二、個(gè)性化動(dòng)脈壓目標(biāo)65試驗(yàn)和SEPSIPAM試驗(yàn)的結(jié)果表明，65 mmHg的MAP適用于大多數(shù)患者。以更高的血壓值作為目標(biāo)，可能會(huì)增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而，器官灌注壓存在患者間差異。慢性高血壓病史本身并不意味著需要更高的MAP目標(biāo)值。在SEPSIPAM試驗(yàn)中，有高血壓病史的患者在高目標(biāo)值組的嚴(yán)重急性腎損傷（AKI）發(fā)生率較低，而在65試驗(yàn)中有高血壓病史的患者在較低血壓組的90天死亡率較低（平均MAP 65 mmHg，校正優(yōu)勢(shì)比，0.67；95% CI，0.49–0.85）。對(duì)于心臟手術(shù)后分布性休克的患者，使用去甲腎上腺素將MAP從60 mmHg增加到75 mmHg可改善腎血流和腎小球?yàn)V過率，而進(jìn)一步增加MAP，取得的反應(yīng)是不同的。這些數(shù)據(jù)表明，在無低血容量的情況下，對(duì)持續(xù)懷疑低灌注（例如進(jìn)行性AKI、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長、精神狀態(tài)改變）的患者進(jìn)行“更高M(jìn)AP的試驗(yàn)”是合理的。器官灌注評(píng)估很困難，通常依賴于功能性指標(biāo)（例如腎小球?yàn)V過率、尿量）。床邊超聲可以幫助評(píng)估優(yōu)化灌注壓。已知的血管疾病史（如頸動(dòng)脈狹窄）需要進(jìn)行這些檢查，特別是有癥狀的患者。建議定期（例如每4-6小時(shí)）評(píng)估這些目標(biāo)值，以避免不必要地暴露于更高劑量的血管升壓藥。三、血管升壓藥物減輕體液正平衡血管升壓藥物通過增加全身血管阻力來提高血壓。它們對(duì)靜脈系統(tǒng)的血管收縮作用也有助于增加靜脈回流（通過增加“stressed volume”提高全身靜脈壓），提高心輸出量。因此，使用血管升壓藥物相當(dāng)于恢復(fù)了內(nèi)源性液體，類似于推注了液體。此外，去甲腎上腺素可以降低炎癥誘導(dǎo)的毛細(xì)血管通透性。使用血管升壓藥物可以減輕液體正平衡（圖1）。雖然可以通過大量補(bǔ)液排除血容量不足，但對(duì)于嚴(yán)重低血壓（例如MAP<50-55 mmHg）的患者，應(yīng)盡早開始使用血管升壓藥物（同時(shí)補(bǔ)液）。四、開始使用血管升壓藥物藥后重新評(píng)估液體狀態(tài)和心輸出量純血管升壓藥物（即血管加壓素，V1受體激動(dòng)劑）對(duì)心臟功能和心輸出量的影響長期以來一直是關(guān)注的問題。在Vasopressin and Septic Shock試驗(yàn)的亞組分析中，低劑量加壓素（即高達(dá)0.03單位/分鐘）和去甲腎上腺素的心指數(shù)沒有差異。劑量過大可引起過度血管收縮，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈、腸系膜和手指缺血。然而，高劑量的血管升壓藥物會(huì)降低心肌灌注或增加后負(fù)荷，而改變心輸出量。所以，對(duì)于使用血管升壓藥物的低血壓患者，建議重新評(píng)估心功能和心輸出量。（待續(xù)......） 文獻(xiàn)出處：Intensive Care Med. 2022 Jun;48(6):736-739. doi: 10.1007/s00134-022-06708-y. Epub 2022 May 3.Ten tips to optimize vasopressors use in the critically ill patient with hypotension
