時(shí)間：2019年12月23日（周一）
講者：劉新憲
主題：揭開(kāi)“哀傷”神秘的面紗
整理&編輯：糖心理公益計(jì)劃組
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非常感謝各位老師、同學(xué)和朋友們來(lái)參加公益課，也非常感謝糖心理工作組能夠安排這樣一個(gè)公益課，因?yàn)檫@是一個(gè)非常有趣，但是又被我們中國(guó)長(zhǎng)期忽略的非常重要的人生課——哀傷。
今天課的名字叫“揭開(kāi)‘哀傷’神秘的面紗”。喜怒哀樂(lè)中哀傷，大家似乎都很熟悉，但是真正熟悉到什么程度，實(shí)際上大家心里都并不是那么清楚。所以我們的課程將分成以下4個(gè)部分來(lái)討論：第一部分是哀傷概念的簡(jiǎn)述，第二部分是哀傷研究的簡(jiǎn)史，第三部分是正確的兒童哀傷心理輔導(dǎo)對(duì)人生之路的影響，第四部分是哀傷關(guān)懷者的使命。
什么是哀傷？最簡(jiǎn)單辦法可以先用一個(gè)圖片來(lái)表示。
這個(gè)圖像來(lái)自一個(gè)非常有名的哥倫比亞的心理學(xué)家希爾博士，她寫了一本手冊(cè)介紹怎么治療哀傷疾病。哀傷會(huì)成為疾病嗎？它確實(shí)會(huì)成為疾病，它會(huì)導(dǎo)致人的心生功能失調(diào)，導(dǎo)致人的精神進(jìn)入強(qiáng)烈的抑郁，創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）等問(wèn)題。
在她的一次講座中，她還用了這個(gè)圖片來(lái)表示哀傷者是一個(gè)什么一個(gè)狀況：哀傷者坐在一個(gè)非常陰暗的角落，陽(yáng)光照在他的背上，他看不到陽(yáng)光。
我自己在學(xué)習(xí)哀傷過(guò)程中，我覺(jué)得還有幾幅圖片也許能更加生動(dòng)地表達(dá)哀傷者的境況。
這些圖片取材于一位很有名的法國(guó)中世紀(jì)的文學(xué)家、散文家、哲學(xué)家蒙田寫的故事。我非常喜歡讀他的書，他在書中談到古希臘的一個(gè)神話故事：一個(gè)無(wú)辜的少女，她要無(wú)辜的死去，所以當(dāng)時(shí)周圍人都感到非常的傷心。畫家就畫了很多人物來(lái)描述周圍人哀傷的情緒、狀態(tài)。從這些畫中我們能看到周圍人的表情、情緒等，他畫了所有的人。
后來(lái)他想畫這個(gè)少女的父親，父親的哀傷該怎樣表現(xiàn)呢？
父親的哀傷他畫不出來(lái)，最后他就畫了這樣一個(gè)圖畫出來(lái)：父親用手遮住了自己的臉。因?yàn)楦赣H喪女的這種哀傷情緒無(wú)法用藝術(shù)和繪畫的方式表達(dá)出來(lái)。
后來(lái)我也查過(guò)谷歌，搜索關(guān)鍵詞“哀傷父母的表情”圖片。在幾千張圖片中，我確實(shí)找不出一張正面的表現(xiàn)這些父母親哀傷的圖片。非常難找，是什么原因呢？
因?yàn)槲覀內(nèi)祟悓?duì)我們哀傷情緒的表達(dá)能力其實(shí)是非常有限的。我們總覺(jué)得我們的人類文明很發(fā)達(dá)，可以表達(dá)出很多東西出來(lái)。但實(shí)際上，我們的文字也好、繪畫也好、電影也好，它所能表達(dá)的都是冰山一角，哀傷本身遠(yuǎn)遠(yuǎn)復(fù)雜得多。
Part 1
哀傷概念簡(jiǎn)述
01 哀傷是愛(ài)的代價(jià)
在課程開(kāi)始時(shí)，我們先討論一下基本的哀傷概念，熟悉一些基本的術(shù)語(yǔ)，熟悉術(shù)語(yǔ)之后，后邊的討論的會(huì)簡(jiǎn)單一點(diǎn)。介紹幾個(gè)概念如下：
喪親（Bereavement）：?jiǎn)视H是指失去摯愛(ài)的親人。
哀傷（Grief）：哀傷是指喪親者在喪失摯愛(ài)親人后的反應(yīng)和過(guò)程，它會(huì)影響喪親者的認(rèn)知、社交、健康等多個(gè)方面。
哀悼（Mourning）：哀悼是指喪親者用不同方式來(lái)懷念和紀(jì)念逝者。
急性哀傷（Acute grief）：急性哀傷通常是發(fā)生在喪失事件的初期。喪親者會(huì)有劇烈的痛苦哀傷反應(yīng)，劇烈痛苦表現(xiàn)會(huì)非常強(qiáng)烈。
有的人覺(jué)得這個(gè)人發(fā)了神經(jīng)病，這個(gè)人瘋掉了，并不是這樣的，很多時(shí)候急性哀傷跟人們常見(jiàn)的普通的哀傷是不一樣的。因?yàn)榇驌魟?chuàng)傷實(shí)在太重，他無(wú)法用常規(guī)的哀傷方式來(lái)表現(xiàn)自己，急性哀傷是非常非常的痛苦。
病理性哀傷（Pathological grief）：當(dāng)急性哀傷（也叫劇痛性哀傷）過(guò)了6個(gè)月、過(guò)了一年、過(guò)了兩年始終不能緩解。他不能上班了，他不愿意見(jiàn)人了，他不能夠自理自己的生活了。
出現(xiàn)生理、社交、工作能力等損傷就稱其為病理性哀傷。這表示什么呢？得病了。哀傷會(huì)使人得病，得一種精神上的疾病，也叫心理障礙。
