沈琳認為，實施MDT單純依靠行政命令干預(yù)是運行不起來的。全世界的MDT都是靠興趣小組推動，而且各個學科還要有多個醫(yī)生感興趣。很多醫(yī)院之所以覺得難于開展MDT就是因為參與人數(shù)太少，開展不起來。
腫瘤是一種復(fù)雜疾病，往往需要采用多種治療手段，而每種治療手段的優(yōu)劣勢及其對病人身體的影響，只有該學科醫(yī)生清楚。腫瘤治療的多學科協(xié)作在業(yè)內(nèi)形成廣泛共識。
北京大學腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)著名的大型三甲腫瘤?？漆t(yī)院，也是國內(nèi)最早實施腫瘤多學科診療的醫(yī)院之一。近日，中國健康界就如何實施腫瘤多學科診療等話題采訪了北京大學腫瘤醫(yī)院副院長、消化系統(tǒng)腫瘤多學科治療（MDT）協(xié)作組帶頭人沈琳。該院的消化系統(tǒng)腫瘤MDT在全國影響巨大。
建標準操作流程
據(jù)沈琳介紹，協(xié)作組討論的病例一般都是較復(fù)雜，用單一治療手段無法解決的病例。
協(xié)作組對MDT討論的病例設(shè)定了集中上報制度，由專人負責。由相關(guān)的負責人與各科室聯(lián)系，看哪些病例需要提交討論。討論的病例有統(tǒng)一的匯報格式，并有明確要求，比如病人的原始資料必須齊全等。
為形成專業(yè)特色，參與MDT討論的醫(yī)生基本都是高級職稱。討論過程中有專人記錄，最終的討論結(jié)果包含一些原則性的指導(dǎo)意見，很少涉及具體的細節(jié)。
沈琳舉例，討論會確定采用何種治療方法，假如是手術(shù)治療，會進一步確定是姑息性手術(shù)治療還是根治性手術(shù)治療，何時做，由誰做等等。若采用放療，就會確定是做定位放療或其他放療，需注意哪些事項。
協(xié)作組確定的討論方案一式兩份，醫(yī)院和患者各一份。方案確定好后，相關(guān)人員會告知病人該找哪位醫(yī)生就診，從而落實MDT的方案。
沈琳補充道，倘若病人想找其他醫(yī)生看的話，也是允許的，但會遵循既定方案，這點醫(yī)生會向病人交待清楚。針對MDT實施問題，他們建立了一套標準操作規(guī)程（SOP）。
需要大量人力物力支持
對于MDT，不同醫(yī)院可能有不同的做法。在沈琳看來，多個學科的醫(yī)生對MDT感興趣，能談得來，有平等話語權(quán)，以及醫(yī)院的鼓勵對于MDT的實施至關(guān)重要。
正因為大家對MDT感興趣，北京大學腫瘤醫(yī)院的MDT才發(fā)展到了今天的規(guī)模。“從小部分開始，慢慢吸引。”沈琳說。如今，北京大學腫瘤醫(yī)院的MDT討論有時有十多個學科的醫(yī)生參與，制定的方案執(zhí)行率接近80%，未執(zhí)行方案是因為患者來自外地等原因。
沈琳認為，實施MDT單純依靠行政命令干預(yù)是運行不起來的。“全世界的MDT都是靠興趣小組推動，而且各個學科還要有多個醫(yī)生感興趣。很多醫(yī)院之所以覺得難于開展MDT就是因為參與人數(shù)太少，開展不起來。除了共同對MDT感興趣外，大家還要能談得來，否則三兩句話吵起來，這就沒意思了！”
討論中能否擁有平等的話語權(quán)，也是關(guān)系MDT能否開展的重要因素。沈琳認為，在MDT討論中，不應(yīng)該存在誰主導(dǎo)的問題。“誰有充分的理由說服大家，就應(yīng)以他的意見為主，而不能因為院長參加，就改變這一規(guī)則。盡管，這很難！”
這正是許多醫(yī)院覺得MDT難于開展的另一個原因。“如果有一個人特別強，很多事他說了算，其他人就沒有積極性，也就無法建立起大家共同討論的平臺。”沈琳說。
開展MDT，需要醫(yī)生有大公無私、一切為病人著想的精神。醫(yī)院對MDT團隊工作上的鼓勵和肯定很重要。沈琳說：“它有助于營造一種氛圍和風氣，而這種氛圍和風氣對MDT的開展很重要。倘若醫(yī)院不支持，僅憑自發(fā)組建的興趣小組，MDT也無法長久運行下去。”
北京大學腫瘤醫(yī)院院長季加孚是胃腸腫瘤外科醫(yī)生，也是MDT的組織者和發(fā)起人之一，他對MDT特別支持，有時間都會參與。北京大學腫瘤醫(yī)院前任院長對MDT也非常支持，盡管他是流行病學專家。
談及多年來帶領(lǐng)MDT團隊和參與MDT的感觸，沈琳有頗多感慨：“開展MDT需要大量的人力、物力支持。人力方面，需要有人愿意抽出時間為大家服務(wù)，而平時大家工作又很忙。”對此，他們的做法是：一、采用輪值的辦法，每個學科為大家服務(wù)一段時間；二、讓組織者做一些服務(wù)性工作。而在物力方面，開展MDT也需要有場地、投影儀等。
“對病人隨訪，以了解病人是否遵循了后續(xù)的診療方案，這也是挺困難的。”沈琳說。
在保證MDT日常運行外，人才培養(yǎng)則關(guān)系到MDT的長遠發(fā)展。沈琳認為，實施MDT需要構(gòu)建人才梯隊，包括年輕醫(yī)生團隊、老專家團隊，以便保證團隊中大家的話語權(quán)平等。
除了這些困難外，有醫(yī)生反映，在實施MDT的過程中，還可能存在科室各自為大、缺乏合作的問題。這與傳統(tǒng)上的分科制度，科室和醫(yī)生收入與就診病人量掛勾等密切相關(guān)。
