.1保守治療
癥狀不明顯的結(jié)膜松弛癥不需治療。目前臨床對(duì)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)結(jié)膜松弛癥采用理療、熱敷，給予人工淚液或含有堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、重組人表皮生長(zhǎng)因子的滴眼液多可緩解。有癢感，松弛球結(jié)膜水腫、充血時(shí)，可適量使用含皮質(zhì)類固醇激素的抗生素滴眼液。胡德富等提出中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)膜松弛癥。采用內(nèi)服中藥活血化瘀，通經(jīng)散瘀、局部濕熱敷及按摩等
方法，起到改善局部血液循環(huán)，增加局部血供作用。根據(jù)患者癥狀采用以桃紅四物湯加減，桃仁破血解瘀，紅花活血通經(jīng)散瘀，生地調(diào)經(jīng)利尿，黃芪益氣，茯苓利水滲濕，全方具有益氣養(yǎng)陰，活血利水，化瘀行滯，尤適合高齡老人脈道瘀滯所致者；利用藥渣，局部熱敷，進(jìn)一步促進(jìn)局部血液循環(huán)；而后采用局部按摩，療效更為明顯。
.2手術(shù)治療
如果保守治療無(wú)效，或是Ⅲ～Ⅳ級(jí)結(jié)膜松弛嚴(yán)重的患者，則應(yīng)該考慮手術(shù)治療。目前有以下幾種手術(shù)方式：(1)結(jié)膜新月形切除術(shù)；(2)結(jié)膜縫線固定術(shù)；(3)結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)；(4)結(jié)膜梯形切除術(shù)；(5)眼輪匝肌移位縮短術(shù)；(6)雙極電凝治療術(shù)；(7)結(jié)膜切除羊膜移植術(shù)。這些手術(shù)
方法各有優(yōu)缺點(diǎn)及不同適應(yīng)證。
2.1結(jié)膜新月形切除術(shù)
根據(jù)結(jié)膜松弛的部位、范圍、程度及影響眼表淚液結(jié)構(gòu)功能的情況等因素全面分析，設(shè)計(jì)手術(shù)類型。用5g/L地卡因結(jié)膜表面麻醉后，根據(jù)手術(shù)設(shè)計(jì)，用顯微無(wú)齒鑷夾提松弛結(jié)膜估算切除范圍。在切除部位球結(jié)膜下注射少許20g/L利多卡因以助球結(jié)膜與筋膜分離，切除前緣距角膜緣約4mm，按角膜緣弧度以設(shè)計(jì)半月形圖形切除寬約3～6mm松弛結(jié)膜，100尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜。術(shù)后第1d術(shù)眼開(kāi)始使用含皮質(zhì)類固醇激素的抗生素眼液1wk,6～7d拆線。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)膜新月形切除術(shù)是國(guó)內(nèi)外治療結(jié)膜松弛癥采用較多的
方法之一，適用于輕、中度患者。此術(shù)式簡(jiǎn)單有效，易操作。術(shù)后淚河、BUT得到明顯改善，熒光素染色異常者減少，但角膜、結(jié)膜知覺(jué)敏感度較術(shù)前下降。遠(yuǎn)期療效觀察顯示，手術(shù)后6mo有效率為87.5％，術(shù)后2a結(jié)膜新月形切除術(shù)癥狀，淚河、BUT測(cè)定、眼表熒光素染色及氯霉素嘗味試驗(yàn)，以及結(jié)膜松弛情況改善的有效率最高[7]。缺點(diǎn)：（1）手術(shù)后結(jié)膜松弛癥仍有復(fù)發(fā)傾向；（2）球結(jié)膜切除量不易掌握，切除過(guò)少癥狀無(wú)改善，但過(guò)度切除結(jié)膜會(huì)造成下穹窿變淺，影響下穹窿部的運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者會(huì)引起角膜異常，如暴露性角膜炎等；（3）結(jié)膜切除需要在顯微鏡下手術(shù)，切口愈合有不確定因素存在，需避免結(jié)膜切口裂開(kāi)、愈合不良等。