2018年世界衛(wèi)生組織在ICD-11中把“病理性哀傷”命名為“延長(zhǎng)哀傷障礙”(Prolonged grief disorder)。
2013年，美國(guó)的權(quán)威手冊(cè)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第五版）》（DSM-5）把“病理性哀傷”定義為“持續(xù)性復(fù)雜哀傷障礙”(Persistent Complex Bereavement Related Disorder, PCBD)，兩者實(shí)際上大同小異。
當(dāng)然美國(guó)的DSM-5有它的特別的用處，哀傷病人接受心理咨詢師的治療，只要用到這個(gè)手冊(cè)上面的細(xì)則，有的保險(xiǎn)公司就可以報(bào)銷咨詢費(fèi)。美國(guó)的很多哀傷病人就可以到醫(yī)生那里看病并且可以報(bào)銷。當(dāng)然有的是以其它心理疾病名義報(bào)銷，比如抑郁癥。
從目前來(lái)說(shuō)，世界上的心理障礙問(wèn)題的診斷基本上都是以這兩個(gè)手冊(cè)為標(biāo)準(zhǔn)。同樣在中國(guó)，我也讀到過(guò)一本書，作者把這兩個(gè)手冊(cè)的目錄譯文合并在一塊。
整合性哀傷（Integratedgrief）：整合性哀傷是指把哀傷整合到自己的生活，接受現(xiàn)實(shí)，安置好逝者在自己心中的位置，并建立起新的生命的意義。
整合性哀傷這個(gè)概念非常重要。人進(jìn)入哀傷之后，有人對(duì)你說(shuō)，走出來(lái)，忘記哀傷，回到過(guò)去老的生活中去，哀傷者做不到的。
整合性哀傷是什么呢？是指當(dāng)人有了哀傷經(jīng)歷之后，可以和哀傷和平共處，可以把哀傷整合到我們的生活中去，可以接受哀傷，接受現(xiàn)實(shí)，可以安置好逝者在自己心中的位置，重新建立新的生命意義，然后依然可以找到生命中的喜樂(lè)。當(dāng)人進(jìn)入到這個(gè)階段，能夠和哀傷和平共處的時(shí)候，這就叫整合性哀傷。
心理咨詢師該干什么事情？就是要引導(dǎo)哀傷者進(jìn)入整合性哀傷，所以這是個(gè)非常重要的詞匯和概念，后面我會(huì)做更多的解釋。
正常哀傷（Normal grief）：它是指喪親者從劇痛的急性哀傷過(guò)渡到一個(gè)整合性哀傷的過(guò)程。
象征性哀傷（Symbolic grief）：美國(guó)有學(xué)者稱非喪親的哀傷為“象征性哀傷”，世界衛(wèi)生組織ICD-11稱其為“適應(yīng)障礙”。比如說(shuō)失戀、失去工作、失去寵物，都是屬于非喪親哀傷，這個(gè)就稱“象征性哀傷”。對(duì)其涵蓋的具體內(nèi)容學(xué)術(shù)界目前還不是很一致。
上面我們把基本概念談了一下，那么后面很多問(wèn)題就比較好討論了。
第一，情感反應(yīng)
思念（這是哀傷者最強(qiáng)烈的反應(yīng)）；
悲傷；
憤怒（老天爺你為什么那么不公平？我做人善良，但那些惡人行惡，為什么讓我失去我的親人？那些惡人可以長(zhǎng)命百歲）；
孤獨(dú)；
恐懼；
抑郁
第二，認(rèn)知反應(yīng)
失去安全感
闖入性思維（突然間，一個(gè)哀傷畫面就進(jìn)入自己的頭腦里。因?yàn)槲沂且粋€(gè)失獨(dú)的父親，當(dāng)我們家發(fā)生這個(gè)事情之后，在初期，有些畫面經(jīng)常突然間就會(huì)闖進(jìn)我的腦子里）
無(wú)助感
負(fù)罪感、愧疚感（覺(jué)得沒(méi)有照顧好逝去的親人）
羞恥感
不接受死亡的事件
感到麻木
對(duì)人失去信任
我記得美國(guó)有一個(gè)失去兒子的母親寫過(guò)一首詩(shī)，她是這么寫的：“你能原諒我嗎？我還活著。”從這個(gè)詩(shī)的開(kāi)始我們就可以感覺(jué)到強(qiáng)烈的愧疚感。
在我寫我那本書的時(shí)候，因內(nèi)容需要，我訪談了很多失獨(dú)父母，讓我印象特別深刻的就是有個(gè)失獨(dú)的母親，她發(fā)給過(guò)我一張照片，在她孩子的墓碑后面有這么幾個(gè)字，“親愛(ài)的女兒，等你來(lái)世的時(shí)候，請(qǐng)你去一個(gè)好人家?！?/span>
因?yàn)樗幸环N負(fù)罪感，覺(jué)得自己沒(méi)照顧好自己的女兒。所以負(fù)罪感是哀傷反應(yīng)中常見(jiàn)的現(xiàn)象，當(dāng)然也是非常危險(xiǎn)的，很容易導(dǎo)致心理疾病。
第三，行為反應(yīng)
第四，生理反應(yīng)
睡眠紊亂，
免疫功能的下降，
腸胃道紊亂
心血管疾病突發(fā)或加重
第五，精神層面反應(yīng)
談到精神層面反應(yīng)，我印象最深的就是電影《辛德勒名單》，講一個(gè)德國(guó)人從集中營(yíng)中救出來(lái)很多猶太人。在這個(gè)電影中，有一個(gè)讓我印象特別深刻的鏡頭：有一個(gè)非常虔誠(chéng)的猶太教教徒，他不停的說(shuō)“I don't believe God”什么意思呢？
