陽明病具有“邪氣盛，正氣實(shí)”的特點(diǎn)，常見多熱、多實(shí)、多燥之癥。
陽明燥金與太陰濕土相表里，若脾運(yùn)不及，燥從濕化，熱從寒化則為寒證，而陽明病熱與寒的兩極分化之證可通過大、小二便之異常而外現(xiàn)。
本文欲從《傷寒論》原文原旨出發(fā)，對二便表現(xiàn)的類型總結(jié)辨析，歸納表現(xiàn)特點(diǎn)及病機(jī)規(guī)律，以期對“胃家”臨床思維擴(kuò)展，為臨床辨證提供一定借鑒意義。
熱結(jié)下焦，水飲內(nèi)停陽明病多熱，熱氣彌漫在下焦，可隨小便排出，若氣化不利，與水濕互結(jié)與下焦，則水不得行，熱不得泄，導(dǎo)致小便不利。
第223條“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”結(jié)合224條“陽明病，汗多而渴者，不可與豬苓湯”方可顯現(xiàn)出豬苓湯的原貌：“脈浮發(fā)熱，汗不多，渴欲飲水，小便不利”。
陽明病脈浮多熱，為熱氣外達(dá)，“無汗”說明陽明熱邪不能隨汗排泄于外，“渴欲飲水”中焦尚未受邪，陽明熱邪下趨與水濕相結(jié)故小便不利，此為濁水停聚之象。
在治療上張仲景予豬苓湯治之。
張仲景臨此證以熱結(jié)下焦水飲內(nèi)停為主要病機(jī)，處于豬苓湯清熱利水而不傷陰。
陽明病里熱內(nèi)熾，津液受其蒸迫，在表為惡熱、汗自出。
若表現(xiàn)在外無汗，熱氣不能隨津液外透；小便不利，在下熱無出路；則反內(nèi)入于水谷之海，濕熱不布，上擾于心則心中懊惱，內(nèi)熱郁蒸則發(fā)黃。
如199條“陽明病，無汗，小便不利，心中懊惱者，身必發(fā)黃”，200條“額上微汗出而小便不利者，必發(fā)黃”。
206條“色黃者，小便不利也”、茵陳蒿湯證中“身無汗，小便不利，身必發(fā)黃”、“身黃如橘子色，小便不利”。
陽明病中黃與不黃，關(guān)鍵在于汗與不汗，小便利與不利，此二者為熱隨濕泄之出路，若汗出熱越于外，小便利熱泄于下，皆不可發(fā)黃。
如236條方后注陽明發(fā)黃出路“小便當(dāng)利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去?！?/p>
仲景臨此證以濕熱郁阻陽明為主要病機(jī)，故用茵陳蒿湯清熱利濕，使?jié)駸釓男”闳?/span>。
陽明雖以燥化為正治，且有寒化的兼治，二者隨著機(jī)體的盛衰，治療的當(dāng)否，互相轉(zhuǎn)化。
189條：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹?jié)M小便難也?！?/p>
此為陽明中風(fēng)，屬邪熱在經(jīng)，并未成實(shí)，雖為熱盛氣滯但燥邪未顯，邪搏與腸外，此為三陽合病，癥為發(fā)熱惡寒，口苦咽干，腹?jié)M微喘。
脈雖浮緊與太陽脈象不同，浮為陽明氣盛，熱邪鼓動血行，緊亦屬弦脈，為三陽合病脈象。病邪在太陽宜從表解，在少陽宜和解，屬陽明無形邪熱宜清散。
此為三陽合病，邪熱彌漫，但未成實(shí)，若誤下之，陰寒過剩，陽邪陷于中土，水谷不得宣通，則腹?jié)M；中土不運(yùn)，津液輸布失常，迅速從大便排出，而致小便難。
陽明胃家多實(shí)多熱，但脾多虛多濕，脾胃虛弱與陽明邪熱相合，易生濕熱，氣機(jī)升降失常。
陽明病若脈沉實(shí)有力兼實(shí)熱為里實(shí)以成，此處脈遲卻食難用飽，病機(jī)是中焦正氣薄弱，里實(shí)未成。