因此，術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確估算松弛結(jié)膜的大小，并充分考慮球結(jié)膜的薄厚程度及組織韌性。要避免切除過(guò)多球結(jié)膜以防結(jié)膜瘢痕形成、下穹隆縮窄及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥；同時(shí)避免損傷角膜緣組織，保護(hù)角膜緣干細(xì)胞。
2.2結(jié)膜縫線固定術(shù)
用5g/L地卡因結(jié)膜表面麻醉后，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，囑患者平視，將結(jié)膜松弛皺褶向下穹隆部復(fù)平，用顯微斜視鉤將下穹隆部結(jié)膜輕微推壓使結(jié)膜與眼球貼緊，用60可吸收縫線在角膜緣后7～8mm處內(nèi)中外各縫合1針，將結(jié)膜固定在淺層鞏膜壁上。優(yōu)點(diǎn)：本手術(shù)
方法適用于局限在地方部位的輕、中度的結(jié)膜松弛癥患者。通過(guò)縫線的刺激引起局部炎癥反應(yīng)，使松弛結(jié)膜拉緊并固定在鞏膜上，從而達(dá)到治療目的，手術(shù)后6mo其有效率為75.0％。該手術(shù)不切除結(jié)膜，較結(jié)膜切除和眼輪匝肌移位縮短術(shù)損傷小，手術(shù)簡(jiǎn)單、快捷，又能加深下穹隆部。缺點(diǎn)：(1)手術(shù)縫線需要穿過(guò)鞏膜，有一定的難度，有穿破眼球、損傷下直肌的危險(xiǎn)，縫合時(shí)進(jìn)針不要太深以避免眼球穿孔；(2)固定縫線的吸收過(guò)程長(zhǎng)，患者有刺激癥狀；(3)對(duì)重度結(jié)膜松弛癥治療效果欠佳；(4)長(zhǎng)期療效難以確定，有復(fù)發(fā)傾向。
2.3結(jié)膜切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)
用5g/L地卡因結(jié)膜表面麻醉后，用無(wú)齒鑷夾提松弛結(jié)膜估算切除范圍，在切除部位的結(jié)膜下注射20g/L利多卡因0.2mL，距角膜緣5～6mm的下方球結(jié)膜部位，按角膜緣弧度半月形切除約3～5mm×10～15mm松弛結(jié)膜，用80可吸收線間斷縫合3～4針，結(jié)膜切口兩端的2針縫線同時(shí)縫合固定于下方對(duì)應(yīng)的淺層鞏膜上，將線結(jié)轉(zhuǎn)埋于結(jié)膜下。2006年胡超雄等報(bào)道，采用結(jié)膜新月形切除聯(lián)合結(jié)膜鞏膜固定術(shù)的總有效率為91.48％，高于行結(jié)膜新月形切除術(shù)和結(jié)膜縫線固定術(shù)的87.5％和75.0％。將上述兩種手術(shù)
方法結(jié)合治療結(jié)膜松弛癥，可達(dá)到進(jìn)一步提高療效的目的。手術(shù)后1a隨訪35眼，固定的結(jié)膜無(wú)1例松離，且無(wú)復(fù)發(fā)，因聯(lián)合手術(shù)作結(jié)膜切除，局部炎癥反應(yīng)和瘢痕形成相對(duì)較重，粘連較牢固。該聯(lián)合手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，是治療結(jié)膜松弛癥效果良好的手術(shù)新
方法。
2.4結(jié)膜梯形切除術(shù)
