摘要：
之前，我曾經(jīng)研究過(guò)一類特殊的人格病理的診斷和精神分析治療，那就是自戀型人格，本文是這一研究的繼續(xù)，（Kernberg，1967）（1970a）（1971a）。近些年來(lái)，對(duì)于這一病理性人格結(jié)構(gòu)的定義以及把精神分析作為一種治療處方的選擇，人們已經(jīng)達(dá)成了一致(Jacobson, 1964); (P. Kernberg, 1971); (Kohut, 1966), (1968),(1971); (Rosenfeld, 1964); (Tartakoff, 1966); (E. Ticho,1970); (van der Waals,1965)。然而，盡管對(duì)這一癥狀群的臨床特征描述漸漸的達(dá)成了一致，關(guān)于其底層的元心理學(xué)假設(shè)及在精神分析的框架下什么樣的方法才是最好的，已經(jīng)有了不同的觀點(diǎn)。特別是，kohut關(guān)于自戀型人格障礙的精神分析式的治療方法與我之前的文章中提出的方法有很大的不同，我的方法更接近于Abraham (1919), Jacobson (1964), Riviere (1936), Rosenfeld (1964),Tartakoff(1966) and van der Waals (1965)等人的觀點(diǎn)。因此，本文中，我將集中從這幾個(gè)方面來(lái)討論我對(duì)自戀型人格障礙的理解及其治療方法，重點(diǎn)關(guān)注與kohut的方法有何異同。
作為一種病理性人格的自戀型人格的臨床特征
說(shuō)到臨床特征，Kohut，我，還有我上述提到的諸位作者，大家的觀點(diǎn)有共同之處。在我的描述中，具有自戀人格的病人表現(xiàn)出過(guò)度的自我貫注，表面上能夠圓滑且有效的適應(yīng)社會(huì)，但是其內(nèi)部與他人的關(guān)系是嚴(yán)重扭曲的。他們的表現(xiàn)往往混合著強(qiáng)烈的雄心、自大的幻想及自卑的感覺(jué)，過(guò)分依賴外部的贊賞和表?yè)P(yáng)。時(shí)常感到厭倦、空虛，與之相伴的是不斷追尋輝煌、財(cái)富、權(quán)力及美貌所帶來(lái)的滿足感，他們嚴(yán)重缺乏愛(ài)別人及關(guān)心別人的能力。鑒于他們表面上還不錯(cuò)的社會(huì)適應(yīng)能力，他們沒(méi)有能力以同理心去理解他人還蠻令人奇怪的。長(zhǎng)期的對(duì)自己的不確定感及不滿意感，有意識(shí)或無(wú)意識(shí)的剝削別人及對(duì)別人冷酷無(wú)情也是這一類病人的特征?？赡茉谖业拿枋鲋信cKohut不同的地方在于我強(qiáng)調(diào)了他們內(nèi)化的客體關(guān)系的病態(tài)本質(zhì)，盡管他們中也有很多人的表面上社會(huì)適應(yīng)還不錯(cuò)。另外，我強(qiáng)調(diào)這些病人表現(xiàn)出的長(zhǎng)期的強(qiáng)烈的嫉妒，以及對(duì)這種嫉妒的防御，尤其表現(xiàn)在：貶低、全能控制、自戀性退縮是他們感情生活的特征性標(biāo)志。
自戀型人格與邊緣狀況及精神病的關(guān)系
關(guān)于這一點(diǎn)，在我的方法和Kohut的方法中有著重大分歧。科胡特把自戀型人格障礙同邊緣狀態(tài)，精神病區(qū)分開(kāi)來(lái)，卻沒(méi)有把“邊緣狀況”同精神分裂型精神病清晰的區(qū)分開(kāi)來(lái)（1971，p.18）。在我看來(lái)，自戀型人格的防御組織和邊緣人格組織既有非常類似之處，也有非常不同之處，關(guān)于這點(diǎn)，我會(huì)在下文概述。對(duì)比于Kohut的觀點(diǎn)，我認(rèn)為邊緣人格組織和精神病性組織有非常重要的結(jié)構(gòu)上的不同，我不反對(duì)針對(duì)某些邊緣的情況選用精神分析作為治療手段。