我再也不相信上帝了。也就是說(shuō)強(qiáng)烈的哀傷可以改變?nèi)藗兊木裾J(rèn)知，對(duì)過(guò)去的信仰產(chǎn)生動(dòng)搖，但是也會(huì)有人去尋找新的信仰和寄托。
03 引發(fā)精神疾病的哀傷風(fēng)險(xiǎn)因素
由于哀傷反應(yīng)的存在，就必然會(huì)出現(xiàn)一些導(dǎo)致病理性哀傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。
逝者死亡的原因
逝者性別差異
喪親者自身因素
怎么對(duì)應(yīng)喪親事件
另外我想說(shuō)哀傷它并不會(huì)自然的消失，哀傷必須要整合進(jìn)新的生活中去。
對(duì)于咨詢師來(lái)說(shuō)，哀傷療愈最主要的目的是什么呢？那就是要把“急性哀傷”引入“整合性哀傷”，什么叫整合性哀傷？下面我給大家看一個(gè)圖。
Part 2
哀傷研究簡(jiǎn)史
了解整個(gè)哀傷研究進(jìn)程，對(duì)于了解整個(gè)哀傷研究是如何達(dá)到今天的程度，以及它為什么成為了一個(gè)重要的心理學(xué)分支是有幫助的。對(duì)于哀傷研究我個(gè)人基本上把它劃分為4個(gè)階段。
下面我們用一個(gè)圖來(lái)表示一下各個(gè)時(shí)期的哀傷研究，把幾個(gè)代表人物和他們的思路簡(jiǎn)單介紹一下，由于時(shí)間關(guān)系我盡可能簡(jiǎn)單的談。
早期（1917—上世紀(jì)60年代末）——弗洛伊德陷阱
早期人物當(dāng)中，首先要談的就是弗洛伊德。
在弗洛伊德之前，1812年，有一個(gè)非常有名的政治家，叫拉塞爾，獨(dú)立宣言簽字人之一。他也是內(nèi)科醫(yī)生，心理和精神科醫(yī)生，他研究哀傷，他說(shuō)我們解決哀傷有什么辦法呢？第一躲避哀傷刺激物，第二給他吃鴉片。這個(gè)顯然是錯(cuò)誤的。
所以真正的哀傷研究，實(shí)際上是從1917年弗洛伊德發(fā)表了《哀傷與抑郁》這篇著名文章開(kāi)始，那么弗洛伊德的觀點(diǎn)是什么？他認(rèn)為哀傷和抑郁是兩回事。通常情況之下，哀傷是可以自然痊愈的，但這個(gè)痊愈需要通過(guò)一個(gè)處理哀傷的工作來(lái)完成。什么工作呢？就是要切斷和逝者的關(guān)系。
五階段論對(duì)人類有很大的誤導(dǎo)，這導(dǎo)致人類在哀傷研究中，又進(jìn)入一個(gè)長(zhǎng)時(shí)期的無(wú)法前進(jìn)的階段，而且它的影響是非常糟糕的。
還有一個(gè)人物就是上面提到過(guò)的沃登（Worden），他在1996年寫了一本書叫《兒童與哀傷》，這引起了人們對(duì)兒童哀傷的注意，我要提一下，關(guān)于兒童哀傷，在中國(guó)知網(wǎng)這個(gè)國(guó)內(nèi)最大的學(xué)術(shù)網(wǎng)站只有6篇文章，近兩年多，連一篇新的論文都沒(méi)看到。我們的這個(gè)差距有點(diǎn)大。
1998年有個(gè)很著名的人物，內(nèi)米耶爾提出了建構(gòu)主義的意義重建理論。
1998年，鮑爾·王（Paul Wong）提出了意義中心療法，他的理論是建筑于弗蘭克爾的意義療法上。
1999年，瑪格麗特·斯喬貝（Margret Stroebe），她提出了雙程模型理論。
以上我列的這幾個(gè)理論徹底的改變了人類對(duì)哀傷理論的認(rèn)識(shí)，而且一下子把哀傷研究從一個(gè)非常混沌的世界變成了心理學(xué)非常重要的一個(gè)分支。
美國(guó)的谷歌的學(xué)術(shù)網(wǎng)站上面有120萬(wàn)篇關(guān)于哀傷的文章，其中很多都在大革命時(shí)期產(chǎn)生，而哀傷理論大革命只有6年的時(shí)間，所以我覺(jué)得人類思想的發(fā)展非常有意思。
我先談了一下普瑞哥森，她提出了復(fù)雜性哀傷定義，并且對(duì)它進(jìn)一步的精確化。她開(kāi)發(fā)了復(fù)雜性哀傷問(wèn)卷，給大家提供了一系列測(cè)量哀傷的工具。后國(guó)際疾病分類手冊(cè)ICD-11延長(zhǎng)哀傷障礙從抑郁癥中單獨(dú)分類出來(lái)，她是有功的。她領(lǐng)導(dǎo)了兩個(gè)核心研究小組中的一個(gè)。
1999年斯喬貝博士提出的雙程論（ Due Process Model DPM）
這個(gè)雙程論我們必須要用這個(gè)圖像來(lái)表示，雙程論表示什么？哀傷者在喪失導(dǎo)向和恢復(fù)導(dǎo)向兩個(gè)世界當(dāng)中會(huì)來(lái)回的震蕩。
一個(gè)世界是喪失導(dǎo)向，比如說(shuō)他不停的哭，不停的想孩子看孩子照片，這個(gè)時(shí)候他是在一種喪失的心態(tài)和狀態(tài)當(dāng)中，非常痛苦。
