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蔡某某，女，20歲 ，在校學(xué)生。因「發(fā)熱、呼吸困難、咯血8天」入院。在外院予「拜復(fù)樂+泰能」抗感染5天，仍發(fā)熱、咯血，且氣促加重。胸部CT由雙肺散在滲出，很快進(jìn)展為實(shí)變，并出現(xiàn)多發(fā)壞死空洞。

既往體檢，入院體溫39.1℃；脈搏132次/分；呼吸46次/分；血壓110/61mmHg；吸空氣SpO2 98%。

支氣管鏡留取深部痰培養(yǎng)：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 1×10^3

定義：CA-MRSA肺炎又稱為社區(qū)獲得性MRSA肺炎（Community-acquired MRSA Pneumonia），是指肺炎患者在門診或入院48 h內(nèi)分離出MRSA菌株；在1年內(nèi)無住院或與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸史；無MRSA感染或定植史；無留置導(dǎo)管和其他經(jīng)皮醫(yī)用裝置使用史。

> ① 身體密切接觸體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如橄欖球）的運(yùn)動(dòng)員 ② 注射毒品者 ③ 男性同性戀者 ④ 服兵役者 ⑤ 居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群 ⑥ 家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農(nóng)戶。

> 已知有CA-MRSA定植史，或與CA-MRSA感染或定植者有接觸史；

> 感染流感后；

> 以前有反復(fù)發(fā)生的癤或皮膚膿腫病史或家族史（在過去6個(gè)月內(nèi)發(fā)生≥2次）

與HA-MRSA相比，CA-MRSA通常攜帶殺白細(xì)胞毒素（PVL）基因。PVL是一種殺白細(xì)胞的外毒素，可破壞人體白細(xì)胞，使人體遭受嚴(yán)重組織破壞，在兒童或成年患者產(chǎn)生壞死性皮膚損害和壞死性肺炎。

好發(fā)于健康年輕人；多有流感樣前驅(qū)癥狀；很快出現(xiàn)呼吸急促（＞40次/min）、咯血、高熱（體溫＞39℃），通常無低氧血癥；突出特點(diǎn)是外周血白細(xì)胞正?；蚪档停慌cHA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部病灶進(jìn)展迅速，影像上可出現(xiàn)實(shí)變、空洞、胸腔積液、氣囊腫和氣胸等，甚至表現(xiàn)為ARDS的改變；痰液或炎癥組織中中性粒細(xì)胞少。

重癥CAP住院或有感染CA-MRSA危險(xiǎn)因素的患者；呼吸急促，嚴(yán)重咯血，但無低氧血癥；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高或低下；痰涂片中性粒細(xì)胞少；胸部CT提示病灶進(jìn)展快，由實(shí)變?cè)畎l(fā)展為壞死空洞灶涵蓋苛養(yǎng)菌、非典型致病原，特別是也包括腸桿菌科細(xì)菌的治療無效時(shí)……具有以上因素需高度懷疑PVL陽性CA-MRSA肺炎。

確診金葡菌肺炎需要有病原學(xué)依據(jù)。氣管分泌物的培養(yǎng)結(jié)果對(duì)診斷的參考價(jià)值不如支氣管肺泡灌洗液。

明確CA-MRSA后，進(jìn)一步行PVL基因檢測。

CA-MRSA與HA-MRSA鑒別方面，大家應(yīng)該都比較了解：

疑似CA-MRSA肺炎，患者應(yīng)盡快入住ICU治療；無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸支持治療非常重要；抗感染方案上，主張聯(lián)合治療，如：利奈唑胺 0.6 ivdrip q12h + 大劑量克林霉素1.2～1.8g ivdrip q6h ± 利福平0.6 ivdrip bid。

黃某某，男，65歲 ，發(fā)熱10天，氣促1年。Tmax39.2℃，無基礎(chǔ)病，養(yǎng)花?？赛S膿痰，伴寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛，反應(yīng)遲鈍，I型呼吸衰竭。WBC14.52*10^9/L，BUN:9.22mmol/L，Na:123mmol/L，PCT:5.63ng/ml，CRP：9.65mg/dl。

進(jìn)行尿軍團(tuán)菌抗原為陽性

軍團(tuán)菌感染后并不一定出現(xiàn)軍團(tuán)菌肺炎，輕癥時(shí)稱為龐蒂亞克熱，主要癥狀是發(fā)熱，沒有任何呼吸道表現(xiàn)；如果出現(xiàn)了肺部病變才叫軍團(tuán)菌肺炎。

