摘 要 《金要略方論》中張仲景首次提出“痰飲”病名。 以《金要略方論》痰飲的理論及治療原則為依據(jù)，從痰飲病的病因病機，痰飲病的分類及治療大法入手，來探討《金匱要略方論》中張仲景對痰飲病的治療。

痰飲病的治療應遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”治療原則，詳審病機，抓住痰飲病陽虛陰盛本虛標實這一特點，結(jié)合病人的具體情況，根據(jù)病勢之輕重緩急，靈活運用。

痰飲病的概念首見于張仲景的《金要略方論》 中，張仲景對痰飲病機的認識來源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。 ”

此為正常水液運化過程，并指出了痰飲病的形成與肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關。如果人體陽氣一旦受到外感風寒濕邪，內(nèi)傷飲食勞倦的影響，肺脾腎三臟功能失調(diào)，

肺通降失司，脾轉(zhuǎn)輸無權(quán)，腎蒸化失職，三焦氣化功能失常，導致水谷不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)而輸布全身，津液聚集變?yōu)轱嫛督鹨苑秸摗防^承了《內(nèi)經(jīng)》的思想，從脾不“散精”，肺不“通調(diào)水道”，腎不“化氣行水”， 故而“水精不布，“五經(jīng)”不行，停積而為痰飲主論，進一步闡述了其病因病機。

飲病的病因病機及分類

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十三篇》開篇仲景就論述了痰飲病的病因“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”本條說明如果飲水過多，脾胃無力運化，水濕運化不及，停聚于胃而上逆犯肺事遏氣機，肺失宣降則發(fā)生氣嘴胸滿等癥狀。

病人中焦陽虛，牌不健運，胃納不佳，脾氣虛則不能健運和轉(zhuǎn)輸津液，胃氣弱則納食減少，又因氣化失常，氣不布津，津不上承則口渴，故“多飲”。“食少飲多”說明內(nèi)慮外犯，內(nèi)外相引而致水停心下，水飲滌蕩，水氣凌心則心下悸動。

仲景明確了痰飲病是內(nèi)由脾失健運外又飲水過多而引起的。仲景在賽飲形成的機理中獨發(fā)中焦之論，足見其在痰飲的形成中尤其重視脾胃的運化功能。旋飲有廣義和狹義之分，廣義的痰飲是一切水液代謝障礙的疾病，包括狹義的痰飲、懸飲、支飲、溢飲四類，狹義的痰飲僅指飲邪停留于胃腸的病變。

仲景在《金要略·瘓飲咳病脈證并治第十三篇》中明確提出了痰飲的病名，并根據(jù)水飲停留的部位和各種不同的主癥以及飲邪流動態(tài)勢結(jié)合病因病機綜合考慮，將痰飲分為疲飲、恐飲、溢飲和支飲，對四飲的具體臨床表現(xiàn)作了詳細的描述。

演飲:是水飲停留于胃腸，與脾胃關系密切。脾胃運化水谷精微的功能失常，飲流走于腸間，其癥狀表現(xiàn)為“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”:懸飲:是水飲流注于脅下，與肝肺關系密切，肝肺氣機受阻，水飲射肺，飲氣相搏，其癥狀表現(xiàn)為“飲后水流在脅下，咳唾引痛”:澄飲:飲水流注于四肢肌表，與肺脾關系密切。

脾陽不運，水飲外澄四肢、肌膚，肺失宜降，當汗出而不汗出，其癥狀表現(xiàn)為“身體疼重”:支飲:是水飲停留于胸，與心肺關系密切。飲邪上通于肺支承于心，肺失宜降而致心神不寧，其癥狀表現(xiàn)為:“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”。

并提出了留飲與伏飲的概念，“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。留飲者，脅下痛引缺盆，咳詠則輒已，胸中有留飲，其人短氣而渴，四肢歷節(jié)痛。脈沉者，有留飲”，“腦上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身劇，必有伏飲'。通過留飲與伏飲，仲景對四飲的病程做了初步的討論:諸飲若留而不去，遷延不已者，則稱為“留飲”:深伏難攻者，則稱為“伏飲”。

痰飲病的治療大法“當以溫藥和之

《金匱要略方論》中仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，其為仲治療瘓飲病創(chuàng)立的治療大法。這里所指的痰飲為廣義的痰飲(包括痰飲、懸飲、支飲溢飲)。飲病的形成是在內(nèi)外因素共同作用之下形成的。

內(nèi)因為肺脾腎三臟陽氣弱，肺脾腎氣化功能失常，氣化不利;外因為感受風(冬季多發(fā))、寒濕漢漬(冒雨、涉水、久坐濕地)飲食勞倦(食少飲多、思慮、勞倦)等導致脾運失司上不能輸精以養(yǎng)肺，下不能助腎以化水，故肺失通調(diào)，腎之氣化不利，三焦水道通調(diào)失職，從而造成飲邪停聚而流溢人體四處或波及五臟。

