【372】下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。十三。四逆湯，用前第五方。
桂枝湯方
桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 甘草二兩，炙 生姜三兩，切 大棗十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升，須臾啜熱稀粥一升，以助藥力。
陳修園：厥陰病，下利腹脹滿，為里寒；身體疼痛者，為表寒。夫臟寒生滿病，厥陰之脈挾胃，寒甚則水谷之氣下行，陰寒之氣上逆，故不惟下利，而且脹滿也。表里相權(quán)，以里為主，必也先溫其里；里和而表不解，始乃專攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。
此節(jié)言寒在表里，治有緩急之分也。
【述】下利而腹脹滿，其中即伏清谷之機(jī)。先溫其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可專治其表。朱注云：攻，專治也。此曰不救，而曰攻，義同。
黃元御：下利而腹又脹滿，是太陰臟病，腹?jié)M自利之證俱見矣，而其身體疼痛者，又有太陽(yáng)經(jīng)病，是當(dāng)先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯以驅(qū)寒，攻表宜桂枝湯以驅(qū)風(fēng)，里溫則發(fā)汗不慮其亡陽(yáng)矣。此與太陽(yáng)傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷章法同
劉世禎：此示太陰厥陰合病之例。下利腹脹滿，為太陰本病（后重而脹者多熱，但脹滿而不后重者多寒），以下利則氣陷而水津下注，腸胃應(yīng)谷氣空虛，乃腹仍脹滿者，脾氣之滯于中焦也。加身體疼痛，證似太陽(yáng)之表，以外無(wú)發(fā)熱惡寒，知非客邪舍太陽(yáng)之界，但為氣血阻下經(jīng)絡(luò)。經(jīng)絡(luò)對(duì)于府藏，位為在表，故亦可以表里俱病言之。所以外體疼而內(nèi)見下利脹滿者，由厥陰肝經(jīng)一氣之郁，內(nèi)而乘脾，則下利而腹?jié)M；外而及合（肝外分于筋），則絡(luò)阻而經(jīng)滯。因藏氣（肝藏之氣）之內(nèi)陷（內(nèi)陷即乘脾），使經(jīng)氣（厥陰之經(jīng)即靜脈也）不得外通，故見表里同病之變。蓋本證內(nèi)開外闔（內(nèi)開指下利，外闔指體疼），病源在少陰失其樞轉(zhuǎn)，致太陰厥陰不相順接，脈象當(dāng)沉弦而微，時(shí)一緊滯，法不當(dāng)先溫其里，后攻其表。溫里不用理中，而用四逆者，恐轉(zhuǎn)壅中府運(yùn)轉(zhuǎn)之氣（參術(shù)合用，或?qū)Ｓ眯g(shù)，皆以補(bǔ)虛，非以溫寒，氣滯者轉(zhuǎn)貽中滿之患，以甘性壅塞故也），故獨(dú)取峻溫中下之劑（四逆湯，干姜溫中，附子溫下，回陽(yáng)之峻劑也），俾腎氣下溫，則絡(luò)升水?dāng)z而利止，腎陽(yáng)外布，斯氣通血暢而痛除。設(shè)里和而下利腹脹己愈，外證體疼不解，更宜桂枝湯攻其在表經(jīng)絡(luò)之邪。桂枝法本達(dá)營(yíng)之劑，凡各經(jīng)營(yíng)氣不暢之病，皆可治之。桂枝佐當(dāng)歸，便入厥陰，以利乍止，恐當(dāng)歸轉(zhuǎn)增腸滑，故不用也（當(dāng)歸有滑腸之用，若后重利不暢，又為合劑）。
【373】下利，欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。十四。用前第十二方。
陳修園：下利欲飲水者，以有少陽(yáng)火熱在中，陰液下泄而不得上滋故也，以白頭翁湯主之。
此節(jié)言熱淫上下，方有一貫之道也。
【述】此申明白頭翁湯能清火熱以下降，而引陰液以上升也。
黃元御：欲飲水者，陽(yáng)復(fù)而有內(nèi)熱也。白頭翁湯，白頭翁清少陽(yáng)之相火，黃連清少陰之君火，黃柏、秦皮，瀉厥陰之濕熱也。