結(jié)膜表面麻醉后，在下方角膜緣球結(jié)膜下注射20g/L利多卡因0.1～0.2mL，按壓助推球結(jié)膜與角膜緣、筋膜的分離。根據(jù)結(jié)膜松弛的部位，在下方角膜緣做60°球結(jié)膜環(huán)行切開(kāi)，在切口兩側(cè)做垂直于角膜緣的放射狀球結(jié)膜切口，將結(jié)膜瓣向角膜瞳孔緣方向牽拉。根據(jù)結(jié)膜松弛程度，拉平松弛結(jié)膜，梯形切除多余的球結(jié)膜(一般為3～6mm)?？p合結(jié)膜切口，術(shù)后可用含有bFGF的滴眼液和含糖皮質(zhì)激素的抗生素滴眼液。優(yōu)點(diǎn)：適用于局限在一個(gè)部位的輕、中度的結(jié)膜松弛癥患者。缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)若切除過(guò)多球結(jié)膜則易產(chǎn)生結(jié)膜瘢痕形成、下穹隆縮窄及眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。同時(shí)手術(shù)易損傷角膜緣組織，故對(duì)疑有角膜緣干細(xì)胞功能障礙的患者應(yīng)慎用此
方法。
.2.5眼輪匝肌移位縮短術(shù)
用5g/L地卡因結(jié)膜表面麻醉，下眼瞼用20g/L利多卡因局部麻醉后，置瞼板保護(hù)眼球，在下瞼緣睫毛下1.5mm處平行瞼緣切開(kāi)皮膚，依下眼瞼皮膚松弛程度切除多余皮膚，在瞼緣處地方開(kāi)始分離眼輪匝肌與瞼板之間的間隙，剪除靠近瞼緣處殘留的眼輪匝肌組織，繼續(xù)分離出寬5～7mm、長(zhǎng)10～15mm的眼輪匝肌，地方截除3～5mm眼輪匝肌，將眼輪匝肌輕度向下瞼板下緣移位，斷端對(duì)位褥式縫合縮短眼輪匝肌并固定一針于瞼板下緣及眶隔組織上避免肌肉上竄，但不影響肌肉活動(dòng)，縫合皮膚，檢查瞼緣輕度傾向外側(cè)，減少下瞼緣對(duì)結(jié)膜的推壓即可。手術(shù)后按常規(guī)換藥，7d后拆線。優(yōu)點(diǎn)：適用于主要由下瞼緣張力過(guò)高所引起的結(jié)膜松弛癥患者。缺點(diǎn)：有下瞼緣外翻等并發(fā)癥，瘢痕形成易影響外觀，因此選擇該手術(shù)方式應(yīng)慎重。
2.6雙極電凝治療術(shù)
用5g/L愛(ài)爾卡因滴眼3次，每次間隔3min進(jìn)行表面麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，囑患者平視，將松弛結(jié)膜皺褶向下穹隆部方向推下，使其松弛的結(jié)膜皺褶位置距角膜緣超過(guò)4mm。根據(jù)結(jié)膜松弛程度用顯微無(wú)齒鑷夾提松弛結(jié)膜估算電凝范圍，使其球結(jié)膜平整，作為電凝標(biāo)記處。用Storz公司生產(chǎn)的MillenniumTM眼科超聲乳化儀上的電凝器，最大能量設(shè)置(Max Coag)40％ ，電凝按角膜緣弧度在松弛結(jié)膜電凝標(biāo)記處電凝3～6點(diǎn)。每處電凝能量和時(shí)間均根據(jù)松弛結(jié)膜程度及筋膜厚度決定，一般電凝能量20％～40％，時(shí)間0.1～2s。電凝使松弛結(jié)膜和其結(jié)膜下的眼球筋膜及周圍球結(jié)膜明顯收縮，電凝處結(jié)膜組織凝固、蒼白缺血，借電凝產(chǎn)生的瘢痕收縮使原松弛結(jié)膜皺褶消失。電凝結(jié)束后用慶大霉素稀釋液沖洗結(jié)膜囊，涂抗生素眼膏包扎。治療后1d開(kāi)始用抗生素和/或上皮生長(zhǎng)因子滴眼液滴眼持續(xù)1wk。優(yōu)點(diǎn)：將松弛結(jié)膜皺褶推向下穹隆部，電凝使松弛結(jié)膜及其結(jié)膜下筋膜收縮。電凝治療后1wk內(nèi)所有病例眼部刺激癥狀較手術(shù)前癥狀加重，電凝處球結(jié)膜組織局限性壞死、蒼白水腫，局部隆起，周圍球結(jié)膜明顯充血。2wk后眼部刺激癥狀逐漸減輕。4wk后眼癥狀消失或改善者占69.44％。松弛的結(jié)膜完全消除或減少者占72.2％。淚河恢復(fù)正常者占66.66％；BUT≥10s者占61.11％。12wk后隨訪到12例有效率86.67％。通過(guò)雙極電凝對(duì)松弛結(jié)膜的損傷和刺激引起局部炎癥反應(yīng)，瘢痕化，使松弛結(jié)膜收縮，并與筋膜和淺層鞏膜粘連，拉緊下移松弛結(jié)膜于結(jié)膜穹隆部，解除松弛結(jié)膜堆積在下瞼緣上影響淚河和眼表，達(dá)到治療目的。與結(jié)膜松弛癥新月形切除術(shù)比較本