飲為陰邪，遇寒則聚，遇陽則行。同時，陰邪有形而最易傷人體陽氣，陽氣被傷則痰飲難于運行.反之，陽氣充足，遇溫則陰邪自除。所以治療飲要借助“溫藥”以振奮陽氣開發(fā)騰理，通調(diào)水道。

溫藥具有“溫煦特性”，以振奮陽氣，開發(fā)騰理，通調(diào)水道的作用。肺氣溫煦則膝理開發(fā)，水道通調(diào)，治節(jié)有序，使痰飲得以從皮膚而散，下歸膀胱而出，不致停聚為飲:脾氣溫煦，脾陽健運，則正常運化輸布精微，水液按正常的途徑轉(zhuǎn)輸而不致集聚內(nèi)停，從根本上消除水飲為患之根源。

肝氣溫照面條達，氣機暢達，水濕得以疏泄，腎氣溫煦，清陽蒸騰，暖澤臟腑。藏瀉正常，從而使胃關開固膀胱的啟閉功能正常，水液得以進入膀胱氣化為尿，并隨小便正常排出體外不致蓄積體內(nèi)為患。

溫上則行宜發(fā)通調(diào)之職，溫中則精微能運化輸布，溫下則氣化水行:陽氣得以振奮，三焦得以通利，大氣得轉(zhuǎn)，水精四布，五經(jīng)并行，痰飲自然得消，陽氣得復，飲不復聚，則病證自愈?！闭缵w以德說:“痰飲由水停也，得寒則聚，得溫則行，況水從乎氣，溫藥能發(fā)越陽氣，開騰理，通水道也。

治療痰飲要 以“和”為度

“和之”的含義在《說文解字》中謂:“和，相應也”有調(diào)和、平和之意和，強調(diào)了用藥時，用藥不可過于剛燥，過于剛燥傷正，又不可專事溫補，偏于溫補反助邪，應用“和”的方法?！渡蜃⒔饏T要略》謂:“溫藥和之，即助陽而勝脾濕，脾陽運化，濕自除矣?！?/strong>

和指溫之不可太過，應以和為原則，實為治本之法?！督饏T要略本義》云:“痰生于胃寒，飲存于脾濕，溫藥者，補胃陽，燥脾土，兼擅其長之劑也。言“和之’則不專事溫補，既有行消之品，矣概其例義于溫藥之中，方謂之“和之’而不可謂之“補之益之’也，” 治療痰飲以和為度，寓調(diào)和人體陽氣，實為治本之法。

“病飲者，當以溫藥和之”體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性。飲分而言之有四，合而言之總為痰飲而已，或伏于胸腸，或留于胃腸，或積于兩脅，或泛溢于四肢，或影響五臟而仲景從一源而立法，示人以規(guī)矩:“以溫藥和之#然具體運用，縱觀全篇又無不處處體現(xiàn)辨證論治的靈活性。

根據(jù)飲邪之盛衰、標本之緩急，急則治其標，隨飲之所處因其勢而利導之:緩則治其本，因脾腎之不同而采用不同的治法;標本俱急則同治，或溫或和或和而用溫，溫則振奮陽氣，通調(diào)水道，化氣行水，而重在脾腎以治本，和則“去苑陳壟，開鬼門，潔凈府”隨證用藥，權(quán)宜之計以治標，冀其陽氣得復，水飲得羈，陰陽調(diào)和，達到氣行水行。

痰飲病的證治和方藥

痰飲病變化多端，治療時在遵循其“溫藥和之”治療大法的同時，根據(jù)飲邪之盛衰、標本之緩急、表里寒熱，辨證論治。緩則治其本，因脾腎之不同而采用不同的治法;急則治其標，隨飲之所處因其勢而利導之:治療時辯證施治，隨證用藥，分別采用溫化、發(fā)汗、利小便、逐水等方法。

治本之溫陽利水，陽微而飲邪不盛時，其證偏虛，治療應以振奮脾陽，溫腎化氣，從本調(diào)治，使陽氣通利則飲邪自化。

《金醫(yī)要略》原文有“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之，”痰飲的形成其根本在脾腎，本條飲邪雖輕微，但其根本在牌腎之陽不化，必須早為圖治。 氣化不行則小便不利。原文只一證，但出兩方，示人辨證在脾在腎分別治之，但均用“溫藥和之”為治本之法。中陽不足，脾陽不運,