還有一個(gè)叫恢復(fù)導(dǎo)向，恢復(fù)導(dǎo)向是什么？就是說(shuō)，我得去買菜，我得生活。我還得去上班去工作，我未來(lái)應(yīng)該怎么辦，我得考慮未來(lái)，就會(huì)有一個(gè)恢復(fù)導(dǎo)向。
就是說(shuō)當(dāng)人在哀傷當(dāng)中，他實(shí)際上是在這兩個(gè)世界當(dāng)中來(lái)回的擺動(dòng)著，這里需要提醒的是，來(lái)回?cái)[動(dòng)是非常重要的。當(dāng)人停止了擺動(dòng)，比如一個(gè)人長(zhǎng)期，幾年，停滯于不停地哭，不停地哀傷，而不去想他今后和現(xiàn)在的生活，這個(gè)人一定會(huì)得延長(zhǎng)哀傷障礙。
再換個(gè)情況，一個(gè)人他完全不愿意考慮自己的哀傷，完全不考慮對(duì)逝者的懷念，只考慮自己今后應(yīng)該怎么辦。我逃避，我搬家，我住到新的地方去，我去做別的事情去，我假裝死亡事件沒(méi)有發(fā)生。
一味停留在恢復(fù)導(dǎo)向的世界，這樣的人也會(huì)導(dǎo)致延長(zhǎng)哀傷障礙。因?yàn)樗捎玫氖腔乇懿呗?，回避策略是非常危險(xiǎn)的一種策略。
所以斯喬貝當(dāng)時(shí)就提出一個(gè)正確的哀傷療愈的辦法，也就是哀傷咨詢師要引導(dǎo)哀傷者在這兩個(gè)世界當(dāng)中怎樣來(lái)回的合理震蕩。這兩個(gè)世界當(dāng)中都有刺激因子，或因素，處理不好都有導(dǎo)致產(chǎn)生心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
那么心理咨詢師的任務(wù)是什么呢？就是當(dāng)這些因素出現(xiàn)之后，我們?cè)趺磥?lái)做引導(dǎo)。
比如說(shuō)，過(guò)多在喪失導(dǎo)向當(dāng)中，我們?cè)趺窗阉龑?dǎo)到恢復(fù)導(dǎo)向中？我覺(jué)得這是心理咨詢師必須要做的事情。
此外當(dāng)一個(gè)人在不斷回避的時(shí)候，我們?cè)趺磶椭?，讓他能夠從回避中回轉(zhuǎn)到面對(duì)，比如他還要懷念他的孩子，或者還要懷念他的已故親人等等，要引導(dǎo)他在這兩者之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換擺動(dòng)。
那么在引導(dǎo)轉(zhuǎn)換擺動(dòng)過(guò)程當(dāng)中，需要很多心理學(xué)的干預(yù)手段和方法，后面我們將會(huì)談到，這也是我們哀傷心理咨詢師必須要掌握和學(xué)習(xí)的一些技能和技巧。
在“大革命”時(shí)代，還要提到的是兒童哀傷輔導(dǎo)的興起。
1995年，沃登博士他曾經(jīng)寫過(guò)一本兒童哀傷輔導(dǎo)的書。此前他參與兒童哀傷的研究，他提出幾個(gè)觀點(diǎn)，他說(shuō)兒童也會(huì)有哀傷，在90年代以前人們有一些老的觀念，很多人說(shuō)：“小孩子有什么哀傷？給他吃的，給他玩的，你看他還不在嘻嘻哈哈的笑?！睂?duì)不對(duì)？
我曾經(jīng)參加過(guò)一個(gè)美國(guó)人的葬禮，這個(gè)房間還挺嚴(yán)肅的。另一個(gè)房間里小孩子在里邊又追又打又鬧又笑又蹦又跳，大人不去干預(yù)的。這時(shí)候人們會(huì)想這些孩子真的是有哀傷嗎？
很多人認(rèn)為孩子沒(méi)有哀傷，其實(shí)孩子在用他們的方式在疏解他們哀傷。這個(gè)也是我們?nèi)祟愡^(guò)去往往不太清楚的東西，也是我們今天的中國(guó)人很多家長(zhǎng)和心理咨詢師所不了解的，他們認(rèn)為兒童沒(méi)有哀傷，甚至很多家長(zhǎng)說(shuō)不該讓兒童去參加葬禮，覺(jué)得這會(huì)對(duì)他們有傷害?？傊覀冇泻枚嗟腻e(cuò)誤的認(rèn)知。
這些錯(cuò)誤認(rèn)知在90年代都得到了澄清，還有沃登的研究發(fā)現(xiàn)30%的失去父母的孩子如果沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)膸椭麄兛赡軙?huì)出現(xiàn)成長(zhǎng)延緩、學(xué)習(xí)下降、精神亞健康、社交困難，嚴(yán)重者會(huì)有自殺。所以從90年代的那場(chǎng)哀傷理論大革命中，人們就開(kāi)始認(rèn)真探索怎么樣對(duì)兒童的哀傷進(jìn)行干預(yù)。
當(dāng)代（本世紀(jì)初—至今）——成功的臨床應(yīng)用和普及
下面我們來(lái)討論一下當(dāng)代哀傷研究所取得的一系列的成果。
2005年哥倫比亞大學(xué)希爾博士團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)《復(fù)雜哀傷治療手冊(cè)》，治愈率高達(dá)71%。《復(fù)雜哀傷治療手冊(cè)》是非常了不起的一個(gè)工作。這是第一次用手冊(cè)（manual）的方法、非常詳細(xì)具體地介紹怎么進(jìn)行治療，第一步、第二步、第三步都分別怎么操作。