軍團(tuán)菌有很多種屬（56種，包括嗜肺軍團(tuán)菌、米克戴德軍團(tuán)菌、博茨曼軍團(tuán)菌等）、70余血清型。嗜肺軍團(tuán)菌（LP）是引起軍團(tuán)菌肺炎的最主要類型（90%），其血清型目前發(fā)現(xiàn)有16種。

流行病學(xué)史：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔，被污染的飲用水，溫泉洗浴，園藝工作，管道修理，軍團(tuán)菌病源地旅游史等。

有基礎(chǔ)病的老年人、應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑等人群可能首當(dāng)其沖：

如前文所述，早期癥狀往往不典型，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌痛、腹瀉、干咳……

癥狀加重后，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、ARDS；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、嗜睡、軍團(tuán)菌腦病）；相對(duì)緩脈；外周血白細(xì)胞輕度升高；肝腎功能損害，轉(zhuǎn)氨酶、肌酐上升；尿中可見蛋白、可有鏡下血尿；低鈉血癥；CRP、ESR升高較明顯、PCT也可能升高。

需要強(qiáng)調(diào)的是，除了咳嗽咳痰之外，軍團(tuán)菌肺炎患者的「肺外癥狀」會(huì)更加突出。

可表現(xiàn)為實(shí)變或?qū)嵶兒湍ゲＡв盎祀s

· 磨玻璃影中混雜著邊界相對(duì)清晰的實(shí)變影是軍團(tuán)菌肺炎相對(duì)特征（與細(xì)菌性肺炎相比較）的影像學(xué)表現(xiàn)

· 雖然臨床癥狀改善，影像學(xué)短時(shí)間內(nèi)仍有進(jìn)展（1周內(nèi)），或肺部浸潤影幾周甚至幾個(gè)月后才完全吸收也是軍團(tuán)菌肺炎影像學(xué)特點(diǎn)

1、可作為病原學(xué)確定診斷依據(jù)的檢測結(jié)果

1）分離培養(yǎng)陽性（合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本）；

2）LP-1型尿抗原檢測（ICT法）陽性；

3）雙份血清LP-1特異性抗體滴度呈4倍或4倍以上變化。

2、對(duì)病原學(xué)診斷具有重要參考意義的檢測結(jié)果

1）單份血清LP-1型特異性抗體滴度達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)；

2）其他嗜肺軍團(tuán)菌血清型或其他軍固菌屬雙份血清特異性抗體滴度4倍或4倍以上增高

3）合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本嗜肺軍團(tuán)菌抗原檢測陽性（DFA法）

4）合格下呼吸道標(biāo)本、胸腔積液、支氣管粘膜活檢標(biāo)本或肺活檢標(biāo)本軍團(tuán)菌屬核酸檢測陽性

輕、中度患者：大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮、四環(huán)素單用（利福平單用易導(dǎo)致耐藥）

重度、單藥無效、免疫缺陷：喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯或利福平

平時(shí)不主張喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯治療，一旦患者發(fā)展為重度軍團(tuán)菌肺炎不得不考慮時(shí)，也要注意毒副反應(yīng)，如喹諾酮+大環(huán)內(nèi)酯是需注意心律失常、聯(lián)用利福平注意肝功能等。

陳某某，男，45歲，司機(jī)，清遠(yuǎn)人，因「咳嗽、咯痰半年，發(fā)熱、氣促1月」入院 。既往有COPD和陳舊結(jié)核病史。

支氣管鏡檢查：左舌葉囊腔內(nèi)見大量壞死組織，膿苔覆蓋

病理：化膿樣肉芽腫改變

具體是什么病原菌感染？支氣管鏡深部痰及組織培養(yǎng)：

馬爾尼菲青霉菌：1*10^6

1、馬爾尼菲青霉病是由馬爾尼菲青霉（PM）感染人體引起皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟（主要累及單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）的一種少見的深部真菌病。多見于免疫缺陷或免疫功能抑制者（我們?cè)\治過的患者有一半左右會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，于是反復(fù)探尋患者是否有基礎(chǔ)病，得知這部分患者是有免疫缺陷的）。

2、以東南亞多發(fā)，尤其以泰國（北部）發(fā)病率最高，其次為中國（廣西），被認(rèn)為是地區(qū)流行病。竹鼠是馬爾尼菲青霉的自然攜帶動(dòng)物。

3、臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、器官膿腫、皮膚多發(fā)性膿腫和出血壞死性丘疹，可起關(guān)節(jié)炎及溶骨性破壞。