方法有損傷小、簡(jiǎn)單、快捷的優(yōu)點(diǎn),適用于輕、中度的結(jié)膜松弛癥患者。缺點(diǎn)：電凝刺激癥狀重，結(jié)膜修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)重度結(jié)膜松弛癥及由下瞼緣張力高引起的結(jié)膜松弛癥治療效果欠佳，不適宜下瞼緣張力過(guò)高型結(jié)膜松弛癥，且長(zhǎng)期療效需要進(jìn)一步觀察。
2.7結(jié)膜切除羊膜移植術(shù)
新月形切除松弛結(jié)膜后，剪取適當(dāng)大小的新鮮羊膜組織片，上皮面朝上覆蓋于創(chuàng)面，以100縫線將羊膜與結(jié)膜縫合固定。手術(shù)后3wk拆線。術(shù)后第1d術(shù)眼開(kāi)始用含有皮質(zhì)類固醇激素的抗生素眼液1～2wk。其治療基礎(chǔ)是基于結(jié)膜松弛癥炎癥反應(yīng)理論:以細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度降解為基礎(chǔ)，伴有淚液清除延遲。這反過(guò)來(lái)導(dǎo)致淚液中降解酶的堆積，這種慢性炎癥反應(yīng)最終導(dǎo)致結(jié)膜松弛或結(jié)膜松弛癥。羊膜的抗炎特性讓我們能直接針對(duì)結(jié)膜松弛癥的病因進(jìn)行干預(yù)。優(yōu)點(diǎn)：本手術(shù)
方法適用于結(jié)膜松弛較重，松弛結(jié)膜切除過(guò)多的患者，手術(shù)后6mo有效率為60.0％。缺點(diǎn)：該手術(shù)后患者結(jié)膜反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較其他手術(shù)長(zhǎng)。
2.8纖維蛋白膠在結(jié)膜松弛癥手術(shù)中的應(yīng)用
目前結(jié)膜松弛癥手術(shù)普遍是在術(shù)中切除結(jié)膜后采用縫線縫合。但這種縫線縫合的
方法可能會(huì)增加炎癥反應(yīng)、感染的風(fēng)險(xiǎn)并產(chǎn)生術(shù)后異物感等不適。加拿大Elliott Brodbaker等發(fā)現(xiàn)在結(jié)膜松弛癥的手術(shù)中使用纖維蛋白膠是封閉切口的好
方法。這種纖維蛋白膠（Tisseel Kit VH）含有ⅩⅢ因子、纖維蛋白原、凝血酶及氯化鈣等，這些物質(zhì)結(jié)合在一起能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白并交錯(cuò)結(jié)合成凝塊，凝集的過(guò)程只需要1～2min，因此在手術(shù)過(guò)程中必須迅速的將Tisseel涂在需要的部位。這種膠形成的平面平坦光滑，且利于上皮生長(zhǎng)。所以，纖維蛋白膠的使用對(duì)醫(yī)生及患者來(lái)說(shuō)都是有益的，它閉合傷口的效果與縫線縫合相同，但是能縮短手術(shù)時(shí)間，且降低炎癥反應(yīng)、感染風(fēng)險(xiǎn)及減輕術(shù)后的不適感。當(dāng)然，雖然纖維蛋白膠被證實(shí)是非常安全的，但是也不能排除一些副作用。例如，因其是一種血液制品，所以不能避免有血液傳播性疾病抗原的存在，目前能夠用PCR技術(shù)檢測(cè)到免疫缺陷病毒1，乙肝及丙肝的抗原，不過(guò)目前尚未出現(xiàn)因使用纖維蛋白膠而導(dǎo)致血液傳播性疾病感染的報(bào)道。此外，纖維蛋白膠中牛源性的成分可能會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，因此對(duì)牛產(chǎn)品過(guò)敏的患者則不能使用。近幾年，國(guó)外文獻(xiàn)中以在羊膜移植術(shù)治療結(jié)膜松弛癥中應(yīng)用纖維蛋白膠的報(bào)道最多，其手術(shù)步驟為：先以現(xiàn)配的1/1000腎上腺素滴眼止血，以20g/L利多卡因凝膠滴眼進(jìn)行麻醉。