踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定
1、不穩(wěn)定分為：
①假性不穩(wěn)定：以疼痛感為主
②功能性不穩(wěn)定：以撞擊和不穩(wěn)相互影響為主
③機械性不穩(wěn)定
2、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的典型表現(xiàn)：
四個主觀癥狀：
①走不平的路怕有崴腳的感覺
②怕走夜路
③劇烈運動時易崴腳
④一年之內(nèi)崴腳超過二次
兩個客觀癥狀：
①外側(cè)活動后反復(fù)腫痛
②腓骨外側(cè)壓痛明顯
（如果上述6個癥狀超過3個及以上，結(jié)合B超和核磁共振考慮是慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的典型表現(xiàn)）
踝關(guān)慢性不穩(wěn)定ATFL修復(fù)的個體化選擇方案
1、Internal Brace技術(shù)在殘留韌帶在50%以下應(yīng)用
解決方式：
①重建：肌腱重建、剛性增強
②修復(fù)：柔性增強、加強版柔性增強、生物增強：伸肌下支持帶和巴塞韌帶轉(zhuǎn)位
總共七種方法，大部分的慢性不穩(wěn)定的患者用平常的四種縫補方法能夠治療
2、距腓前韌帶的七種修復(fù)方法：（四種普通三種增強）
①全鏡下無線錨釘技術(shù)
優(yōu)點：沒有線結(jié)反應(yīng)、固定牢靠、松解度可調(diào)節(jié)
②帶線錨釘技術(shù)
通過在體外過線，將距腓前韌帶殘端拉緊，恢復(fù)張力；兩個切口
優(yōu)勢：關(guān)節(jié)內(nèi)空間要大一些
③改良的兩入路變?nèi)肼返募夹g(shù)
對縫合方式進行改變，可以縫合更多的韌帶
優(yōu)勢：更利于骨贅清理和外側(cè)疤痕清理
④LSMH治療體系
名字的由來是國內(nèi)四位教授的首字母定義，和日本Takao教授縫法上的區(qū)別是使用手打結(jié)，在腓骨側(cè)有兩枚小的鉚釘，它縫合的是前韌帶的上端，并且它提出了縫合關(guān)節(jié)囊的觀點，對于外側(cè)的穩(wěn)定性增強會有很大的提高。
⑤柔性增強
當韌帶殘留情況不好的時候，需要增強的術(shù)式，就是最常采用的柔性增強。
所謂柔性增強就是將腓骨側(cè)縫合過后的線不剪斷，然后拉到距骨側(cè)，用一個無結(jié)錨釘固定，這樣可以保護縫合的距腓前韌帶，并且起到一個內(nèi)支架、維持外側(cè)穩(wěn)定性的作用。
⑥Plus版柔性增強
韌帶殘留在25%以下的時候，采用增強版的柔性增強。這種縫合的方式會更好的增加外側(cè)的穩(wěn)定性，對于縫合的韌帶有更好的保護作用。
⑦生物增強
下脛腓聯(lián)合韌帶的原色素在鏡下的保留部分腱骨和基建聯(lián)合的骨塊，差不多3到5毫米的骨塊拉入距骨的足印區(qū)。距腓前韌帶上面會平行的有一條轉(zhuǎn)位的韌帶，這是一個生物增強的方式。
生物增加修復(fù)有兩種方式：
一種是縫合距腓前韌帶的殘端，在殘端上做轉(zhuǎn)位；
另一種是修復(fù)成型距腓前韌帶，并沒有去縫合，直接轉(zhuǎn)位
3、踝關(guān)節(jié)鏡入路的一個選擇
①兩入路：
Takao教授認為主入路從脛前肌的外側(cè)入路，會更好的觀察到外側(cè)溝，能看到腓骨和距骨，觀察與視野會處理比較好。對處理這個距腓前韌帶有比較好的一個益處。
