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乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，在2014年，英國女性中新發(fā)和死亡的乳腺癌患者分別為55000和11000例，而早期乳腺癌的傳統治療方式包括手術、放療和全身化療。新輔助化療作為乳腺癌的一種新的治療方式開始于20世紀末，其主要目的是縮小腫瘤的體積。它主要有以下4方面優(yōu)勢：首先，它可以使不可切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐黄浯?，增加保乳的機會；對于局部晚期并發(fā)高遠處轉移風險的患者，術前全身治療被期望可以改善患者的生存時間；新輔助化療可以觀察到腫瘤的縮小和成像變化，并且能夠對臨床療效進行快速評價。此外，新輔助化療還有助于檢測新藥在體內的有效率，而這些藥物有可能被用作輔助治療。

最新一項多中心調查研究顯示，約有7-27%新發(fā)乳腺癌患者會接受新輔助化療，按照全世界范圍每年新發(fā)乳腺癌170萬例計算，接受新輔助化療的乳腺癌患者會有12-46萬。盡管數據支持新輔助化療可以使患者獲得快速緩解，然而新輔助化療后的保乳手術會導致更高的局部復發(fā)率，即使在早期應用全身治療的情況下，新輔助化療也并未給患者帶來更多的生存獲益。盡管原發(fā)腫瘤反應是評價某種特殊治療方式對預后影響的重要指標，而在評價新型化療方案時，它卻很難真實反映患者的總體生存獲益情況。因此，新輔助化療對新化療方案檢測的幫助也非常有限。對于40-80％的患者而言，新輔助化療延長了腫瘤在乳房的停留時間，也會使手術更難，因為化療后腫瘤不易觸及，腋窩淋巴結也相對不明顯。本文將從以下五點對新輔助化療進行詳細闡述。

當乳腺癌患者表現為腫塊較大、技術上很難切除時，新輔助化療可以縮小腫塊的體積，使得手術成為可能。然而，這些患者中許多都伴有遠處轉移，對于該類患者，手術的目的僅僅是控制癥狀，因為它能加重患者的無遠處轉移生存時間，這是新輔助化療的一個罕見指證。

對比新輔助化療和輔助化療療效的臨床試驗發(fā)現，二者對于患者生存獲益情況的改善并無明顯差異。在接受新輔助化療后，僅有16.6%的乳腺癌患者可以最終從乳房切除術轉變?yōu)楸Ｈ槭中g，但是這些患者的局部復發(fā)率明顯更高，而這一結果在一項納入超過4500例乳腺癌患者的meta分析中也得到證實。另外，即使是在高強度化療 (紫杉醇和蒽環(huán)類藥物) 的情況下，保乳率也僅僅提高了29%。

新輔助化療使得體內評估患者的臨床療效成為可能，而這主要是依賴于一項假設，即原發(fā)腫瘤的特征和生物學行為可以提示轉移發(fā)生的可能，新輔助化療的療效可以預測術后輔助化療的療效。而最近的臨床試驗結果對這一假設提出了挑戰(zhàn)。

首先，病理完全緩解是指無肉眼可見的殘余腫瘤細胞，而傳統的病理學很難做到檢測所有可視細胞。隨機試驗數據顯示，即使有明顯的病理完全緩解，原始瘤床未完全切除也會導致局部復發(fā)率增高。其次，盡管在某些研究中，病理完全緩解可以作為評價患者預后的一個指標，而它作為評價不同治療方案乳腺癌預后的指標還有待商榷。比如，Cortazar等人發(fā)現，病理完全緩解發(fā)生率的升高并未改善患者的總生存時間。

此外，如果原發(fā)腫瘤與轉移生物學行為相似的話，在新輔助化療過程療效評價為病理完全緩解的患者在術后輔助階段也應該會有類似的臨床療效。如果是這樣的話，這些患者的預后應該更好，因為在術后輔助化療階段他們的腫瘤負荷更小。目前，新靶向藥物的臨床實驗越來越多地在新輔助治療中開展，如果它們不能達到改善患者病理完全緩解的目的，他們很有可能就會被棄用。這種做法是不對的，因為這些藥物可能僅在術后輔助治療階段給患者帶來生存獲益，這時候的腫瘤負荷相對較小。例如，在新輔助治療階段，相比于雌激素受體陰性的患者，trastuzumab對受體陽性患者獲益程度更小，然而在輔助治療階段，trastuzumab對受體陰性和陽性患者的獲益情況并無明顯差別。如果輔助治療的研究結果并未在第一時間公布，很有可能會把受體陽性的患者剔除掉，使得他們不能從trastuzumab輔助治療獲益。

最后，目前對病理完全緩解的解釋可能存在缺陷，明顯的是，新輔助化療后的組織病理學評估往往與患者臨床預后和生物學行為相關程度小。隨著影像學和病理技術的提高，有助于識別隱匿的腫瘤細胞，進而對病理完全緩解進行重新定義。

即使是在最好新輔助化療藥物治療的情況下，病理完全緩解率僅為39%，部分緩解和疾病穩(wěn)定的可達48%，12%患者對治療并無反應。根據RECIST標準，疾病穩(wěn)定允許患者腫瘤最大徑增幅小于20%，而在最佳治療的情況下，仍有60%患者將會攜帶高度惡性化療耐藥細胞而繼續(xù)存活。即使是最終產生病理完全緩解的患者，較大的瘤體也會在完全緩解之前繼續(xù)在體內存留數月，這也可能會導致額外的手術延遲。

新輔助化療后，軟組織和彌漫的殘余腫瘤之間缺乏清晰的邊界，這會降低局部手術切除的精確度，這也可能是局部復發(fā)率增高的原因之一。另外一方面，如果患者首先接受手術治療的話，多數情況下，腫瘤可以立馬被切除，由于醫(yī)生可以觸及瘤體邊緣，也使得手術變得相對簡單。