自角膜緣后1～2mm新月形切除松弛結(jié)膜，若存在瞼裂斑，則延長(zhǎng)切口一并切除，以70可吸收線于6∶00位角膜緣后2mm處做一牽引線，以牽拉眼球向上轉(zhuǎn)，修剪變薄的結(jié)膜。將冷藏保存的羊膜基質(zhì)面向下敷于鞏膜上。應(yīng)用纖維蛋白膠前，將其中一半羊膜反折到另一半羊膜上以暴露其基質(zhì)面，先在鞏膜表面涂上凝血酶溶液，而羊膜基質(zhì)面則涂上纖維蛋白原，接著將羊膜翻回覆蓋到鞏膜上，并以肌鉤將羊膜下的纖維蛋白膠涂布均勻。以同樣的步驟完成另一半羊膜，最后修剪多余的羊膜和纖維蛋白膠與結(jié)膜平齊。在這些報(bào)道中，用纖維蛋白膠代替縫線可以縮短手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后舒適感及方便護(hù)理，同時(shí)也可以避免縫線縫合相關(guān)的并發(fā)癥（這一優(yōu)點(diǎn)已體現(xiàn)在其他各種眼科手術(shù)中）。過(guò)去用縫線縫合的羊膜移植術(shù)治療結(jié)膜松弛癥，受體結(jié)膜局部炎癥、瘢痕形成及縫線誘導(dǎo)的肉芽腫發(fā)生率在47眼中分別為13%，11%和2%，而用纖維蛋白膠后，僅在近穹窿側(cè)的羊膜邊緣局部炎癥的有相同的發(fā)生率。
2.9上方結(jié)膜松弛癥的手術(shù)治療
雖然結(jié)膜松弛癥普遍多發(fā)于下瞼緣顳側(cè)結(jié)膜，但其仍可波及下瞼緣中部、鼻側(cè)乃至上方球結(jié)膜，引起類似上緣角膜結(jié)膜炎的情況。近期Yokoi等報(bào)道了結(jié)膜松弛癥及上緣角膜結(jié)膜炎的聯(lián)系，雖然這一聯(lián)系的病理學(xué)意義尚不清楚。上方結(jié)膜松弛癥術(shù)前有著類上緣角膜結(jié)膜炎的臨床特征，并且所有的患者術(shù)中都可觀察到分解的Tenon囊。結(jié)膜松弛癥可以由裂隙燈檢查中向上方球結(jié)膜推按上眼瞼觀察結(jié)膜皺褶的形成，以及在術(shù)中用鑷子形成“帳篷”現(xiàn)象以進(jìn)一步證實(shí)。某些患者可有眼痛及畏光，而這在下方結(jié)膜松弛癥患者中并不常見(jiàn)。與目前報(bào)道的下方結(jié)膜松弛癥相比，上方結(jié)膜松弛癥患者較早出現(xiàn)眼痛及睜眼困難。Kheirkhah等對(duì)12例17眼難治性上方結(jié)膜松馳癥患者，在切除松馳結(jié)膜并修剪殘留的松馳Tenon囊后，分別運(yùn)用纖維蛋白膠（A組，6例9眼）或100尼龍線（B組，6例8眼）將冷藏保存的著膜固定于鞏膜的移植術(shù)，以實(shí)現(xiàn)結(jié)膜與其下鞏膜的粘合，從而加固Tenon囊。術(shù)后平均隨訪3.7±1.9mo，所有術(shù)眼均實(shí)現(xiàn)了結(jié)膜表面的光滑，無(wú)結(jié)膜松弛癥的體征。其中9眼（52.9%）為癥狀完全緩解，8眼（47.1%）為顯著緩解。隨訪中無(wú)一例手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。此手術(shù)對(duì)上方結(jié)膜松弛癥患眼減輕癥狀及體征均有效。而在存在上方結(jié)膜松弛癥的上緣角膜結(jié)膜炎患眼中，Yokoi等也建議以靠近并到達(dá)四氯四碘熒光素著色區(qū)末端的新月形結(jié)膜切口切除結(jié)膜。隨著國(guó)內(nèi)眼科醫(yī)生對(duì)結(jié)膜松弛癥的認(rèn)識(shí)加深，其治療
方法也會(huì)不斷更新與發(fā)展，但在選擇治療
方法的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該衡量各種
方法的利弊與適應(yīng)證，以達(dá)到最好的治療效果，盡量減少患者的痛苦。并且在不斷的深入研究中找尋結(jié)膜松弛癥的發(fā)病機(jī)制，從根本上預(yù)防及治療結(jié)膜松弛癥。