播散型馬爾尼菲青霉病引起的皮疹，為壞死性丘疹，丘疹中央壞死結(jié)痂，形成具有特征性中心部凹陷形同「小火山」或「臍窩狀」軟疣狀的小結(jié)。主要分布于面部。

肺部影像有四種特征，最常見的是肺氣囊型（先形成結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壞死后形成肺氣囊，相互融合，最終形成巨大的肺氣囊腫改變）和腫塊型（類似大葉性肺炎改變）。

圖：（左上）肺氣囊型、（右上）粟粒型、（左下）彌漫磨玻璃型、（右下）腫塊型

PM是青霉屬中唯一雙相性真菌——取材：膿液、組織、骨髓等；結(jié)果：25℃呈青霉相，產(chǎn)生可溶性紅色色素，滲入基質(zhì)中。37℃呈酵母相，無色素產(chǎn)生。

如果臨床上有所懷疑，就要建議檢驗(yàn)科進(jìn)行雙相培養(yǎng)。

輕癥者予伊曲康唑口服200mg，2次/日，8周。

重癥者首選兩性霉素B，從5mg開始，每日遞增5mg,直至0.5～1mg/kg/d，維持2周后改口服伊曲康唑400mg/日，持續(xù)8周。

郭某某，男，58歲，因「咳嗽、咯血1月」入院 。外院診斷為肺癌合并感染，予頭孢曲松、美羅培南和萬古霉素抗感染效果差。起病前有醉酒后誤吸病史。

左上葉、左下葉胸膜下實(shí)變?cè)?，部分液化壞死空洞形成，胸壁和肋骨受累?/p>

化膿灶內(nèi)找到「硫磺顆?！辜案锾m陽性的纖細(xì)分枝菌絲。

1、放線菌病特點(diǎn)：散發(fā)、內(nèi)源性疾病、無明顯傳染性;

2、易感因素：如口腔衛(wèi)生差、外科手術(shù)置入物，口腔腫瘤或感染、頭頸部惡性腫瘤的放療，及其他慢性基礎(chǔ)病，如糖尿病、免疫抑制、營養(yǎng)不良等

3、主要侵犯口腔和面頸部（55%），腹部（20%），肺部（15%）。肺放線菌病發(fā)病率低。

1、病灶大多位于肺外周帶胸膜下病變可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊影、大片實(shí)變影，其中有不規(guī)則液化壞死、空洞。

2、可累及鄰近胸膜、胸壁，形成胸膜增厚、胸腔積液、胸壁膿腫

3、可有肋骨或脊椎破壞

4、可有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大

幾乎半數(shù)肺放線菌病患者胸部X線檢查可見2個(gè)或2個(gè)以上的肺空洞，當(dāng)病變累及肺部及相鄰胸膜引起胸腔積液、膿胸、胸膜肥厚及相鄰肋骨損害時(shí)，應(yīng)高度警惕肺放線菌感染！

采用藥物，手術(shù)及支持療法等綜合治療措施

藥物治療：青霉素首選，用量及療程依病情而定。療程少于3個(gè)月容易復(fù)發(fā)和導(dǎo)致局部并發(fā)癥。推薦劑量靜脈18～24萬單位/日，2～6周，改口服阿莫西林6～12M。

患者李xx，男，57歲，中藥材販賣商，因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、血痰2月入院，既往有糖尿病病史10年。

臨床診斷右上肺空洞，進(jìn)行病理活檢組織診斷：

毛霉菌為條件致病菌，正常情況下，存在于人的鼻咽部，肺毛霉菌病好發(fā)于血液腫瘤、糖尿病（血清游離鐵增高）、使用免疫抑制患者、COPD和尿毒癥的患者；肺毛霉菌病好發(fā)于男性，具有季節(jié)性8～9月，臨床咯血較常見。

1、肺葉或肺段實(shí)變，中央液化壞死

2、多發(fā)（超過10個(gè)）肺結(jié)節(jié)，（結(jié)節(jié)內(nèi)血管凝固性壞死）可形成暈輪征。

3、胸腔積液少見

患者李xx，男，29歲，淋巴瘤化療后1月。因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性氣促2周入院。體查：呼吸32次/分，SpO2 89%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）

痰CMV-DNA定量 1*10^4

免疫正?；颊叱Ｒ姷牟《靖腥荆毫鞲胁《尽h坦病毒、EB病毒、腺病毒；免疫缺陷患者常見的病毒感染：單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、麻疹病毒、腺病毒。