脾胃升降失司，腐熟功能失常，水谷精微不化而成穢濁，
水濕停留中焦滯留中焦則食難用飽，下之不出則腹?jié)M、小便難，與陽明邪熱相合，以成“谷癉”。
陽明胃家正氣虛弱，水谷不化，升降失司，清不升則頭眩，濁不降造成小便難。
小便是機(jī)體多余水液經(jīng)由膀胱排出體外的一種方式，在陽明中風(fēng)證中，外有風(fēng)邪耗散津液，內(nèi)有熱邪耗氣傷津。
若此時小便難，如231條“鼻干不得汗，小便難”提示內(nèi)外津液劇耗竭，外不能達(dá)于腠理，內(nèi)不能濡潤臟腑。
第232條“若不尿，腹?jié)M加噦者”較上條病勢更為危重，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降機(jī)則氣立孤?！薄?/p>
此腹?jié)M不歸胃實(shí)，更加不尿腹?jié)M噦甚等逆，胃氣衰敗三陽邪壅，升降出入失司，此為關(guān)格之癥，甚則不治。
陽明為外感熱性病，病邪化熱化燥。胃中熱邪化燥亡津液，為大便硬的前提，以“亡津液，大便因硬也”概言之。
陽明病雖以“胃家”其在外亦有表現(xiàn)，如208條“手足濈然汗出者，此大便已硬也”，熱在胃中與糟粕結(jié)聚則大便硬，邪熱蒸騰在表則手足濈然汗出，此外，大便硬在陽明病篇以不同含義存在。
第一，若大便為“初硬，后溏”，此胃未成實(shí)。
第二，若“潮熱，大便微硬者”，此時提示“燥屎”已成，再依據(jù)209條“若不大便六七日，恐有燥屎”可知“潮熱，大便硬”為燥屎初成的依據(jù)。
因此大便硬不僅為胃中實(shí)熱壅盛的病理表現(xiàn)，同樣為燥屎成否之別的診斷指征。
《素問·天元紀(jì)大論》曰：“陽明之上，燥氣主之”。
陽明本燥，惟燥乃實(shí)，實(shí)乃燥，胃家燥實(shí)是陽明病的歸結(jié)。
陽明病，耗其胃津，糟粕失潤，結(jié)為燥屎，燥屎又以一種癥狀或病機(jī)表現(xiàn)出來。
燥屎為一種癥狀的表現(xiàn)。
燥屎多在局部，在胃中，或繞臍部，或腹部，如第217條“有燥屎在胃中”、238條“胃中有燥屎者”、239條“患者不大便五六日，繞臍痛”、241條“腹?jié)M痛者，此有燥屎也”，皆為陽明腑實(shí)證一種具體有形表現(xiàn)之癥。燥屎又是其病機(jī)的反映。
陽明燥屎凸顯“燥”字，為“實(shí)熱”與“硬便”的結(jié)合，屬實(shí)證熱證。
如209條“少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也”、215條“譫語，潮熱，能食”、217條“汗出、譫語”、238條“腹微滿，心中懊惱而煩”、239條“煩躁、繞臍痛或腹?jié)M痛”其包含“硬”和“熱”的癥狀，才能證明燥屎已成。
燥屎以攻下法治之，238條“有燥屎者，可攻”，兼熱甚者，大承氣湯攻下；兼熱淺者，用小承氣湯。
膀胱為津液之腑，小便是其氣化之征，胃中水谷津液實(shí)際是膀胱津液的根本源頭，因此二便必然相關(guān)。
根據(jù)陽明病篇有關(guān)條文小便利否與大便硬否的病理關(guān)系主要有以下幾個方面。
陽明在腑實(shí)證燥化過程中，熱氣彌漫陽明，導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，若小便利或小便數(shù)，往往說明熱迫津液偏滲膀胱，胃腸津液逐漸內(nèi)竭，小便利往往成為加速胃津消耗，促使大便硬結(jié)。
