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安全停用抗抑郁藥物對(duì)全世界數(shù)百萬人來說很重要。成千上萬的人現(xiàn)在和將來都有機(jī)會(huì)結(jié)束抗抑郁治療。在總結(jié)NICE和NHS的指導(dǎo)方針時(shí)，英國(guó)皇家精神病學(xué)家學(xué)院建議患者“通常情況下，你無需服用超過6到12個(gè)月的抗抑郁藥。”
一般情況下，患者可能會(huì)被告知在幾周內(nèi)逐漸減少劑量，例如“一周將劑量減半，再減半一周，然后停藥”。對(duì)停藥模式的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，約50%的人會(huì)出現(xiàn)不舒服的、可能使人虛弱的戒斷癥狀。有證據(jù)表明，逐漸減少抗抑郁藥物是成功停藥的更好保證，最大限度地降低戒斷癥狀或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。
逐漸減少抗抑郁藥物治療通常與戒斷癥狀有關(guān)。當(dāng)前指南對(duì)安全停藥的建議有什么建議呢？Sorensen和他的合著者試圖找出答案。
方法
作者對(duì)英國(guó)、美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新加坡、愛爾蘭和新西蘭的國(guó)家衛(wèi)生當(dāng)局和主要國(guó)家或國(guó)際專業(yè)組織發(fā)布的英語抑郁癥指南進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。使用AGREE II工具評(píng)估關(guān)于逐漸減少和停藥指南的質(zhì)量。
結(jié)果
在1123份候選文件中，作者發(fā)現(xiàn)了21份符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床實(shí)踐指南：7份來自美國(guó)；5份來自英國(guó)；加拿大、新西蘭、蘇格蘭、新加坡、愛爾蘭和澳大利亞各一份；3份由國(guó)際組織發(fā)行。這些都是1998年至2020年間出版的最新版本。在21個(gè)臨床實(shí)踐指南中，有14個(gè)報(bào)告了作者的利益沖突。
作者分析了每個(gè)指南的內(nèi)容，主要目的是評(píng)估“關(guān)于逐漸減少和停止使用抗抑郁藥物指南的范圍和內(nèi)容”。作為次要目標(biāo)，AGREE II被用于評(píng)估這一具體指南的質(zhì)量。
關(guān)于癥狀緩解后的維持性抗抑郁治療，17份指南(81%)規(guī)定了至少6個(gè)月，但19份指南(90%)沒有提供在維持治療結(jié)束后停藥的直接指導(dǎo)。
21份指南中只有15份(71%)建議通過逐漸減少劑量來停用抗抑郁藥物。以下6份指南根本沒有提供逐漸減少的指導(dǎo):
愛爾蘭：初級(jí)保健中抑郁癥和焦慮癥管理指南(2016)。
蘇格蘭：圍產(chǎn)期情緒障礙的管理(2012)。
英國(guó)：初級(jí)保健中晚期抑郁癥管理指南(2003)。
美國(guó)：在初級(jí)保健實(shí)踐中治療嚴(yán)重抑郁癥——衛(wèi)生保健政策和研究實(shí)踐指南機(jī)構(gòu)的更新(1998年)。
美國(guó)：橫跨三個(gè)隊(duì)列的抑郁癥治療臨床實(shí)踐指南(2010)。
美國(guó)：成年重度抑郁癥患者的非藥物治療與藥物治療:美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)(2016)的臨床實(shí)踐指南。
值得稱贊的是，2019年，英國(guó)皇家精神病學(xué)院發(fā)表了一份立場(chǎng)聲明，呼吁NICE建議逐漸減少抗抑郁藥的使用，而在2020年，英國(guó)皇家精神病學(xué)院發(fā)布了更詳細(xì)的患者指南，包括樣本劑量減少方案。NICE隨后在2022年更新了成人抑郁癥指南。
逐漸減少的方法:
9份(43%)CPGs(臨床實(shí)踐指南)建議在至少4周到6個(gè)月內(nèi)逐漸減少。
6份(29%)只建議“在一段時(shí)間內(nèi)慢慢減少/停用抗抑郁藥物”或“至少在幾周內(nèi)逐漸減少”。
其中兩項(xiàng)指南建議快速或突然停用。適用于以下情況：一是當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重不良事件時(shí)。另一個(gè)是緩慢減藥患者仍經(jīng)歷停藥癥狀時(shí)。
沒有一項(xiàng)指南明確解釋什么是逐漸減少，這就使不同醫(yī)生的遞減步驟之間存在巨大差異，因?yàn)槊總€(gè)臨床醫(yī)生都有自己的偏好。沒有指南建議拆分片劑或使用液體藥物來獲得中間劑量，以便逐漸減少劑量。
在減少或停止抗抑郁藥物后識(shí)別戒斷癥狀對(duì)成功減藥是至關(guān)重要的，但作者發(fā)現(xiàn)只有15份(71%)建議可能出現(xiàn)戒斷癥狀；有14份(67%)提到抑郁/復(fù)發(fā)是一種風(fēng)險(xiǎn)，但只有6份(29%)警告不要將戒斷癥狀誤解為抑郁復(fù)發(fā)——兩者之間有非常大的差距。
如果出現(xiàn)戒斷癥狀時(shí)該怎么辦？對(duì)此的建議很少，僅在5份(24%)指南中出現(xiàn)，其中4份建議恢復(fù)全劑量藥物，并更緩慢地減少劑量。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)建議繼續(xù)逐步減少氟西汀的劑量，或“改為短暫的氟西汀療程，例如10毫克，持續(xù)1-2周，然后停止使用氟西汀”。
沒有一項(xiàng)指南參考患者對(duì)逐漸減少和停用抗抑郁藥物的觀點(diǎn)和偏好。沒有提到停用抗抑郁藥物的心理挑戰(zhàn)或?yàn)榻涞艨挂钟羲幬锏幕颊咛峁┬睦碇С帧?/p>
根據(jù)AGREE 2的評(píng)估，指南的質(zhì)量普遍被評(píng)為較低，不同文件之間差異很大。>70%，表示“高質(zhì)量”，所有指南的總體評(píng)分范圍在8%到33%之間，國(guó)家健康和護(hù)理卓越研究所(NICE)“成人抑郁癥:識(shí)別和管理”，位居榜首。
結(jié)論
該研究得出的結(jié)論是，總的來說，主要的指南只給臨床醫(yī)生提供了關(guān)于如何幫助患者安全減少和停用抗抑郁藥物的模糊指導(dǎo)。臨床醫(yī)生只能即興制定自己的減量策略，而且，指南中的空白可能會(huì)使臨床醫(yī)生對(duì)停用抗抑郁藥物缺乏信心。
另一方面，由于癥狀重疊，臨床醫(yī)生在區(qū)分戒斷和復(fù)發(fā)方面缺乏具體指導(dǎo)。將癥狀模式的任何惡化誤認(rèn)為復(fù)發(fā)，一直是研究和臨床實(shí)踐中普遍存在的錯(cuò)誤。這可能會(huì)導(dǎo)致并恢復(fù)不必要的長(zhǎng)期抗抑郁治療。
第三，缺乏幫助患者的相應(yīng)指導(dǎo)，如何管理戒斷癥狀，以及如何從對(duì)藥物的心理依賴中過渡（如提供心理治療和同伴支持），可能會(huì)導(dǎo)致患者放棄停藥的努力。
為了更好地提供指導(dǎo)信息，作者呼吁進(jìn)行更好的隨機(jī)試驗(yàn)，研究逐漸減少抗抑郁藥的具體策略和相關(guān)指導(dǎo)。
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