CMV infection（感染）不等于 CMV disease（疾病），大多數(shù)的CMV感染為無癥狀性（隱性）。

CMV疾?。篊MV感染伴有癥狀、體征和相應(yīng)的疾病，如CMV肺炎。

CMV-DNA/RNA血癥≠CMV病毒血癥。

外周血白細(xì)胞pp65抗原：根據(jù)患者的免疫狀態(tài)，診斷應(yīng)個(gè)體化。

下圖表為正常人血清CMV抗體陽性率：

巨細(xì)胞病毒的藏身之處——骨髓來源造血細(xì)胞、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞祖細(xì)胞、外周血單核細(xì)胞；肺泡巨噬細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞：

器官移植患者：

血清CMV抗體：供者陽性／受者陰性（D+／R一) 極高風(fēng)險(xiǎn)人群。D一／R一，發(fā)生率最低。

移植器官的種類相關(guān)：肺、小腸、胰腺移植受者比腎、肝移植受者危險(xiǎn)性更高。

其他危險(xiǎn)因素：受者的免疫力低下(免疫抑制劑維持治療和抗淋巴細(xì)胞抗體的應(yīng)用)、合并其他病毒感染、急性排斥反應(yīng)、高齡和器官移植物功能不全等，供者在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）監(jiān)護(hù)治療時(shí)間較長。

非器官移植者：

間質(zhì)性肺疾病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者。

CMV再活化的危險(xiǎn)因素：年齡、潑尼松劑量：＞50mg、甲潑尼龍沖擊治療、靜脈環(huán)磷酰胺。

CMV感染預(yù)后差：在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制聯(lián)合使用中更常見；嚴(yán)重低氧血癥、低氧合指數(shù)更常見；CMV拷貝數(shù)高的患者，死亡率越高……

免疫正常：隱性感染多、無特異癥狀、巨細(xì)胞病毒疾病少見、重癥感染少、關(guān)注度少；免疫抑制：既往已感染、病毒活化、巨細(xì)胞病毒疾病多見、典型病例多。

最常見的癥狀：咳嗽、呼吸費(fèi)力、發(fā)熱、體重減輕；體格檢查：呼吸音異常、干啰音、濕啰音。

CMV肺炎與其他病毒性肺炎的鑒別：隱匿起病、免疫抑制基礎(chǔ)。

CMV抗原：

pp65抗原：檢測血白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞）中pp65抗原陽性的細(xì)胞數(shù)。

缺點(diǎn)：操作步驟繁瑣、對(duì)技術(shù)人員要求高、實(shí)驗(yàn)室之間未能標(biāo)化統(tǒng)一、診斷臨界值不定、根據(jù)患者的免疫狀態(tài)，診斷應(yīng)個(gè)體化、中性粒細(xì)胞數(shù)量要求至少2*10^9/L、標(biāo)本在6h內(nèi)處理。

CMV抗體：

人群的隱性感染率高，血清IgG抗體陽性率達(dá)40～100%。IgM：近期感染的標(biāo)志，維持3～4周時(shí)間；IgG：感染的標(biāo)志，但不能區(qū)分既往感染與近期感染。近期活動(dòng)性感染：① 雙份血清IgG滴度≥4倍升高，② IgM陽性。

核酸檢測：

下呼吸道標(biāo)本：肺活檢標(biāo)本或BALF中CMV-DNA、mRNA；定量PCR：活動(dòng)性感染時(shí)DNA大量復(fù)制，對(duì)其定量分析可診斷，并可作為復(fù)發(fā)預(yù)測；mRNA檢測：mRNA在活動(dòng)性感染前2～3周即呈陽性，有利于早期預(yù)測及防治。

CMV培養(yǎng)+CMV病理：

病毒分離是HCMV感染實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CMV病理：巨大細(xì)胞；核內(nèi)包涵體（早期）-貓頭鷹眼；密集的顆粒狀胞漿包涵體（晚期）。

臨床實(shí)驗(yàn)診斷方法選用的基本原則——各種方法結(jié)果是相互補(bǔ)充，而不是相互排斥的：

更昔洛韋、纈更昔洛韋、巨細(xì)胞病毒超免疫球蛋白都可以選用；不推薦阿昔洛韋。

CMV的預(yù)防和治療藥物：

其他治療藥物：膦甲酸鈉、西多福韋、巨細(xì)胞病毒超免疫球蛋白。

耐更昔洛韋的巨細(xì)胞病毒的治療：更昔洛韋增加劑量，7.5～10 mg/kg iv bid；膦甲酸鈉單用；膦甲酸鈉聯(lián)合更昔洛韋更優(yōu)；聯(lián)合使用巨細(xì)胞病毒超免疫球蛋白。

本文轉(zhuǎn)載自公眾號(hào)“呼吸界”