自戀型人格的防御組織和邊緣狀態(tài)的防御組織其相同之處反映在兩者都主要采用分裂或者原始的隔離機(jī)制，體現(xiàn)在兩者都存在互相隔離或分裂的自我狀態(tài)，且正因如此，傲慢自大、害羞以及自卑感才可以共存，互不影響。通過(guò)原始的投射，特別是投射性認(rèn)同、原始且病態(tài)的理想化、全能控制、自戀性撤回及貶低，分裂的運(yùn)作模式被維持并鞏固。從動(dòng)力學(xué)的角度來(lái)看，前俄狄浦斯期的攻擊性壓倒性的影響了俄狄浦斯期及前俄狄浦斯期的需要，這一點(diǎn)是自戀型人格和邊緣人格組織普遍共有的特點(diǎn)。
在這一點(diǎn)上，很有趣，Kohut承認(rèn)“夸大自體存在有意識(shí)但分裂的方面”（1971.p179），并且仔細(xì)深刻的描述了“迥然相異的人格態(tài)度的并行存在”（p183），而且認(rèn)為，分析師需要把人格的中心部分和分裂部分聯(lián)系在一起。因此，在實(shí)踐中，Kohut也承認(rèn)有一個(gè)與分裂相關(guān)的防御組織是作為主要的防御機(jī)制的，盡管他并沒(méi)有把它和自我結(jié)構(gòu)的發(fā)展歷程聯(lián)系起來(lái)。
自戀型人格結(jié)構(gòu)和邊緣型人格組織的不同之處在于：自戀型人格有一個(gè)完整的，盡管是嚴(yán)重病態(tài)的夸大自體（我之前有提到過(guò)，Kernberg 1970a），這反映了其真實(shí)自體（一個(gè)孩子的“特殊性”的部分，被其早年經(jīng)歷強(qiáng)化）、理想化自體（關(guān)于自我表象的強(qiáng)權(quán)、富有、全能及美貌的幻想，這些幻想補(bǔ)償了一個(gè)孩子所經(jīng)歷的嚴(yán)重的口欲期的挫折，防御了其所產(chǎn)生的憤怒及嫉妒）、及理想化客體（對(duì)永遠(yuǎn)照顧自己、愛(ài)自己接受自己的父母的幻想，用于對(duì)抗現(xiàn)實(shí)的經(jīng)歷；置換掉對(duì)真實(shí)雙親客體的貶低）的某些部分的病態(tài)的聚合。這里我采用了Kohut的說(shuō)法：夸大自體，因?yàn)槲矣X(jué)得這個(gè)術(shù)語(yǔ)很好的表達(dá)了我之前提出的病態(tài)自體結(jié)構(gòu)，也即Rosenfeld的“全能瘋狂”自體。一個(gè)相對(duì)聚合的病態(tài)的夸大自體，補(bǔ)償了完整正常自體概念的缺失，這一缺失是潛在的邊緣人格組織的一部分：這就解釋了為什么以分裂機(jī)制、相關(guān)原始防御群、及缺乏整合的客體表征為特征的病人卻會(huì)有相對(duì)好的自我功能及表面的社會(huì)適應(yīng)，這一病態(tài)夸大的自體在臨床特征上也有反映，我前面也提到過(guò)，這和上面提到的幾位作者的觀察是一致的。然而，在說(shuō)到夸大自體的起源方面，我和Kohut的觀點(diǎn)有根本上的不同，Kohut認(rèn)為夸大自體反映了個(gè)體固著于古老的“正?！钡脑甲泽w，而我認(rèn)為夸大自體代表著了一個(gè)病態(tài)的結(jié)構(gòu)，與正常的嬰兒期自戀完全不同。