水飲內(nèi)停，飲停于胃，飲邪上逆于肺則短氣，用苓桂術(shù)甘湯健胖利濕，通陽利水。桂枝辛溫通陽化氣，獲苓健脾利水，滲濕化飲，兩藥合用，振奮脾陽化氣利水，使飲邪從小便而出。白術(shù)健脾燥濕;甘草合桂枝辛甘化陽，合白術(shù)健脾益氣，補土以制水。

腎陽不足，腎不納氣，不能化氣利水，復加微飲上乘于肺，則短氣不足以息，用腎氣丸溫腎弱飲，化氣利水，方中桂枝、附子助補腎陽之虛，助氣化之復，用六味地黃丸以陰中求陽，治以丸劑緩以圖功，深符“和之”之旨。

治標之法

痰飲因肺脾腎各自受病情況不同及水飲停留部位之各異，且為陽虛陰盛、本虛標實之證，非溫藥溫化所能治療，因此在治療時可有不同的治標大法。故溫陽必須與發(fā)汗、利尿、逐水、攻下等法結(jié)合應用

發(fā)汗

原文“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之;小青龍湯亦主之” 。溢飲為感受風寒外邪，或口渴基飲，肺氣閉郁，水飲流行歸于四肢，當汗出而不汗出而成。因外邪閉束，飲邪阻滯，飲邪在表，病勢向外，治當因勢利導，采用發(fā)汗法，使外溢肌表的水濕從汗而解。

但要根據(jù)具體情況而選擇不同的發(fā)汗方法，外寒內(nèi)飲，表證較輕者，治以小青龍湯，方中麻黃、桂枝升發(fā)膝理，宣暢肺氣，干姜.細辛、半夏、五味子溫散水飲，使邪從汗出。外賽內(nèi)熱，表證偏重者，則用大青龍湯。本方由麻黃湯重用麻黃發(fā)汗解表，用石音清郁熱、甘草和中氣，加姜棗調(diào)和營衛(wèi)。

攻逐水飲

原文曰:“病者脈伏，其人欲自利，利反快，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之?！彼嬃粲谖?，陽氣不通，病勢深重。此時下利，似飲欲自去，但欲去又不能去，所以雖下利稍舒而旋即如故，故此時治療必須借助藥力,當此宜攻逐利導之劑，因勢利導，下而去之，以除病根，使飲盡去，胃中“和”脈自通暢。

宜甘遂半夏湯攻下逐水，通因通用。方中半夏既降逆飲散邪:甘遂攻逐心下留飲，驅(qū)水從大便而出，與半夏同用取其相反相成之意，激發(fā)留飲得以盡去:芍藥、白蜜酸收甘緩以安中，且能緩和甘遂之毒性，共湊開破利導而不傷正之功?！?/p>

仲景根據(jù)飲停積的部位不同，辯證論證應用攻下逐水的方法，對于飲邪停聚于胸肺，飲邪阻肺，氣機不利而致的胸中氣塞，喘不得臥，咳逆倚息者，宜以萃勞大棗瀉肺湯泄腳逐飲。飲停聚于胸脅，阻礙氣機的升降，氣機不利，咳唾引痛者用十棗湯破積逐水。

利小便

原文“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而顛眩，此水也，五苓散主之” ，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。此因飲停下焦，氣機不利，里氣失和，水飲逆動。故治療用五苓散因勢利導，溫化下焦，使飲從小便而去。方中獲苓澤瀉、豬苓淡潘利水，使水飲從小便而去;桂枝解肌發(fā)汗，溫陽化飲，通陽利水:白術(shù)健脾利水

水液的排泄途徑主要有發(fā)汗和小便，當飲邪不在表而在里，發(fā)汗不及，其勢向下，流于下焦，影響氣化出尿的功能時，利小便可使飲去。

結(jié)語

《金匱要略方論》中張仲景首次提出“痰飲”病名，是常見疾病之一。痰飲病的形成于肺脾腎三臟功能失調(diào)密切相關。痰飲有廣義和狹義之分，包括狹義的演飲、懸飲、支飲、澄飲四類，狹義的痰飲僅指飲邪停留于胃腸的病變。

“病爽飲者，當以溫藥和之?！?/strong>理論指明了治療疲飲病的大法，該法的提出對疲飲病的臨床治療具有明確的指導意義。痰飲為病，變動不料，病位有上下內(nèi)外之殊，病勢有向上向下之異，所以治療時就必須在健脾固本溫化痰飲的同時，根據(jù)病位病勢的不同而分別配合發(fā)汗、攻下、利小便等治標之法:根據(jù)臟腑病理改變，不僅化痰消飲，還要治其產(chǎn)生痰飲之本。

正如秦伯未老先生所謂，善治痰飲者,首先當使痰飲不生或少生，其次當使已生者咯吐清利。能做到這一步便無堵塞之患，亦就無消代之必要了。景岳所謂“善治痰者，惟能使之不生，方是補天之手”。