴胺持續(xù)維持) ，發(fā)病早期即出現(xiàn)急性心功能不全，心源性休克，12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ( 圖 1) 出現(xiàn)竇性心動過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，完全性右束支阻滯，異常 Q 波，ST 段抬高，肌鈣蛋白 I ( TNI) 升高，上述表現(xiàn)高度懷疑暴發(fā)性心肌炎，早期按暴發(fā)性心肌炎治療有效，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，患者床旁心臟彩超提示左心室室壁運動減弱，出現(xiàn)心尖部血栓，抗栓治療后很快消失，整個治療過程證實本例符合暴發(fā)性心肌炎診斷。暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅速、預(yù)后兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診。結(jié)合本例，當臨床上出現(xiàn)嚴重的血流動力學(xué)障礙和以心外癥狀［3－4］為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者應(yīng)高度懷疑暴發(fā)性心肌炎，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救，對患者預(yù)后有重要意義。
2. 2 暴發(fā)性心肌炎心電圖特點
本例中患者發(fā)病時心電圖 ( 圖 1) 示竇性心動過速，一度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯，左前分支阻滯，異常 Q 波，心肌損傷 ( 酷似急性心肌梗死樣心電圖改變) ，考慮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌均受炎癥累及，入院第 2 天 ( 圖 2) 示竇性心律略減慢; PＲ 間期、QＲS 時間恢復(fù)，示房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支阻滯、左前分支阻滯恢復(fù)，示炎癥累及的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)恢復(fù)，第 6 天 ( 圖 3) 異常 Q 波消失，ST 段回等電位線，酷似急性心肌梗死樣心電圖改變恢復(fù)。示急性心肌炎引起的上述心電圖改變隨心肌炎控制是可逆的。證實心電圖不僅有助心肌炎的早期診斷，同時有助治療效果的分析。提醒臨床醫(yī)師應(yīng)加強對急性心肌炎的心電圖認識。
本例心電圖改變結(jié)合文獻［5－8］暴發(fā)性心肌炎可能出現(xiàn)的心電圖表現(xiàn)有: ( 1) 累及心肌: ①ST－T改變 ( ST 段抬高或非 ST 段抬高，T 波倒置) ; ②快速心律失常 早搏 ( 聯(lián)律，多源或 ＲonT 室早) ，心動 過 速 ( 室 速、室 上 速) ，房 顫 或 室 顫; C、QＲS 改變: ( 異常 Q 波，低電壓，室內(nèi)傳導(dǎo)延遲－寬 QＲS 波群) ; ( 2) 累及傳導(dǎo)系統(tǒng): ①房室結(jié) ( 一度到三度房室傳導(dǎo)阻滯) ; ②束支 ( 左、右束支阻滯) ; ③竇房結(jié) ( 竇性停搏，心臟停搏)
2. 3 心肌炎與急性心肌梗死鑒別要點
心肌炎可引起酷似急性心肌梗死樣心電圖改變和肌鈣蛋白升高，需與急性心肌梗死鑒別。掌握二者臨床、心電圖、心肌壞死標志物改變的各自特點有助二者鑒別。
( 1) 臨床表現(xiàn): 急性心肌梗死多見于中老年人，多合并高血壓、糖尿病等危險因素，多有心絞痛病史。心肌炎多見于年輕人，常無冠心病易患因素，近期有感冒史，出現(xiàn)與體溫增高程度不相稱的明顯竇性心動過速;
( 2) 心電圖改變: 急性心肌梗死心電圖符合心肌梗死后的心電圖演變規(guī)律，出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血呈區(qū)域性分布。心肌炎心電圖呈一過性改變，出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)廣泛與冠脈供血無對應(yīng)關(guān)系;
( 3) 心肌壞死標記物: 急性心肌梗死酶峰變化符合心肌梗死演變規(guī)律，持續(xù)時間 2～ 3 w。心肌炎酶峰變化不符合心肌梗死演變規(guī)律，可很快恢復(fù)正?；虺掷m(xù)時間很長 ( 因無冠狀動脈病變阻塞，壞死心肌細胞釋放的心肌酶更易進入血液，導(dǎo)致心肌酶譜升高更為明顯) 。
本例臨床為年輕女患，入院前有上呼吸道感病史，體溫升高，伴有竇性心動過速表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)有 ST 段抬高，異常 Q 波，酷似急性心肌梗死，經(jīng)治療后很快恢復(fù)，無定位及動態(tài)演變過程。心肌酶學(xué)入院后經(jīng)治療很快回落并接近正常范圍，沒有心肌梗死的酶峰演變規(guī)律，上述表現(xiàn)均有助與急性心肌梗死鑒別。
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