在研究這兩個(gè)觀點(diǎn)的差異之前，我要先說(shuō)一說(shuō)一組特殊的病人，在我看來(lái)，這組病人最能夠清晰呈現(xiàn)邊緣人格組織和發(fā)展出病態(tài)夸大自體之間的緊密關(guān)系。我指的是那些盡管擁有清晰的自戀人格結(jié)構(gòu)但其功能卻明顯的處在邊緣水平的自戀人格類型的人，也就是說(shuō)，他們除了表現(xiàn)出上文提到的大體類似的防御體系，還呈現(xiàn)出邊緣人格組織的普遍的自我功能虛弱的臨床特征。這些自戀的病人表現(xiàn)出極端缺乏焦慮忍受能力，普遍缺乏沖動(dòng)控制能力，明顯缺乏升華能力，在心理測(cè)試中可明顯測(cè)出初級(jí)過(guò)程思維，傾向于發(fā)展出移情精神病。對(duì)于這些病人而言，其病態(tài)的自戀結(jié)構(gòu)不能提供充分的聚合性以完成有效的社會(huì)功能，精神分析通常對(duì)他們不適用（甚至是我推薦用于邊緣人格組織的改進(jìn)后的精神分析治療過(guò)程也常常不適用）。這些病人有一個(gè)特點(diǎn)：會(huì)反復(fù)無(wú)常、持續(xù)的爆發(fā)強(qiáng)烈的憤怒，伴有殘忍，絕對(duì)化以及對(duì)治療師的貶低性質(zhì)的攻擊，即“自戀性暴怒”。這種強(qiáng)烈憤怒的爆發(fā)也常見(jiàn)于邊緣型病人，通常伴隨內(nèi)化的“全好”及“全壞”客體關(guān)系在移情中被交替激活。最終，暴怒的無(wú)情本質(zhì)，以及貶低的特性—似乎污染了整個(gè)與治療師關(guān)系的這一特性，假以時(shí)日，會(huì)發(fā)展成完全的貶低，將會(huì)使關(guān)系所有潛在的好的方面全面惡化，以至于治療能否繼續(xù)下去受到威脅。
下面的這個(gè)例子用于說(shuō)明這個(gè)演變過(guò)程。一個(gè)有著典型自戀性人格的病人，女，20多歲，單身，因?yàn)橹饾u不能完成學(xué)業(yè)及無(wú)法進(jìn)行社交活動(dòng)而來(lái)到一家精神病醫(yī)院尋求幫助。性交史混亂，伴以經(jīng)常蹬掉她不能完全控制的男性的傾向。她的父母都相當(dāng)自戀、退縮，并表現(xiàn)出一些輕微反社會(huì)傾向。她的一個(gè)姐姐因?yàn)榉瓷鐣?huì)傾向正在接受治療。她從幼兒園起，就不能與他人建立深切的聯(lián)系，此后有所改善，得益于她很會(huì)交際的媽媽努力控制并設(shè)計(jì)他們一家的社交環(huán)境，再后來(lái)在病人混亂的社交生活、工作及性關(guān)系中達(dá)到頂點(diǎn)。治療進(jìn)行了兩個(gè)月，期間她主要特征表現(xiàn)為：微妙的對(duì)治療師及所有治療人員的貶低，不斷的操縱治療人員，把治療人員劃分為好和壞。后來(lái)，治療師離開(kāi)了一周，于是，病人從有所控制的貶低變成了明顯的生氣以至于暴怒，不管其他治療人員怎么努力，病人一直企圖說(shuō)服父母兩個(gè)月后帶自己離開(kāi)治療。整個(gè)這段時(shí)間中，充斥著對(duì)治療師的不斷攻擊和貶低，即，自戀性暴怒，表達(dá)性方法對(duì)此無(wú)能為力。
自戀性人格的病人，當(dāng)對(duì)原始客體關(guān)系—通常這一原始客體關(guān)系與圍繞著口欲期攻擊性的沖突有關(guān)—的防御在分析中被大體修通時(shí)，會(huì)在更高階段治療的移情中有這樣的暴怒性反應(yīng)。有時(shí)，一個(gè)從前平淡無(wú)奇，常常顯得冷漠無(wú)情，表面上控制的很好的自戀性人格的人突然轉(zhuǎn)變成明顯的、經(jīng)常處于暴怒中的人還是蠻令人驚訝的，然而，這種轉(zhuǎn)變通常在更高階段的治療中都能得到修通，會(huì)表現(xiàn)出重大進(jìn)步。在這一點(diǎn)上，仔細(xì)分析病人的個(gè)人成長(zhǎng)史，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)，過(guò)去當(dāng)病人感覺(jué)到受挫，特別是當(dāng)他覺(jué)得自己能安全的控制情境的時(shí)候，會(huì)大發(fā)脾氣，會(huì)爆發(fā)攻擊性，并且,在以后的生活中會(huì)重復(fù)，當(dāng)他覺(jué)得優(yōu)于他人，或者能夠控制他人的時(shí)候，他會(huì)對(duì)他人直接暴怒。
