近些年來，越來越多的人在推崇循證醫(yī)學(xué)。這首先是一種思維習(xí)慣，其特征是以證據(jù)為基礎(chǔ)去規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，目的是使醫(yī)療行為更加科學(xué)。這樣的做法初衷是值得肯定的，但操作中卻會淪為一個冠冕堂皇的幌子或者口號?？谔柮總€醫(yī)生都會喊，但要真正把科學(xué)的精神用于臨床實踐中就不是那么容易了。這種不易與兩方面的因素有關(guān)：其一是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣的影響；其二是循證醫(yī)學(xué)自身的缺陷。這些因素的存在，使得臨床醫(yī)學(xué)的科學(xué)性備受爭議，以至于很多時候并不能徹底被人信服。
傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)是一種典型的經(jīng)驗科學(xué)，這樣的學(xué)問雖被冠以科學(xué)之名，實際上卻包含了很多不科學(xué)的成份。在科學(xué)的理念注入臨床實踐之前，醫(yī)生治病主要靠經(jīng)驗而不是靠證據(jù)。這等于將醫(yī)學(xué)當(dāng)成了一門手藝。手藝的東西更多時候?qū)儆诩夹g(shù)的范疇，雖然科學(xué)與技術(shù)總是相提并論，卻是截然不同的東西。經(jīng)驗是人的主觀感受，不管是醫(yī)生自己的感受還是他人的感受都少不了主觀的成份，這使得經(jīng)驗往往與科學(xué)格格不入，那么建立在經(jīng)驗基礎(chǔ)之上的傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)也就不太具有科學(xué)性了。
由經(jīng)驗科學(xué)過度到用證據(jù)說話的循證醫(yī)學(xué)，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中的一次飛躍，很多醫(yī)生借此便以為臨床醫(yī)學(xué)從此真的科學(xué)起來了。這其實是一種狹隘的認(rèn)識，具有很強(qiáng)的局限性。人們篤信的循證醫(yī)學(xué)貌似建立在證據(jù)確鑿的基石之上，這些基石自身卻并不可靠，那么由此去規(guī)范指導(dǎo)的當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)也就需要質(zhì)疑了。
臨床醫(yī)學(xué)研究是一個非常復(fù)雜的社會活動，涉及到很多影響因素，要想在眾多雜亂無章的因素中理出讓人信服的頭緒，是一件極具挑戰(zhàn)性的工作。既往人們做過很多的嘗試，盡管使用的方法均被認(rèn)為是相當(dāng)“科學(xué)的”，而事實證明這些方法本質(zhì)上并不一定科學(xué)。這大概就是此后循證醫(yī)學(xué)被大力提倡的根本原因。
循證醫(yī)學(xué)有三大基石：大樣本前瞻性臨床試驗、Meta-分析以及循證指南。循證指南是基于大樣本隨機(jī)對照試驗（RCT）和Meta-分析得出的“最高級別”的臨床證據(jù)，被認(rèn)為是指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行診療決策的最權(quán)威科學(xué)依據(jù)。既然循證指南有如此的權(quán)威，無疑就成了臨床醫(yī)學(xué)實踐中的尚方寶劍，任何醫(yī)生似乎只能老老實實依照指南指導(dǎo)自己的醫(yī)療行為，否則就成了實際意義上的“違法行為”，將受到相應(yīng)的懲罰。
循證指南是循證醫(yī)學(xué)研究的重要成果，也是循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)者們“執(zhí)法”的工具。但正如胡同里執(zhí)法的大媽或者街道上執(zhí)法的城管遇到的情形一樣，被執(zhí)法者往往會本能地對很多細(xì)節(jié)表示質(zhì)疑。醫(yī)生做為循證指南的具體受約束對象，其質(zhì)疑會表現(xiàn)在自如下諸方面：
首先，研究過程中樣本的質(zhì)量問題。樣本做為研究的對象，首先要具有良好的代表性，即具有揭示事物整體面目的能力或者內(nèi)涵，這才是合格的樣本。在目前的循證醫(yī)學(xué)研究中，人們普遍采用RCT進(jìn)行工作，這被認(rèn)為是最可能獲得代表性樣本的渠道。而由于臨床研究的特殊性也就是異質(zhì)性（Heterogeneity）的存在，使得樣本的代表性很容易受到影響。為了消除這樣的影響，研究人員總是片面地以為，只要樣本數(shù)量足夠大其代表性就會理想。這實際上只是一廂情愿的設(shè)想罷了。要知道，樣本越大，各種干擾因素就越多，其中任何一種意想不到的因素都可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差。這反而增加了大樣本的不確定性，結(jié)果使樣本根本無法反映研究對象的本來面目。