整個(gè)治療手冊(cè)中融匯了近代哀傷理論的精華，比如說(shuō)持續(xù)性聯(lián)接的理論、依戀理論、意義重建理論、雙程論、認(rèn)知行為法和很多不同的自己開(kāi)發(fā)的評(píng)估測(cè)量工具。當(dāng)然它現(xiàn)在采用了ICD-11中的診斷方法。
當(dāng)代還有認(rèn)知行為法(CBT)在哀傷輔導(dǎo)中的不同方法的使用。有人對(duì)此做過(guò)研究，經(jīng)過(guò)對(duì)1000多人的研究發(fā)現(xiàn)，CBT作為哀傷療愈的方法，對(duì)哀傷療愈的成功率是非常高的。這就給我們一個(gè)非常巨大的啟發(fā)，就是互聯(lián)網(wǎng)將來(lái)可能是哀傷療愈當(dāng)中一個(gè)很重要的手段，這是我們心理咨詢師要學(xué)會(huì)掌握使用的一個(gè)方法。
還有研究得出了一個(gè)重要結(jié)論，是任何能夠用CBT方法治療的心理疾病和精神障礙，都可以使用ICBT，I就是Internet，就是用網(wǎng)絡(luò)的方式治療，它的成本更低。所以這也是當(dāng)代研究的一個(gè)非常了不起的成果。
另外一個(gè)非常有名的成果是，2010年的時(shí)候，美國(guó)心理學(xué)會(huì)出版了一本書《兒童的哀傷：臨床實(shí)踐治療基礎(chǔ)》。
2013年，美國(guó)精神疾病協(xié)會(huì)就頒布了一個(gè)新的版本《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》。它提出了持續(xù)性復(fù)雜哀傷障礙，它把延長(zhǎng)哀傷障礙從抑郁癥當(dāng)中分出來(lái)，在第4版中哀傷障礙和抑郁癥放在同一分類。第5版中，雖然它沒(méi)把它作為一個(gè)獨(dú)立的疾病分類，但是它在附錄當(dāng)中非常詳細(xì)地介紹，延長(zhǎng)哀傷障礙和抑郁癥兩者之間是不同的，以及診斷方法。
2018年，世界衛(wèi)生組織把延長(zhǎng)哀傷障礙作為一個(gè)獨(dú)立的疾病分類。這個(gè)我們上面談到了。
還有大量的哀傷干預(yù)方法在當(dāng)代哀傷研究中不斷地出現(xiàn)，尤其是用網(wǎng)絡(luò)的方法，尤其是對(duì)兒童哀傷診斷和治療方法的完善，包括腦科學(xué)的發(fā)展等等。所以本世紀(jì)很了不起的，哀傷研究在迅速發(fā)展，在不斷完善。
哀傷者往往保持自尊；抑郁癥患者最大的特點(diǎn)是喪失自尊和自我價(jià)值，甚至出現(xiàn)自我厭惡。
哀傷者和親人會(huì)保持密切關(guān)系；抑郁癥病人退出和他人的關(guān)系。
哀傷者在回憶逝者的時(shí)候，有的時(shí)候會(huì)有一種喜悅的和安寧的感覺(jué)；抑郁癥并不是這樣子。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子，我和我妻子經(jīng)常會(huì)到墓地去看我的孩子，我在看我的孩子過(guò)程中，我并不感到哀傷，我感到一種寧?kù)o，我感到是和一個(gè)純潔的靈魂在交流。每一次從墓地回來(lái)以后，我感到是一種靈魂的凈化，抑郁癥患者一般是不會(huì)這樣子的。當(dāng)一個(gè)人進(jìn)入整合性哀傷狀態(tài)，在他對(duì)故者回憶的過(guò)程中，他會(huì)得到很多積極的啟發(fā)。
Part 3
正常的兒童哀傷心理輔導(dǎo)對(duì)人生之路的影響
我覺(jué)得還需要跟大家分享兒童年齡對(duì)哀傷反應(yīng)的影響。近代兒童哀傷研究揭示了以下一些現(xiàn)象。
0~2歲的嬰兒期對(duì)父母親死亡事件是完全不能理解的，他們對(duì)兄弟姐妹死亡事件也不能理解；2~5歲的孩子就不一樣，他們又懂又不懂，他知道會(huì)死亡，但他不知道死亡是一個(gè)不可逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。給大家講個(gè)故事，我翻譯過(guò)一本書，是一位美國(guó)喪子母親寫的，現(xiàn)在出版社正在等書號(hào)，要出版。著者說(shuō)她的兒子16歲死去，她經(jīng)常會(huì)到墓地去看她的兒子。有一次就帶著她的朋友，和朋友的一個(gè)4歲的孩子，一起去到墓地去看自己的孩子，因?yàn)槟莻€(gè)4歲的孩子一直聽(tīng)父母親談到那個(gè)死去的大哥哥，結(jié)果他朋友的4歲的孩子就跑到墓碑跟前，說(shuō)：“你可以出來(lái)啦，我們都在這等你?！?歲的孩子還并不知道死亡不可逆轉(zhuǎn)。他以為大哥哥在地下，經(jīng)他這么一招呼就可以出來(lái)了。所以當(dāng)時(shí)那一招呼弄得母親就破啼為笑。所以2~5歲的孩子對(duì)死亡的理解是還不是很準(zhǔn)確的。