不過，在沈琳看來，其實質(zhì)就是利益問題。她認為，醫(yī)院必須在整體治療水平較高，病人資源豐富，生存和運行不存在任何問題，開展MDT只為提高醫(yī)院診療水平和病人治療效果的情況下，才能避免這些問題。
“倘若醫(yī)院科室互相搶病人，互相推諉，科室間不可能合作。”她也表示，在就診病人不多，但整體合作氛圍非常好的情況下，醫(yī)院也是可以開展的，國外有些醫(yī)院就是這種情況。
沈琳總結(jié)道，很多因素都與MDT的開展相關(guān)。“大家的意愿，醫(yī)院的治療水平，病人的需求、醫(yī)院的支持、長期的延續(xù)性、整個團隊的組織、服務(wù)能否延續(xù)下去，都是決定MDT開展的因素，有一個做不好就會影響MDT開展。”
呼吁建立合理收費體系
除了醫(yī)院、醫(yī)生層面外，政策上的支持對于MDT的開展也極為重要。據(jù)沈琳介紹，原衛(wèi)生部（現(xiàn)與國家計劃生育委員會合并為“國家衛(wèi)生和計劃生育委員會”）已意識到醫(yī)院開展MDT的重要性，在醫(yī)院重點學科評比條列里專門制定了針對MDT的條列。
沈琳同時表示，要使MDT能在我國良性運行下去，國家必須建立相應(yīng)的合理收費體系。
目前，醫(yī)院的經(jīng)濟指標和醫(yī)生收入均強調(diào)診療病人量，缺乏對治療結(jié)果的客觀評估，這并不利于MDT的推廣。
而當前，參與MDT的醫(yī)生收入與其在MDT中的付出和診療結(jié)果并不匹配。據(jù)沈琳透露，他們醫(yī)院經(jīng)MDT診療的病人收費與特需門診一樣，為300元/例，平均一個醫(yī)生收費10多元。但MDT診療病人所花的人力、物力比單科診療要多得多。另一方面，MDT治療結(jié)果也與單科治療存在很大差異，有時甚至是生死之別。
沈琳表示，醫(yī)生的付出得不到客觀的評價，就會出現(xiàn)醫(yī)生參與MDT只為提高自身診療水平的問題。
“開展MDT需花費大量的人力和物力。這些人力、物力如何計算，其診療結(jié)果如何評判。這需要建立科學的管理體系。”沈琳說。
沈琳認為，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)若能為MDT提供良好的支持、鼓勵平臺，在運行方面給予支持，會更有利于MDT的開展。這是關(guān)系到領(lǐng)導(dǎo)的管理認識。
醫(yī)院長久獲益
其實，開展MDT不僅使患者獲益，也使醫(yī)生和醫(yī)院獲益。
對于醫(yī)生而言，MDT既是交流的平臺，也是總結(jié)經(jīng)驗和教訓的平臺。醫(yī)生從中可以收獲交叉學科的知識，包括最新的治療理念、治療方法和最新進展。“這對于醫(yī)生綜合評估病人、確定好的治療方案特別有益。”沈琳說，在MDT平臺上，通過對以往病例的分析，大家還能從中發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)經(jīng)驗。
從醫(yī)院看，實施MDT也是長久獲益的。一方面，開展MDT使病人獲得最佳治療，可吸引更多病人；另一方面，開展MDT會帶動整個團隊、各個學科的提高，從而帶動醫(yī)院整體醫(yī)療水平、教學水平甚至科研水平的提高，這將為醫(yī)院后續(xù)發(fā)展提供后勁。
沈琳表示，近幾年，北京大學腫瘤醫(yī)院無論是病人數(shù)量、還是整體的臨床、教學和科研水平都在提升。其中，MDT的作用功不可沒。“雖然進行MDT討論的病例在北京大學腫瘤醫(yī)院診治病人中所占的比例很小，但這種引導(dǎo)作用對于醫(yī)院而言非常重要。”
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北京大學腫瘤醫(yī)院MDT介紹
大約在2004~2005年，我國部分醫(yī)院開始了對腫瘤MDT的探索。不過，當時國內(nèi)開展的MDT并未真正成形。國外也是剛剛開始開展MDT。
北京大學腫瘤醫(yī)院是國內(nèi)最早對腫瘤實施MDT的醫(yī)院之一。該院自2005年陸續(xù)創(chuàng)建了多個學科的MDT團隊，包括肺癌的多學科協(xié)作組，消化道兩個亞科的MDT。當時為了開展MDT，該院還特地派出三位來自不同學科的專家組成團隊去美國MD安德森腫瘤中心學習。
后來由于診療需求的增加，2009年北京大學腫瘤醫(yī)院將消化道兩亞科的MDT合并成了消化系統(tǒng)腫瘤MDT，2011年，北京大學腫瘤醫(yī)院又成立了疼痛與癥狀控制多學科協(xié)作組，2014年成立神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多學科協(xié)作組。據(jù)北京大學腫瘤醫(yī)院資料，截至目前，該協(xié)作組已為近3000例患者提供多學科規(guī)范化診療。其中，實施MDT的內(nèi)容包括：病例討論，會診，學術(shù)交流等。
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