Takao教授做了一些解剖學的研究。在脛前肌的外側(cè)，拇長伸肌和趾長伸肌的中間下方，存在著脛前肌的血管和神經(jīng)，在切皮的時候是緊靠著頸前肌的外側(cè)，在進行用血管鉗擴路的時候，所使用的是指向脛前肌靠內(nèi)側(cè)方的直鉗。再通過定位針在距腓前韌帶的上表面位置進行一個定位，開第二個切口，進行外側(cè)的輔助入路。外側(cè)的輔助入路是在距腓前韌帶上一點的位置。這個位置對于腓骨側(cè)置釘是比較低的，打釘能達到腓骨的足印區(qū)。
②三入路：
在Takao教授入路的基礎(chǔ)上，多了一個外側(cè)入路，在處理某些撕脫性骨折及復(fù)雜病例的時候，更有利于骨贅和瘢痕的清理。
③改良的兩入路：
將外側(cè)的輔助入路高于平常的外側(cè)輔助入路，同時又低于外側(cè)入路。
在實現(xiàn)兩入路作用的同時，也可以做到三入路的清理作用、過線打釘都可以。如果做柔性增強的一個術(shù)式或者是plus版 或者是生物增強，高位外側(cè)入路可以更好的對距骨側(cè)保持持平。會更好的進行開路和置釘。但是因為它的開口位置比較高，所以縫合距腓前韌帶的時候要用縫合鉤或者是折彎的20毫升注射器。
4、距腓前韌帶周圍疤痕的處理
慢性不穩(wěn)定，足外側(cè)會產(chǎn)生一個撞擊、產(chǎn)生反復(fù)腫脹的情況、產(chǎn)生瘢痕。患者反復(fù)崴腳，在損傷的時候，距腓前韌帶部分腓骨側(cè)的撕裂會回縮，會粘連到外側(cè)的關(guān)節(jié)囊或者是神經(jīng)下的位置，感覺外側(cè)不舒服，有扯住的感覺，活動的時候有反復(fù)腫脹的癥狀。
術(shù)中技術(shù)要點問題：
①韌帶和外側(cè)的關(guān)節(jié)囊粘連嚴重，陳舊性損傷：關(guān)節(jié)囊和距腓前韌帶做分離
②損傷嚴重，瘢痕較多，周圍組織粘連較多：用探鉤在外側(cè)關(guān)節(jié)囊位置，根據(jù)韌帶走向方向，進行清理，清理過后，可以看到距腓前韌帶的殘端，從而能夠清楚地分離
③韌帶與關(guān)節(jié)囊及伸下支持韌帶筋膜組織黏連在一起：它的疤痕非常硬，對于距腓前韌帶殘端的處理要非常小心，如果不注意的話，可能一兩次刨刀下去，距腓前韌帶就沒了。針對距腓前韌帶瘢痕處理手術(shù)中需重點關(guān)注。
④距腓前韌帶和陳舊性撕脫性骨折完全粘連在一起：將殘留的骨渣做清理，清理過以后，可以看到有20%-30%的殘端，其處理需非常小心并謹慎。
5、如何在鏡下準確評估韌帶受損情況和分級
2020年pastor教授有一篇文獻對于不同類型的距腓前韌帶的損傷，分成了四個類型。
Ⅰ型是比較松散，關(guān)節(jié)的張力、距腓前韌帶的張力是改變的。
ⅡA型是內(nèi)側(cè)的撕裂，是關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間溝的增寬。
ⅡB型是最常見的距腓前韌帶上表面的撕裂。
Ⅲ型是完全的撕裂，全部距腓前韌帶的脫離。
Ⅳ型是陳舊性的距腓前韌帶已經(jīng)完全吸收了。
提醒：
做距腓前韌帶修復(fù)時，從內(nèi)側(cè)入路觀察的時候，未在足印區(qū)發(fā)現(xiàn)殘留韌帶，但當把鏡頭放到外側(cè)入路，會發(fā)現(xiàn)還殘留有30%左右的距腓前韌帶。這種情況就把Ⅲ型轉(zhuǎn)變成ⅡB型手術(shù)方式，由重建轉(zhuǎn)變成增強修復(fù)。
威特教授也曾提出過兩個論點：
①關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶組織的質(zhì)量是否理想，可以在手術(shù)時進行評估；