5~9歲的時(shí)候，孩子對(duì)死亡的理解就更加清楚，但他們會(huì)提出很多的問(wèn)題，大人你要有思想準(zhǔn)備，怎么回答好這些問(wèn)題，回答得不好會(huì)把孩子們給嚇走。
9~12歲的孩子對(duì)死亡已經(jīng)有充分的理解，意識(shí)到死亡是不可避免的。
12~18歲的時(shí)候，他們對(duì)死亡的認(rèn)知和成人已經(jīng)差不多了。
Part 4
哀傷關(guān)懷者的使命
03 哀傷咨詢和治療在中國(guó)的發(fā)展機(jī)遇
2016年12月份，22部委聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。
2018年11月份十部委聯(lián)合頒發(fā)了《全國(guó)社會(huì)心理服務(wù)體系的試點(diǎn)工作方案》。
2019年4月上海市政府發(fā)布《健康上海2030規(guī)劃綱要》，首先強(qiáng)調(diào)的是“加強(qiáng)健康教育”，包括心理健康教育。
掌握成熟的評(píng)估工具幫助評(píng)估哀傷的程度。寫《哀傷理論實(shí)務(wù)：?jiǎn)首蛹彝バ睦懑熡?/span>》這本書時(shí)，我向那些素昧平生的國(guó)際大師寫信說(shuō)：我想讓你們的評(píng)估工具發(fā)表在我的書上，希望獲得你們的許可。
他們有些工具是賣錢的，但他們都同意了。正因?yàn)榈玫搅诉@些大師們無(wú)私的幫助，所以書里邊有很多工具我們可以去學(xué)和使用。“哀傷療愈家園”也有很多工具可以使用。
科普目前已經(jīng)成了所有的哀傷干預(yù)中一個(gè)重要工具和手段，在干預(yù)中提供哀傷科普是一個(gè)大趨勢(shì)。原理非常簡(jiǎn)單，一個(gè)得胃病的患者，醫(yī)生不止給他吃藥，還會(huì)教他怎么注意保護(hù)胃，給他很多科普知識(shí)，所以他的胃可以治好。
哀傷也是同樣道理，所以我們的咨詢師必須要學(xué)習(xí)掌握大量的科普知識(shí)，這個(gè)也是今天我們嚴(yán)重缺乏的。
持續(xù)性聯(lián)結(jié)不止是一個(gè)理論，還是種干預(yù)手段。持續(xù)性聯(lián)接強(qiáng)調(diào)的是什么？健康的聯(lián)接是一個(gè)內(nèi)心的聯(lián)接，比如懷念和儀式（包括寫信，網(wǎng)上祭奠等），什么是不健康的聯(lián)接呢？不健康的聯(lián)結(jié)往往是長(zhǎng)期的把逝者的遺物、骨灰盒睡在枕頭邊上，過(guò)重于靠外在的物件聯(lián)結(jié)。把外界的聯(lián)結(jié)引導(dǎo)到內(nèi)在的聯(lián)結(jié)，這是非常重要的干預(yù)方法，是心理咨詢師必須要學(xué)習(xí)和掌握的方法。
心理咨詢師還要學(xué)習(xí)建構(gòu)主義意義重建，時(shí)間關(guān)系我真的不能再多談了。建構(gòu)主義是非常獨(dú)特的一套體系。
意義重建理論認(rèn)為，人的生命意義與生活經(jīng)歷有關(guān)。人對(duì)生命意義的理解來(lái)自于人的經(jīng)歷，經(jīng)歷是有很多“宏觀故事”及“微觀故事”組成。喪失親人的經(jīng)歷容易使人在過(guò)去的經(jīng)歷和未來(lái)的經(jīng)歷之間形成了一個(gè)“斷層”，并容易罹患延長(zhǎng)哀傷障礙。
意義重建干預(yù)方法注重于對(duì)喪失事件“意義建構(gòu)”“尋找益處”及“身份認(rèn)知”。哀傷者需要對(duì)喪親經(jīng)歷加以適當(dāng)?shù)氖崂?，從中看到積極的意義，并重新定位自己的身份。在方法上，該體系十分注重?cái)⑹轮委煛?/span>
意義中心療法來(lái)源于弗蘭克，他是一個(gè)猶太人，二戰(zhàn)在集中營(yíng)的時(shí)候，父母親和妻子都死了，他在集中營(yíng)就發(fā)現(xiàn)有的人可以活下來(lái)，有的人就活不下來(lái)。
他開(kāi)始研究這是什么原因造成的，他發(fā)現(xiàn)人們對(duì)生命意義的理解和追求，是導(dǎo)致人們?cè)谄D難困境當(dāng)中能夠堅(jiān)持下來(lái)很重要的一個(gè)因素。所以他的理論非常注重啟發(fā)人們對(duì)意義的尋找。
他的咨詢方法非常有意思，讓你都感到不可想象，一上來(lái)就問(wèn)你，“你那么痛苦，你為什么不去死?。俊苯裉炻?tīng)起來(lái)好像很不人道。其實(shí)他在啟發(fā)一個(gè)人“我為什么不去死，一定有某種原因？”什么原因？
這個(gè)原因就是你想要活下去的的某種生命的意義在支撐著。所以意義中心療法非常關(guān)注幫助你尋找意義。至于怎么尋找意義，那么怎么去引導(dǎo)他，用什么方法引導(dǎo)他？
這里有太多的因素，這又是一整套的一個(gè)干預(yù)手段和程序。以上僅僅只是一個(gè)開(kāi)頭，深入展開(kāi)討論，內(nèi)容實(shí)在是太多，這里就不展開(kāi)。
人們?cè)诎袝?huì)出現(xiàn)很多認(rèn)知上的問(wèn)題。