樣本的異質(zhì)性因為研究方法的缺陷而無法從根本上消除，那么何來的可以信服的研究呢？俗話說，巧婦難為無米之炊。沒有好的樣本，是不可能有好數(shù)據(jù)的。所以樣本代表性的問題，本身就是一個無法繞開的悖論。這很類似著名的測不準(zhǔn)原理，“你越是想碰到她的身體，卻陰差陽錯地離她的影子越近”。這是一種令人不知所措的境況。研究者越是想得到自己心儀的樣本，這樣的樣本就越可能只活在研究者的夢里。這種事實使得人們只可以減小誤差，而絕對沒有辦法把誤差消除。
其次，Meta-分析可靠性的問題。Meta-分析的實質(zhì)是將一大批相關(guān)的數(shù)據(jù)經(jīng)過規(guī)范化之后合并在一起，然后經(jīng)過符合邏輯的、公正的、合理的推演，最終得出讓人信服的結(jié)論。這種分析方法在很長時間內(nèi)都被認(rèn)為是科學(xué)的，其結(jié)論也被當(dāng)成是毋庸置疑的“真理”。但越來越多的證據(jù)表明，這個循證醫(yī)學(xué)最重要的基石本身存在著嚴(yán)重的缺陷。也就是說，在得出結(jié)論之前，整體的推演過程并不科學(xué)。這是循證醫(yī)學(xué)最致命的硬傷。那么由此建立起來的龐大理論體系還可以讓人信服嗎？這會使整個循證醫(yī)學(xué)的理論構(gòu)架轟然倒塌。
其三，循證指南的權(quán)威性問題。循證醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者們往往非常熱衷于制訂標(biāo)準(zhǔn)。這種熱情的背后如果沒有任何功利性的目的，那么其與科學(xué)之間的距離便可能會大大縮短。但非常不幸的是，標(biāo)準(zhǔn)的制定者們是人，是人就可能存在人所特有的功利性。這種功利性是無法通過更科學(xué)的方法規(guī)避的，于是其客觀性和科學(xué)性就會大打折扣。
臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，人們在狂熱地信奉循證醫(yī)學(xué)多年之后，如上的質(zhì)疑會挫傷人們追求科學(xué)的熱情，但現(xiàn)實就是如此，沒有人能改變。大家天天在看病，而且是依照循證醫(yī)學(xué)制訂好了的所謂規(guī)范和規(guī)則進(jìn)行看病，大家以為自己是一個捫心無愧的好大夫，而殘酷的事實去告訴人們，大家不過是極個別權(quán)威的幫兇罷了。
循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)后，很多人和機(jī)構(gòu)始終在不遺余力地灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念和方法，而這樣的東西在醫(yī)生群體中卻并不是特別受歡迎。其結(jié)果使得醫(yī)生被分成了兩個大群體：其一是毫無循證醫(yī)學(xué)理念的人，其二是徹底癡迷于循證醫(yī)學(xué)的人。第一類醫(yī)生看病更多的是靠經(jīng)驗，他們根本不懂所謂的循證醫(yī)學(xué)，他們會把經(jīng)驗視為科學(xué)。這類醫(yī)生是目前醫(yī)生的大多數(shù)，不但供職于基層醫(yī)院，更存在于很多大醫(yī)院。他們被認(rèn)為是一群腳踏實地的人，看病靠實力而不是靠吹，他們是徹底的實用主義者，是一群需要第二類醫(yī)生鄙視、管理、批評、教導(dǎo)、幫扶甚至可憐的“沒有文化”的可憐人。
第二類醫(yī)生則多走向另外一個極端。他們多有碩士或者博士頭銜，做過或者接觸過設(shè)計嚴(yán)密的臨床試驗，他們懂得循證醫(yī)學(xué)的基本原理，這使得他們有了一種與生俱來的學(xué)術(shù)層次上的優(yōu)越感。他們會自覺或不自覺地將自己當(dāng)成科學(xué)的化身。他們張口閉口都是數(shù)據(jù)，他們閉口張口全是理論。他們忙著制訂規(guī)范、制訂標(biāo)準(zhǔn)、制訂游戲規(guī)則，使自己成為某個領(lǐng)域不容置疑的絕對權(quán)威。