例如：251條“須小便利，屎定硬，乃可攻之”，108條“小便利者，大便當(dāng)硬”，250條“小便數(shù)，大便因硬”，233條“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻下之”。
此外，脾約證由于胃中有熱，約束脾的運(yùn)化功能，使脾不能為胃行其津液，導(dǎo)致津液偏滲膀胱而腸道失于濡潤，故以小便數(shù)，大便硬為其主要表現(xiàn)。
周剛指出：若“脾約”病勢偏急，宜用小承氣湯速通胃腸燥實(shí)；若病勢較緩，應(yīng)用麻子仁丸泄熱通便，潤腸滋燥；在麻子仁丸證進(jìn)一步加重，出現(xiàn)津液內(nèi)竭，即用蜜煎導(dǎo)治療。
陽明燥熱若影響氣機(jī)，胃腸大熱而燥實(shí)不下，津液將亡竭用大承氣湯，大熱而微結(jié)實(shí)用小承氣湯。
陽明胃家虛寒，飲食水谷，未能腐熟，水谷不別，津液出路不能正常流通。
191條“小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏”《醫(yī)宗金鑒》：“固瘕者，大瘕瀉也，俗謂之溏瀉。固者，久而不止之謂也?！?/p>
指出陽明中寒者內(nèi)有停水，水飲內(nèi)停，不能正常輸布導(dǎo)致小便不利，雖有燥屎，依然可以轉(zhuǎn)成固瘕。
陽明中寒為胃中有寒，小便不利，其發(fā)生原因?yàn)樗热胛?，將其精微部分上輸于脾，食糜糟粕部分下傳大小腸。
若胃中寒冷，腐熟水谷功能失常，影響水谷精微的消化吸收，小便生成障礙，最終導(dǎo)致小便不利。
陽明病主證為燥結(jié)，正治為承氣湯以攻下，此時燥屎未結(jié)，胃本身無恙，此時若小便不利，其大便不受影響。
如192條“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗并共，脈緊則愈”。
胡老云：“此條為太陽轉(zhuǎn)到陽明病的最初階段，不為陽明腑證，其邪氣出路以汗出為宜，胃中谷氣盛與汗出于表則解”。
小便雖不利但津液隨谷氣盛仍可還于胃中，骨節(jié)痛為邪氣聚于關(guān)節(jié)，雖有熱狀，不為陽明里證。
尤在涇云：“谷氣盛，而水濕不能勝之，則隨汗外出，故曰與汗并共，汗出邪解”。
陽明中風(fēng)，胃氣尚強(qiáng)，正能勝邪，仍能汗出則解，此處因水谷不別導(dǎo)致的小便不利，但待脈氣自平和，大便可自行緩解。
綜上所述，陽明病篇二便異常以胃家生理功能失常為主要病機(jī)，在陽明辨證論治的過程中產(chǎn)生重要的影響。
根據(jù)二便表現(xiàn)情況可判斷陽明病此時狀態(tài)，“小便不利”多為輕癥，雖與熱互結(jié)但未傷及陰液；“小便難”與“小便無”較前者為因中焦虛寒或津液損傷太重等而成陽明重癥、危癥，提示我們對于陽明病中小便不利不可一味求利小便。
大便“實(shí)”“燥”“難”危重程度逐漸加重，大便實(shí)再進(jìn)一步判斷大便是否成燥，到“大便難”已然津枯熱熾，此時須急下寸陰，挽救危亡。
二便利否的關(guān)聯(lián)關(guān)鍵在與陽明病病理狀態(tài)下體內(nèi)津液在“胃家”作用下是否正常輸布，根據(jù)其病因、病機(jī)不同，治有所偏重。
本文以二便表現(xiàn)出發(fā)，探討其在陽明病篇病變規(guī)律，歸納總結(jié)二便表現(xiàn)的病機(jī)特點(diǎn)，把握證治規(guī)律，提高辨證的準(zhǔn)確性，進(jìn)行遣方用藥，提高臨床療效。
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