Dr Cari Kitahara，PhD, MHS，美國(guó)國(guó)家癌癥機(jī)構(gòu)腫瘤流行病學(xué)和基因?qū)W部，流行病學(xué)家，是該研究的主要研究者。

甲狀腺癌的發(fā)生率平均年增加為3.6%，乳頭狀甲狀腺癌（Papillary Thyroid Cancer ，以下簡(jiǎn)稱PTC）的發(fā)生率每年增加約4.4%。死亡率每年約增加1.1%，進(jìn)展期PTC死亡率每年約增加2.9%，可能是由于自1981年以來(lái)的3.5%，進(jìn)展期PTC發(fā)生率在逐年增加。過(guò)度診斷可能是原因之一，但其真實(shí)的發(fā)生率也在上升。

為探究原因，研究者根據(jù)甲狀腺癌發(fā)生率和死亡率進(jìn)行了邊對(duì)邊分析 ，并結(jié)合了人口因素和其他特征，包括組織學(xué)類型，診斷時(shí)分期，腫瘤大小等因素。如果過(guò)度診斷是造成甲狀腺癌發(fā)生率增加的唯一原因的話，那么甲狀腺癌的死亡率應(yīng)該保持不變。

數(shù)據(jù)提取

該研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于流行病學(xué)監(jiān)測(cè)及預(yù)后（Surveillance, Epidemiology, and End Results，SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)，采用了九個(gè)高質(zhì)量的以人群為基礎(chǔ)的登記數(shù)據(jù)。每個(gè)患者的人口學(xué)和診斷信息都可以獲取。以發(fā)生率為基礎(chǔ)的死亡率的計(jì)算，是根據(jù)記錄發(fā)生率的文件而來(lái)，這些文件中包含了和死亡信息相關(guān)的診斷時(shí)的腫瘤特征。

研究者根據(jù)分期診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了區(qū)別分析，結(jié)果都顯示進(jìn)展期PTC的發(fā)生率和死亡率在增加。從1974 年到2013年對(duì)SEER中的組織學(xué)分期為A的患者，其他分期根據(jù)2004年到2013年的AJCC/TNM分期。結(jié)合人口因素，病人特征，組織學(xué)類型，診斷時(shí)分期和腫瘤大小對(duì)1974年到2013年的年百分比變化(Annual Percentage Changes, 以下簡(jiǎn)稱APC)進(jìn)行了深入分析。

上升趨勢(shì)僅限于某些類型的甲狀腺癌

77276例患者中PTC（84%）和濾泡型甲狀腺癌（11%）是最常見(jiàn)的類型。甲狀腺癌的發(fā)生率從1974-1977年的4.56%增長(zhǎng)到2010-2013年的14.42%，平均年增長(zhǎng)率為3.6%，這些增長(zhǎng)和性別，種族，診斷時(shí)的年齡無(wú)關(guān)。這種增長(zhǎng)在PTC（4.4%），濾泡性甲狀腺癌（0.6%）和髓樣甲狀腺癌（0.7%）都是有意義的。從1994到2013年，甲狀腺癌的死亡率每年增加約1%。增加趨勢(shì)并不見(jiàn)于所有甲狀腺癌類型，但PTC無(wú)論分期和腫瘤大小類別，都在增加。就死亡率而言，APC陽(yáng)性僅見(jiàn)于4期PTC患者，以及腫瘤大小在4cm及以下的患者。

雖然甲狀腺癌只占所有死亡原因中的一小部分，但甲狀腺癌死亡率的上升趨勢(shì)在美國(guó)位第二，僅次于肝癌。

雖然過(guò)度診斷可以解釋較小及局限型甲狀腺癌的增加，但進(jìn)展期PTC死亡率的升高，雖然僅以每年1%的速度增長(zhǎng)，以及甲狀腺癌在死亡原因中的上升卻不能僅由過(guò)度診斷來(lái)解釋。環(huán)境危險(xiǎn)因素，生活方式等因素都可能在其中起到了一定的作用。

