可做斜切口或橫切口。頸總動脈分為頸內(nèi)動脈和頸外動脈的分叉部通常位于下頜角下2～3cm處，但有解剖學(xué)差異，可在頸動脈造影片上查看，作為切口時的參考。
斜切口或“S”形切口顯露好，但愈合后瘢痕較大。以下頜角平面為中點，在其后2cm處沿胸鎖乳突肌前緣切開皮膚，避免傷及面神經(jīng)下頜支。但其切口上端可能切斷耳大神經(jīng)，遺留耳部麻木區(qū)（圖4.4.8.1-4）。
橫切口愈合后瘢痕與皮紋一致，較為美觀，但顯露不及斜切口好。切口應(yīng)在下頜角下兩橫指處，避免傷及面神經(jīng)的下頜支。
切開皮膚后，沿胸鎖乳突肌前緣分開頸闊肌，頸前皮神經(jīng)多需切斷。將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，面總靜脈從頸內(nèi)靜脈分出，予以結(jié)扎切斷。在面總靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處有一組淋巴結(jié)，如妨礙操作，可切除之，下面即為頸動脈。
在尋找頸動脈時，常用手指觸摸動脈的搏動作為引導(dǎo)。但在頸動脈內(nèi)膜切除的病人，這種動作要極為輕巧，否則可造成管腔內(nèi)斑塊或栓子脫落發(fā)生腦栓塞。在頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)即為頸動脈。先分離頸總動脈的近側(cè)段，切開動脈鞘，將動脈從周圍組織分離出來，用一細(xì)條帶繞過動脈，套入一段橡皮管，以便在切除內(nèi)膜時拉緊條帶控制血流，此時注意勿傷及相鄰的迷走神經(jīng)。向遠(yuǎn)側(cè)分離直至顯露出頸總動脈的分叉部。在此處，頸外動脈居于內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈居于外側(cè)。先分離頸外動脈至少2cm，其內(nèi)側(cè)有甲狀腺上動脈分出。在頸外動脈上也繞過細(xì)帶，甲狀腺上動脈很細(xì)，只需一個暫時性動脈夾即可控制。
分離頸內(nèi)動脈時應(yīng)從遠(yuǎn)向近側(cè)分離。將舌下神經(jīng)牽向內(nèi)上方。在舌下神經(jīng)及其降袢的外側(cè)和頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)分離頸內(nèi)動脈。頸內(nèi)動脈的遠(yuǎn)側(cè)段應(yīng)分離到動脈硬化斑塊遠(yuǎn)端以上至少1cm處。正常動脈色澤發(fā)藍(lán)、管壁柔軟；斑塊處色蠟黃且堅硬。分離病變處務(wù)必十分輕柔。在頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段正常部分繞過細(xì)條帶，以便控制血流（圖4.4.8.1-5）。
測定阻斷血流時腦供血是否充分，以決定是否應(yīng)安置分流管，以防止發(fā)生腦缺血，方法有多種：①阻斷頸總動脈和頸外動脈血流，測量頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)側(cè)的殘余血壓，如平均動脈壓低于50～60mmHg，即應(yīng)安放分流管。②局部腦血流量測定（rCBF）。阻斷血流后測量局部腦血流量，正常rCBF為50±10ml/（100g·min），如阻斷血流后降至20ml/（100·min）以下，則應(yīng)安置分流管，這種方法繁瑣而設(shè)備昂貴，且不能連續(xù)測定，故不常用。③腦電圖連續(xù)描記，rCBF降至20ml/（100g·min）以下，腦電圖即顯著異常。這種方法較簡便且無侵襲性，可連續(xù)描記，但不能量化，受很多因素如麻醉、PaCO2水平等影響，故不很可靠。④體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP），可反映腦血流灌注水平，缺血時中央傳導(dǎo)時間（central conducting time,CCT）延長。上述方法應(yīng)綜合分析，即便在可耐受范圍之內(nèi)，仍有極少數(shù)病人發(fā)生腦缺血。一般需要置分流管者約占9%。
安置前先靜脈注入肝素5000U，收緊頸總動脈、頸外動脈和頸內(nèi)動脈上的細(xì)條帶，切開頸總及頸內(nèi)動脈壁，切口必須超過斑塊的兩端。將分流管（長9cm，內(nèi)徑＞3mm的硅膠管）的遠(yuǎn)端先插入頸內(nèi)動脈，松開一下控制帶，待分流管迅速插入血管腔，再收緊細(xì)帶，將分流管扎在動脈管腔內(nèi)，此時血液從分流管反流出來，沖出其中可能存在的碎塊并充滿管腔。近側(cè)端用同樣方法插入頸總動脈，血流即經(jīng)分流管從頸總動脈注入頸內(nèi)動脈（圖4.4.8.1-6）。
如不需安放分流管即可切開動脈壁，切口長度要超過斑塊的近、遠(yuǎn)端（圖4.4.8.1-7）。切開動脈壁后即見黃色斑塊，與動脈壁肌層之間有一分界面，用小剝離器將其分開（圖4.4.8.1-8）。先從頸總動脈開始，向頸內(nèi)動脈分離，切斷近側(cè)段斑塊（圖4.4.8.1-9）逐步向遠(yuǎn)側(cè)分離，將頸外動脈開口處的斑塊一并切除，直至斑塊的最遠(yuǎn)端（圖4.4.8.1-10）。分離到正常內(nèi)膜處常與肌層粘著很緊，將其切斷。內(nèi)膜切除完畢后，用肝素鹽水沖洗管腔，準(zhǔn)備縫合。
用6-0縫線縫合動脈壁切口，從遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)連續(xù)縫合（圖4.4.8.1-11）?？p到最后兩針時暫不縫合，先放開頸內(nèi)動脈上的控制帶，使反流的血將空氣和可能存在的血塊和碎片沖出，收緊控制帶，再放開頸總動脈上的控制帶，沖出空氣和血塊，然后收緊，迅速縫完最后兩針。
如已安放分流管，則分別從切口兩端縫合。至最后3～4針時，先抽出頸內(nèi)動脈內(nèi)的分流管遠(yuǎn)端立即收緊控制帶，再抽出頸總動脈內(nèi)的近端，立即收緊控制帶，然后迅速縫合，縫到最后一針時按上述方法排出空氣和碎塊。
動脈壁縫合完畢后，先松開頸外動脈的控制帶，再松開頸總動脈上的控制帶，使血流將可能存在的空氣和碎片沖到頸外動脈中去，最后放開頸內(nèi)動脈上的控制帶，恢復(fù)腦內(nèi)的供血。
手術(shù)完畢后一般不需用魚精蛋白中和肝素，因為手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)很易形成血栓；但如止血困難，則需用魚精蛋白中和肝素。
動脈內(nèi)膜切除術(shù)后縫合動脈壁有可能造成動脈狹窄，可用一片自身的大隱靜脈剖開的補片補在切口中以擴(kuò)大管腔。補片剪成梭形，中間最寬處約6～8mm，用6-0尼龍線連續(xù)縫合于動脈壁切口中（圖4.4.8.1-12）。
由于使用了肝素，縫合前要妥善止血，并放置引流。
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