因此，對(duì)比于某些個(gè)案，其自戀性暴怒出現(xiàn)在治療的后期，是病理性自戀的得到處理的部分結(jié)果，這和自戀性暴怒在臨床初始階段的集中爆發(fā)（功能非常明顯的處于邊緣水平的自戀型人格）是很不相同的。尤其是其功能處于邊緣水平的自戀型人格，真的會(huì)是這樣，他們呈現(xiàn)出一些反社會(huì)的特征，或者一些帶有強(qiáng)烈的施虐成分的性偏離，例如對(duì)他們的性剝削對(duì)象明顯的軀體暴行。同樣，有反社會(huì)行為的具有自戀型人格結(jié)構(gòu)的青少年也經(jīng)常出現(xiàn)這樣的暴怒反應(yīng)。
對(duì)于功能明顯偏邊緣水平的自戀型人格的病人（特別是前面提到的預(yù)后不太看好的病人），可選擇支持性心理治療方法。理想狀況下，治療可能轉(zhuǎn)變?yōu)槲以?jīng)推薦使用的針對(duì)邊緣病人的常用方法，即，始終如一，采用解釋的方法（不止解釋自戀暴怒的起源，還要解釋自戀暴怒在移情中表達(dá)后的繼發(fā)獲益），如果僅僅采用解釋無(wú)法避免這種繼發(fā)性獲益，就要強(qiáng)調(diào)設(shè)置。只有當(dāng)病人在外部世界的生活能夠以這種方式建構(gòu)：病人可控制其自戀性暴怒的見(jiàn)諸行動(dòng)，保護(hù)治療情境免受傷害，使得治療師能保持相對(duì)中立，才有可能去系統(tǒng)的解釋病人對(duì)治療師的攻擊性表達(dá)的防御功能，才可能從根本上處理自戀性暴怒。這種自戀性的反應(yīng)除了是在直接表達(dá)原始攻擊性，同時(shí)還具有防御功能，防御了病人對(duì)分析師的原始恐懼，或者防御了病人對(duì)分析師的強(qiáng)烈的，淹沒(méi)式的內(nèi)疚感，或者防御了分離焦慮。
那些自戀性暴怒出現(xiàn)的治療后期階段的自戀型人格病人，在移情中分析這種暴怒的起源和功能通常不太難。來(lái)自分析師的些許挫折，可能是實(shí)際發(fā)生，也可能是想象中，都會(huì)讓病人生氣，這可能是一個(gè)重要的進(jìn)步，病人不再像之前那樣，微妙的隱含的貶低分析師了，這是自戀阻抗的典型特征。生氣的貶低分析師是為了抹去分析師作為一個(gè)重要客體的身份，作為一個(gè)重要客體，病人會(huì)害怕、嫉羨，又極端想要依靠分析師，這是暴怒反應(yīng)的典型功能。分析師在現(xiàn)實(shí)的提供給病人的內(nèi)容中飽含著自己內(nèi)在的安全感和肯定非常重要，以確保病人能夠?qū)棺约夯孟胫械淖陨淼墓粜运哂械难蜎](méi)性的本質(zhì)。
總結(jié)來(lái)說(shuō)，病態(tài)的夸大自體彌補(bǔ)了普遍存在的因?yàn)樵挤烙M織的影響而導(dǎo)致的“自我弱化”，自我弱化是自戀型人格和邊緣型人格組織的病人一個(gè)普遍的特征，可以解釋為什么自戀型人格的病人表現(xiàn)出的功能水平可以從明顯的邊緣水平到病態(tài)人格整合較好的水平。通常仔細(xì)分析臨床特征就能夠在診斷上區(qū)分自戀型人格和其他病態(tài)人格類型；我在之前的文章中研究了自戀型人格和癔癥型人格、幼稚型人格及強(qiáng)迫型人格的鑒別診斷（Kernberg 1967,1970a，1970b）。針對(duì)存疑的案例，或者其診斷必須等治療開(kāi)始后才能做出的案例，自戀型人格的病人會(huì)發(fā)展出典型的自戀性移情，而其他的病人通常發(fā)展出神經(jīng)癥性移情，這一點(diǎn)把自戀型人格的病人和其他病人區(qū)分開(kāi)來(lái)，我想，在這一點(diǎn)上，Kohut和我的看法一致。
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