著名的《羅伯特議事規(guī)則》中曾有這樣一個觀念，即任何人都不能質(zhì)疑動議倡導(dǎo)者的動機(jī)。做為規(guī)則的制訂者，做為科學(xué)的化身，人們本來是不能對這些人士的動機(jī)進(jìn)行質(zhì)疑的。但當(dāng)科學(xué)的研究與具體的物質(zhì)利益緊密聯(lián)系在一起的時候，對其動機(jī)的質(zhì)疑就無法回避了?，F(xiàn)實中最常見的景象是，一些人總會懷著不可告人的目的瘋狂地制訂著形形色色的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而獲得各種各樣的利益?，F(xiàn)實的景象早已不是所謂的科學(xué)實踐活動，倒更像是一個實實在在的名利場。各路豪杰貪婪地瓜分著利益，卻還要打著科學(xué)的旗號，這行為到底是科學(xué)還是偽科學(xué)呢？
由此會讓人想到宗教。宗教的領(lǐng)袖們總會以真理的名義制訂出嚴(yán)格的教規(guī)，進(jìn)而讓自己的信眾去膜拜。臨床醫(yī)學(xué)的權(quán)威們的做法與宗教領(lǐng)袖的做法如出一轍。他們會打著循證醫(yī)學(xué)的旗號進(jìn)而把自己的研究徹底科學(xué)化并最終神話，以達(dá)到讓臨床醫(yī)生信服的目的。這種行為本身就不科學(xué)，更談不上基本的職業(yè)道德，所以是一種令人唾棄的行為。
今天的微信上有這樣一條消息，《啟示與創(chuàng)新：ASCO2015,中國僅一項研究入選口頭報告》，說的是第51屆美國臨床腫瘤學(xué)會年會的事。消息中提到：“美國芝加哥時間5月30日15時，本屆大會上唯一一個來自中國的口頭報告發(fā)布，講者為XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院的XXX教授。關(guān)于晚期直腸癌化療的FIWARC研究顯示，與術(shù)前5-FU聯(lián)合化療相比，mFOLFOX6聯(lián)合放療患者PCR更高，單一mFOLFOX6新輔助化療患者也可大道相似緩解率且毒性和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。這樣大型隨機(jī)對照臨床研究，由XX大學(xué)附屬XX醫(yī)院的XXX教授等牽頭，全國15家醫(yī)院參與。研究證實了mFOLFOX6聯(lián)合放療對晚期直腸癌的療效和安全性。這是完全有中國學(xué)者針對我國直腸癌患者特征自行設(shè)計、完成的大型多中心隨機(jī)對照III期臨床研究，相信其結(jié)果也將改變我國直腸癌治療的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>
此消息出現(xiàn)在廣東地區(qū)一個高級別的外科醫(yī)生微信群里，群里有幾十位頂級的外科醫(yī)生，而此消息發(fā)出后的整整一個個上午，群里都沒有任何人發(fā)表評論。這說明怎樣的道理呢？大家被XXX教授的成果震驚得目瞪口呆說不出話來了呢，還是將其當(dāng)作笑話一樣一笑而過了呢？我看后者也許是唯一的理由。在15家醫(yī)院采用同樣的實驗設(shè)計完成一項大型隨機(jī)對照臨床研究，這基本上滿足了循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，由此企圖“改變我國直腸癌治療的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)”也符合研究者骨子里的初衷。但是，比照上述對循證醫(yī)學(xué)的種種質(zhì)疑，此研究的各項細(xì)節(jié)真的經(jīng)得起推敲嗎？
而最可怕的現(xiàn)實是，一些所謂的學(xué)者明知道很多人會對其結(jié)果進(jìn)行質(zhì)疑，他們卻依然冒天下之大不韙，拿著所謂的成果去招搖撞騙。這不完全是《皇帝的新衣》中皇帝和騙子們共同的弄法嗎？
臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，很多疾病得到了治療，無數(shù)患者擺脫了病痛的困擾。這說明臨床醫(yī)學(xué)有其科學(xué)的一面。但不能忽視的事實是，經(jīng)驗的東西不能代表科學(xué)，這是醫(yī)生們應(yīng)該明白的事實，否則西醫(yī)大夫們就沒有理由天天指責(zé)看蛋疼的老中醫(yī)不科學(xué)了。當(dāng)醫(yī)生們紛紛以循證醫(yī)學(xué)的理念和方法去撰寫論文、申領(lǐng)基金、申請獎項的時候，其行為是一定要受科學(xué)研究的基本規(guī)則約束的。而既然循證醫(yī)學(xué)本身并不能昭示其科學(xué)性，何以見得臨床醫(yī)學(xué)就必須是真正的科學(xué)呢？
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