幽門螺桿菌（Hp）是一種定植于人類胃黏膜的革蘭陰性微需氧菌，已被確認是胃炎、胃癌、胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤發(fā)展的主要危險因素。2017年發(fā)布的《第五次幽門螺桿菌診治共識》[1]顯示，我國幽門螺桿菌感染者高達7.68億，成人感染率約50%，兒童感染率約30%?？死顾嘏c胃酸抑制劑等聯(lián)用治療Hp感染根除率較高，癥狀緩解快，不良反應(yīng)少，已成為Hp根治療法中的一個重要組成部分。然而，國內(nèi)外根除Hp相關(guān)的指南、共識[1-4]均未明確說明克拉霉素是否包括緩釋制劑。在某些醫(yī)院，克拉霉素緩釋片已成為Hp根除中使用最多的抗菌藥物之一[5]。
那么克拉霉素緩釋片用于根除Hp，究竟是否合理呢？我們一起往下看。
表1 推薦的幽門螺桿菌根除四聯(lián)方案中抗菌藥物組合、劑量
和用法[1]
從說明書適應(yīng)癥和用法用量來看
查閱克拉霉素各個廠家的說明書，克拉霉素普通片、顆粒劑、膠囊有根除Hp的適應(yīng)癥，而緩釋劑型則沒有；克拉霉素緩釋劑型說明書用量為500~1000mg，1次/d，指南中根除Hp克拉霉素的推薦用量則是500mg，2次/d。因此，使用克拉霉素緩釋片根除Hp屬于超說明書用藥。
2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫(yī)師法》規(guī)定，在尚無更好治療手段且無合理可替代藥品的特殊情況下，醫(yī)師向醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會提出申請，經(jīng)批準備案，并取得患者明確知情同意后方可實施超說明書用藥。據(jù)此，在克拉霉素常釋制劑方便可及的情況下，不應(yīng)該超說明書用藥選擇克拉霉素緩釋片進行根除Hp治療。
從克拉霉素的藥動學(xué)及藥效學(xué)特點來看
Hp主要存在于胃和十二指腸表面，因此殺滅Hp主要應(yīng)該是借助局部液體藥物濃度。克拉霉素普通片是在胃內(nèi)溶解，對于幽門這個位置藥物濃度相對更高一點，有助于臨床Hp的治療；而緩釋片是在小腸吸收的，必須經(jīng)過全身吸收之后，通過肝腸循環(huán)再進入到胃這個器官，濃度就會降低，進而降低療效。這可能也是說明書沒有根除Hp的適應(yīng)癥的原因之一。
注：圖片來源網(wǎng)絡(luò)
根據(jù)國內(nèi)外指南共識的推薦，根除Hp治療克拉霉素需要一天兩次給藥，克拉霉素緩釋片一天使用兩次，失去了其緩釋制劑的意義，造成藥物浪費及不良反應(yīng)增加。
從臨床效果來看
目前關(guān)于不同劑型克拉霉素用于根除Hp的研究較少，搜索數(shù)據(jù)庫只能找到一些小樣本研究[6-8]，但是這些研究都表明，在根除Hp方面，克拉霉素常釋制劑的有效率均高于緩釋制劑，其中克拉霉素常釋制劑用法用量為500mg bid，克拉霉素緩釋制劑用法用量為500mg bid或者1000mg qd。
從經(jīng)濟學(xué)角度來看
說到經(jīng)濟性，我們必須關(guān)注克拉霉素是否進入基藥目錄、國家集采目錄、醫(yī)保目錄。近年來國家發(fā)布了多項政策、法規(guī)，要求醫(yī)療機構(gòu)增加基藥使用比例，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇國家基本藥物、國家集采藥物、國家醫(yī)保目錄藥品。
根據(jù)2018年版《國家基本藥物目錄》，克拉霉素的片劑、膠囊、顆粒劑是基藥，而克拉霉素的緩釋劑型不是基藥（圖1）。
圖1 2018年版國家基本藥物目錄中的克拉霉素
根據(jù)2020年8月發(fā)布的第三批全國藥品集中采購目錄，有4個廠家的克拉霉素片進入集采目錄，可以看到價格相較之前降低很多，而克拉霉素緩釋片未進入國家集采藥品目錄（圖2）。
圖2 第三批國家集采目錄中的克拉霉素
根據(jù)《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）》，克拉霉素口服常釋劑型及顆粒劑均為乙類醫(yī)保，而克拉霉素緩釋片沒有納入醫(yī)保。
圖3 2021年版醫(yī)保目錄中的克拉霉素
因此，相較于克拉霉素緩釋制劑，選擇克拉霉素常釋制劑進行根除Hp治療更經(jīng)濟實惠，更能減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，節(jié)約衛(wèi)生資源，更符合國家的基本政策。
小 結(jié)
綜上所述，我們建議克拉霉素用于抗Hp治療時，選擇克拉霉素常釋制劑而不是緩釋制劑，理由有三：
①克拉霉素常釋制劑與緩釋制劑相比，根除Hp療效更好；
②使用緩釋制劑根除Hp治療屬于超說明書用藥；
③克拉霉素常釋制劑進入基藥目錄、國家集采目錄、國家醫(yī)保目錄，相較于緩釋制劑更經(jīng)濟實惠。
臨床治療在考慮安全、有效的同時，選擇較為經(jīng)濟的治療方案也是非常重要。尤其是考慮到我國巨大的Hp感染基數(shù)，選擇具有藥物經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢的藥物治療，無論是對社會還是患者個人都有積極的意義。
參考文獻：
[1] 劉文忠,謝勇,陸紅,等.第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J].胃腸病學(xué), 2017, 22(06): 346-60.
[2] Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults[J]. Gastroenterology, 2016, 151(1): 51-69.e14.
[3] Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection[J]. Am J Gastroenterol, 2017, 112(2): 212-39.
[4] Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 Revised Edition[J]. Helicobacter, 2019, 24(4): e12597.
[5] 邵燕,劉群,張東萍,巫愛峰,等.我院2015年門診抗幽門螺桿菌處方分析[J].中國臨床藥學(xué)雜志, 2017,26(01): 39-42.
[6] Liou JM, Chen CY, Wu MS, et al. Comparative study of modified-release clarithromycin and immediate-release clarithromycin in the treatment of Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease[J]. Hepatogastroenterology, 2006, 53(71): 792-6.
[7] 彭小艷.不同劑型克拉霉素根治十二指腸球部潰瘍HP感染的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療, 2019, 30(17): 3016-7.
[8] 曹成,祝艷霞,王玉,等.含不同劑型克拉霉素片四聯(lián)療法對幽門螺旋桿菌感染患者的根除療效及其經(jīng)濟學(xué)評價[J].抗感染藥學(xué), 2021, 18(06): 808-12.
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本文首發(fā)：頭號藥師空間 作者：段洪霞
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