深入研究的方向

Dr.Kitahara認(rèn)為目前已知某些環(huán)境因素和甲狀腺癌有關(guān)，例如肥胖（風(fēng)險(xiǎn)增加），和吸煙（風(fēng)險(xiǎn)降低）。還有一些研究顯示，肥胖還和某些侵襲性更強(qiáng)的甲狀腺癌類型相關(guān)，過(guò)去30年內(nèi)肥胖發(fā)生率的增加也可能是PTC增加的一個(gè)原因。

美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（ United States Preventive Service Task Force）關(guān)于甲狀腺癌的篩查指南（草稿[2]，2017年5月正式發(fā)表），不推薦對(duì)無(wú)癥狀甲狀腺癌的篩查，這種過(guò)度篩查帶來(lái)的對(duì)惰性癌癥的過(guò)度診斷和過(guò)度治療對(duì)病人而言是一種傷害。

專家點(diǎn)評(píng)

關(guān)于樣本量

“這項(xiàng)研究非常了不起，對(duì)于初診伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者也有益處。但該研究樣本量小，而且對(duì)結(jié)果的解釋也沒(méi)有考慮到其他原因。除了過(guò)度診斷以外，很可能有其他原因解釋甲狀腺發(fā)生率的增加，但甲狀腺癌死亡率是否真的增加還需要進(jìn)一步確認(rèn)。由于樣本量比較小，因此這項(xiàng)研究還不足以改變我們對(duì)甲狀腺癌的普遍認(rèn)知。關(guān)于甲狀腺癌的公共衛(wèi)生決策問(wèn)題主要還是過(guò)度診斷。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的進(jìn)展期甲狀腺癌患者及其家庭而言，我們更應(yīng)該關(guān)注對(duì)這部分患者的病因和治療手段的探索。” 

 ---- Louise Davies, MD,助理教授，外科／耳鼻喉科，Geise醫(yī)學(xué)院，Dartmouth學(xué)院，新罕布什爾州

關(guān)于對(duì)趨勢(shì)的解釋

“該研究每年僅有56例死亡病例，同時(shí)還包括了初診晚期的患者，研究者用3年的平均0.6/100，000人的死亡率的增長(zhǎng)速度來(lái)解釋20年的跨度，初診進(jìn)展期PTC患者每年的死亡率確實(shí)在增加，但這些患者占所有研究病例小于5%，早期甲狀腺癌患者的死亡率并沒(méi)有顯著變化。” 

---- Louise Davies, MD,助理教授，外科／耳鼻喉科，Geise醫(yī)學(xué)院，Dartmouth學(xué)院，新罕布什爾州

Dr.Kitahara 回應(yīng)：早期甲狀腺癌死亡率也有上升的趨勢(shì)，但由于死亡病例少，還沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

“關(guān)于甲狀腺癌發(fā)生率的增加和環(huán)境因素之間的關(guān)系還沒(méi)有得到足夠的重視，特定的環(huán)境因素可能是導(dǎo)致甲狀腺癌發(fā)生率增加的一個(gè)原因。 我們應(yīng)該避免過(guò)度診斷和過(guò)度治療。關(guān)于早期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化好的甲狀腺癌，我們從指南中得到的最重要的信息應(yīng)該是，減少侵襲性的穿刺，更少的手術(shù)，采用活性更低的放射性碘。進(jìn)展期甲狀腺癌的增加并不是醫(yī)生的治療不夠積極，而是可選的手段很有限，Levatinib 和 Sorafenib是僅有的兩種被批準(zhǔn)用于治療難治性進(jìn)展期分化型甲狀腺癌的藥物。對(duì)治療藥物的探索和關(guān)于某些小分子治療藥物的研究很有必要。如果能夠識(shí)別甲狀腺癌的某些高危因素，可以在預(yù)防階段就采取措施。”

---Julie A. Sosa, MD,  該研究的共同研究者，腫瘤外科醫(yī)生，外科學(xué)教授，內(nèi)分泌外科主任，Duke大學(xué)，北卡羅來(lái)納州

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