比如核心信念的顛覆。
核心信念是人們對(duì)自己、外部世界和未來(lái)的看法。人們通常會(huì)持有三種核心信念。第一，世界是溫暖的，不管我經(jīng)歷各種苦難和挫折，但總體來(lái)說(shuō)是溫暖的。第二，世界是有某種規(guī)律可遵循的，不一定100%，但有大致規(guī)律是可以遵循。第三，我對(duì)我自己的命運(yùn)也是有某種控制能力的。比如說(shuō)快遞小哥，每天跑12個(gè)小時(shí)，就可以比跑9個(gè)小時(shí)的人掙的錢多。
當(dāng)人們具備這個(gè)世界是溫暖的，有一定規(guī)律的，對(duì)自己的行為是有一定的控制能力的這三個(gè)最基本的核心信念的時(shí)候，人們對(duì)所生活的這個(gè)世界就有一種信心，愿意生存下去。那么巨大的哀傷和喪失往往會(huì)動(dòng)搖甚至摧毀這種核心信念，使人的核心信念發(fā)生巨大變化，從而對(duì)生活失去信心。
違背事實(shí)思維
有項(xiàng)研究顯示,子女或者配偶死亡4~7年中有48%的喪親者總是糾結(jié)，我如果這樣子就不會(huì)那樣子，我如果那樣子就不會(huì)這樣子，非常糾結(jié)。
錯(cuò)誤的因果推論。
都是我不好，那一天我不應(yīng)該讓他出去干什么事情，還有的人說(shuō)這個(gè)事情本來(lái)就是可以避免的，還有的人就把什么事情都往自己身上攬。
違背事實(shí)的謬論。
病治不好就說(shuō)醫(yī)生不負(fù)責(zé)任。這個(gè)也是認(rèn)知的問(wèn)題。
回避。
“鴕鳥政策”，我搬家了，我離開(kāi)了，我找新的工作去了，好像我就跟哀傷躲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的?；乇苷呤亲钗ｋU(xiǎn)的。那么在進(jìn)行科普教育當(dāng)中，需要非常強(qiáng)調(diào)和解決認(rèn)知行為所表現(xiàn)出來(lái)的認(rèn)知錯(cuò)誤，怎么解決法，那么中間又有很多干預(yù)的手段。
這是我最喜歡的一個(gè)哀傷理論。
在6月份的時(shí)候，我曾經(jīng)和世界上最有名的哀傷心理學(xué)家、雙程論的發(fā)明者斯喬貝討論過(guò)我的想法。
我問(wèn)道：現(xiàn)在出了這么多新的理論，我能不能用“雞尾酒”法即多元化理論引導(dǎo)輔導(dǎo)法，取其所長(zhǎng)，把這些理論綜合起來(lái)，根據(jù)中國(guó)的文化特定環(huán)境背景，有的放矢的治療？后來(lái)斯喬貝博士陸續(xù)給我寄來(lái)了一批文獻(xiàn)。包括12月份前兩天剛剛在國(guó)際很有名的雜志上發(fā)表的文章，也是談這個(gè)問(wèn)題的。
她給我提供了大量的以雙程論為框架的哀傷療愈的方法，在國(guó)外和香港這個(gè)方法的應(yīng)用效果、干預(yù)效果都非常好。
最近根據(jù)上海某區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)建議，我提交了一個(gè)項(xiàng)目計(jì)劃，就是在雙程論框架下，通過(guò)10堂適合中國(guó)文化背景的近代哀傷理論和干預(yù)的“養(yǎng)心”課，為失獨(dú)父母作心理輔導(dǎo)。課程既強(qiáng)調(diào)“喪失導(dǎo)向”的問(wèn)題，又強(qiáng)調(diào)“恢復(fù)導(dǎo)向”的問(wèn)題。結(jié)合我們中國(guó)人的認(rèn)知的問(wèn)題，來(lái)展開(kāi)討論。這是一個(gè)有極大可行性的干預(yù)方法。
斯喬貝是一位優(yōu)秀的哀傷學(xué)者，我非常敬重她。我認(rèn)為她也是目前來(lái)說(shuō)世界一流的第一號(hào)種子選手，因?yàn)樗@個(gè)理論的意義和影響實(shí)在太大。
第一類，哀傷引導(dǎo)（Grief Driven）。
以具體哀傷癥狀來(lái)給予有針對(duì)性的輔導(dǎo)和治療。也就是說(shuō)針對(duì)個(gè)體的哀傷特點(diǎn)一對(duì)一的進(jìn)行輔導(dǎo)，當(dāng)然也可能進(jìn)行小組輔導(dǎo)。
但是它比較針對(duì)某類哀傷反應(yīng)或認(rèn)知問(wèn)題，比如有的人說(shuō)我特別憤怒，老是放不下；有人說(shuō)我就特別抑郁，老是放不下。那么哀傷輔導(dǎo)就針對(duì)你個(gè)人的抑郁，或者你個(gè)人的憤怒，或者你個(gè)人的孤獨(dú)，是具有很強(qiáng)針對(duì)性的個(gè)體的哀傷引導(dǎo)。
第二類，理論引導(dǎo)（Theory Driven）。
針對(duì)共性哀傷問(wèn)題的團(tuán)體輔導(dǎo)或治療。目前以雙程論為框架的理論引導(dǎo)的團(tuán)體治療在世界上顯示出很好的效果。