②因為生物力學的原因，當解剖修復(fù)的基礎(chǔ)遠遠比重建會更好。受傷的韌帶里面還存有一些固有的組織學特征，通過修復(fù)能夠更好的保留神經(jīng)感受器。
所以能盡量的去分離疤痕，保留殘端的距腓前韌帶，是做手術(shù)的一個首要的選擇。
6、七種縫合方法的選擇
通過探勾測量：以殘留韌帶50%為界，這是基礎(chǔ)依據(jù)，同時也要考慮患者的體型、對運動需求的程度、應(yīng)力位的抽屜試驗、術(shù)中麻醉過后關(guān)節(jié)的松弛度等。
7、腓骨側(cè)置釘?shù)淖⒁馐马?/strong>
①置釘?shù)陌踩嵌龋?/strong>
冠狀面的角度是腓骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和鋸骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面要平行，不然的話會穿出關(guān)節(jié)面，角度和縱軸的角度看下圖的a角跟b角。
距腓前韌帶與腓骨前緣之間的角度是a
與縱軸之間的角度是b。
可以看出，距腓前韌帶與腓骨前緣的平均夾角是60度左右，與縱軸的夾角是35度左右。按照這個角度來進行置釘，是比較安全的。
②置釘?shù)臅r候，還要根據(jù)鏡像的FOT，腓骨的無名結(jié)節(jié)。
在無名結(jié)節(jié)的位置置釘是比較滿意的。若位置偏下，下方的骨質(zhì)會很小，若釘子比較大的話，可能會存在打爆的情況，并且位置會很低。
足部在保持90度位的時候的優(yōu)勢：
第一，打釘比較固定，腳固定的比較牢。
第二，對神經(jīng)損傷的幾率比較小。
③注意：置釘前，要先把線穿好放在一邊，在開路之后，又去拿釘子，又去穿線，角度可能會出現(xiàn)變化，可能造成置釘不順利的情況。
8、三種增強術(shù)式在距骨側(cè)置釘?shù)淖⒁馐马?/strong>
選擇內(nèi)側(cè)入路的時候，在外側(cè)用離子刀燒出一個標記點；從外側(cè)入口可以看到距骨的裸區(qū)。
外側(cè)的輔助入路偏低，盡量把導(dǎo)向器抬高，是柔性增強的開路。在鏡下的時候，角度一定要注意，千萬不要出現(xiàn)偏差，否則，可能會打到距骨的上關(guān)節(jié)面上。
二行左一很危險，二行左三較理想
9、踝關(guān)節(jié)鏡操作中如何避免神經(jīng)血管損傷
內(nèi)側(cè)入路，一般都不會有太大的一個問題。
外側(cè)入路，它有一個絕對的安全區(qū)22-25mm。這個區(qū)間是下圖虛線位置，在縫合、操作的時候，在這個區(qū)間內(nèi)就會比較安全。
危險神經(jīng)的中間皮脂基本上是指向足的第四指，在做足趾屈內(nèi)翻的時候，可以在體表看到中間皮脂。另外的話在踝關(guān)節(jié)背伸位的時候，神經(jīng)損傷的幾率是最小的。
特別注意的是在切開皮膚的時候，千萬不能過深，皮下組織盡量用彎鉗或者直鉗做一個分離，這樣能盡量的減少對神經(jīng)的損害。
小結(jié)
1、全鏡下修復(fù)ATFL術(shù)前準確評估外側(cè)不穩(wěn)定非常重要
2、術(shù)前正確評估踝關(guān)節(jié)整體情況，術(shù)中避免并發(fā)癥的發(fā)生
3、全鏡下修復(fù)ATFL要熟練掌握4+3方法應(yīng)對不同殘留韌帶
4、全鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)ATFL修復(fù)+生物加強術(shù)值得期待
5、七劍的評估入組標準仍需完善
聲明：本文整理自侯輝歌教授的直播內(nèi)容，僅用于學習交流！
聯(lián)系客服