這是屬于以針對(duì)具體哀傷癥狀的輔導(dǎo)或治療，屬于典型的哀傷引導(dǎo)型（Grief Driven）。它多用于個(gè)體，去年有學(xué)者嘗試用于團(tuán)體，但樣本太小。對(duì)這種方法我這里只能是簡(jiǎn)單的介紹：
這里我稍微簡(jiǎn)單解釋一下其中的思考未來(lái)、強(qiáng)化關(guān)系、談話關(guān)系。
什么叫思考未來(lái)？
思考未來(lái)就在引導(dǎo)他們有自主感，就是要自我認(rèn)可。思考未來(lái)要引導(dǎo)他們有勝任感，就是說(shuō)哪些事情你覺(jué)得你能干得了的，你就干去。思考未來(lái)要幫助他們建立歸屬感，就要感覺(jué)到你對(duì)哪些人是重要的。只要你有這種感覺(jué)，你就會(huì)覺(jué)得你是挺重要的。
《戰(zhàn)爭(zhēng)與和平》書中有個(gè)例子，當(dāng)?shù)艿軕?zhàn)死的時(shí)候，娜塔莎一直在絕望地痛哭，痛苦的不得了，但她突然意識(shí)到，我的媽媽比我更痛苦，她一下子就振奮起來(lái)了。立刻跑去幫助媽媽，因?yàn)樗X(jué)得她自己的痛苦是重要的，但她要幫助她的媽媽更重要。所以她當(dāng)時(shí)立刻尋找了一種歸屬感去安慰媽媽?！稇?zhàn)爭(zhēng)與和平》當(dāng)中這段特別有人情味。這本書是我40年前讀的，但這個(gè)故事至今記憶猶新。
思考未來(lái)的目的是什么呢？
就是要用一步步建立起可行的新目標(biāo)來(lái)幫助他們向前走。
什么叫強(qiáng)化關(guān)系呢？
強(qiáng)化關(guān)系分成好幾個(gè)層次，要求親友參加在一些課程當(dāng)中，鼓勵(lì)幫助他們和某些社會(huì)群體接觸，并幫助他們合理地安置逝者在心中的位子。
談?wù)撍劳龉适率鞘裁匆馑寄兀?/span>
人家一聽(tīng)覺(jué)得可怕，讓哀傷者談死亡故事，他們?cè)趺词艿昧?？?shí)際上，談死亡故事時(shí)候要幫助喪親者有能力敢于走進(jìn)去。
1.講述故事2.反思故事3.放置一邊（走出故事）4.鼓勵(lì)做一些公益事情（接受現(xiàn)實(shí)，從不能想到能想），注意痛苦感的變化。當(dāng)然談?wù)撍劳龉适逻@個(gè)過(guò)程是要有技巧的，這要花時(shí)間。
另外與哀傷者溝通和別的溝通不一樣，要知道什么能說(shuō)什么不能說(shuō)。而且你要理解他們很多似乎是不可理解的行為，才能夠?qū)ΠY下藥。
比如說(shuō)很多哀傷者在劇痛期自顧自，顯得非常自私，很多人批評(píng)他們。其實(shí)這不是自私，他們沒(méi)有能力來(lái)應(yīng)對(duì)這么巨大的痛苦，不能怪他們自私。
關(guān)于兒童哀傷的問(wèn)題，不要老對(duì)兒童說(shuō)你要堅(jiān)強(qiáng)，你要堅(jiān)強(qiáng)，這是錯(cuò)誤的。
咨詢師要學(xué)習(xí)“青少年哀傷問(wèn)卷”和評(píng)估（DSM-V）；學(xué)習(xí)關(guān)于應(yīng)對(duì)兒童哀傷問(wèn)題的個(gè)體，家庭，團(tuán)體輔導(dǎo)技巧；兒童和青少年的哀傷障礙可以采用咨詢師組織的同質(zhì)互助小組的方法。
此外，在父母40%那么高的離婚率的情況下，還要學(xué)習(xí)了解兒童的適應(yīng)障礙反應(yīng)，來(lái)指導(dǎo)父母來(lái)幫助和保護(hù)孩子。
關(guān)于關(guān)懷者的同情疲勞保護(hù)，我在中國(guó)知網(wǎng)上只看到過(guò)一篇文章，我真的挺難過(guò)的。于是寫書時(shí)，專門寫了一大段討論同情疲勞。
咨詢師現(xiàn)在是一個(gè)高危職業(yè)，可能大家聽(tīng)說(shuō)過(guò)，在2019年9月份的時(shí)候，賓尼法利亞大學(xué)的一個(gè)心理系的主任自殺了。太疲勞、同情疲勞，一個(gè)優(yōu)秀的心理學(xué)家，一個(gè)優(yōu)秀的哀傷咨詢師自殺了，因?yàn)樗麩o(wú)法解決自身同情疲勞的問(wèn)題，所以我們還得要學(xué)習(xí)怎么解決我們同情疲勞的問(wèn)題。
人們時(shí)常想像喪親哀傷仿佛是一次旅行的開(kāi)始，然而哀傷并不是一個(gè)有歸程的航行。我們不可能在經(jīng)歷過(guò)一段哀傷的日子之后，返航，重新回到過(guò)去的生活中去。相反，哀傷是一個(gè)新的家園，是生者的永居之地，生者要在那里重新界定他們的生活。生命因?yàn)橹卮蟮膯适Ф肋h(yuǎn)改變。即使哀傷沒(méi)有終止，但生活的意義卻依然可以重建，并讓人感到豐盛和滿足。重燃對(duì)生活的熱情是喪親者一種本能追求，盡管我們?cè)趩视H后如何改變自己的生活各不相同，如同我們喪失的親人也各不相同。
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—— M Katherine Shear M.D
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