劉世禎：此補(bǔ)示厥陰熱利病情之詳。下利欲飲水，水者冷水之謂，夏飲水而冬飲湯者是也。言飲水而不言飲冷，以兩者病情各異，飲冷者，但意在惡熱，或漱或咽，一二口而止；飲水者，當(dāng)渴而能飲，故知在里必有熱故也。此指經(jīng)系厥陰，見沉弦而急之脈，具下利后重之證，復(fù)加欲飲水之病情，乃可以白頭翁湯治之。若他經(jīng)或雜病、溫病，屬熱利者尚多，或下利熱者，當(dāng)利其小便，或里實(shí)脈滑，當(dāng)有所去者，下之乃止，非可執(zhí)此一方泛治熱利之變。大抵平辨之精，皆無(wú)成法，學(xué)者當(dāng)觸類而旁通之。
【374】下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。方十五。
大黃四兩，酒洗 枳實(shí)三枚，炙 厚樸二兩，去皮，炙
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服，譫語(yǔ)止，若更衣者，停后服，不爾盡服之。
陳修園：厥陰下利，譫語(yǔ)者，中見火化，與陽(yáng)明燥氣相合，胃氣不和，有燥屎也。厥陰忌下，有燥屎不得不下也，宜小承氣湯微和胃氣。
【述】此言中見火化，上合燥氣，而為陽(yáng)明燥實(shí)證也。
黃元御：下利譫語(yǔ)者，陽(yáng)復(fù)熱過(guò)，傳于土位，胃熱而有燥屎也。宜小承氣下其燥屎，以瀉胃熱。
上章是濕熱下利，其傷在脾，脾傷則氣陷，故病下重，此章是燥熱下利，其傷在胃，胃?jìng)麆t氣逆，故病譫語(yǔ)。厥陰陰極陽(yáng)復(fù)，熱過(guò)傷津，亦有小承氣證，厥陰自病，則無(wú)是也。
劉世禎：此示厥陰陽(yáng)明合病之證，又熱利之一例也。熱利屬氣分者，當(dāng)下利而無(wú)屎滓，蓋由肝熱移膽，膽汁溢而下注，其色必微青，下利熱而奔迫。今下利而又兼譫語(yǔ)，此為胃熱薰心，水去而糟粕不去，雖利必內(nèi)有燥屎，后賢所謂熱結(jié)旁流者是也。此肝熱與胃燥相合，陽(yáng)明與厥陰同病。假令脈沉弦而實(shí)者，可主通因通用之法，曰宜小承氣者，猶示進(jìn)退躊躕之意。由此知陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)，尚可合并，則病機(jī)之變，益無(wú)定軌。但譫語(yǔ)鄭聲，必當(dāng)精辨，神色病情苦欲之間，尤宜細(xì)察。須知下利譫語(yǔ)，若無(wú)滿痛胃實(shí)之象，而脈不勝攻者，又未嘗不有虛候也。
【375】下利后更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。方十六。
肥梔子十四個(gè)，擘 香豉四合，綿裹
上二味，以水四升，先煮梔子，取二升半，內(nèi)豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。
陳修園：前既詳下利后之死證，今試言下利后不死之證。下利后，水液下竭，火熱上盛，不得相濟(jì)，乃更端復(fù)起而作煩。然按之心下濡者，非上焦君火亢盛之煩，乃下焦水陰不得上濟(jì)之煩，此為虛煩也，宜梔子豉湯以交水火。
此言下利后水液竭，不得上交于火而為虛煩也。
黃元御：利后陽(yáng)泄，不應(yīng)生煩，乃更煩者，是陽(yáng)復(fù)而有內(nèi)熱也。承氣證之煩，其心下必當(dāng)硬滿，是為實(shí)煩，若按之心下濡者，是為虛煩。緣陽(yáng)復(fù)熱升，熏蒸肺津，而化涎沫，心氣郁阻，是以生煩。宜梔子豉湯，以清煩熱也。
劉世禎：此示厥陰余熱留于手經(jīng)之候（心包屬手厥陰經(jīng)，為心之宮城）。下利后，謂熱利止后，余熱未解，邪留包絡(luò)，而更內(nèi)煩。按之心下濡，則心下胃脘之間，復(fù)無(wú)有形之結(jié)（有形兼痰食言之）故知為虛煩也。脈象必利止仍弦急不退，寸口大而關(guān)上弱，宜梔子豉湯，以清上焦虛熱。若寒利止后之煩，則病人舊微溏者，梔豉且當(dāng)禁用，未可以泛論而妄施矣（此雖熱在心包，既系陰經(jīng)，脈勢(shì)必微沉，若太陽(yáng)梔豉證之脈，必微浮，或時(shí)一浮，其象不一，但平辨之理，不可誤也）。
【376】嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。
陳修園：厥陰包絡(luò)屬火而主血，嘔家有癰膿者，熱傷包絡(luò)，血化為膿也。此因內(nèi)有癰膿腐穢，欲去而嘔。若治其嘔，反逆其機(jī)，熱邪內(nèi)壅，無(wú)所泄矣。必不可治嘔，膿盡則熱隨膿去則自愈。
【述】此章凡四節(jié)俱論厥陰之嘔，有氣血、寒熱、虛實(shí)之不同也。
黃元御：嘔家有癰膿者，則嘔乃癰膿之所致，不可治嘔，膿盡自愈也。
劉世禎：此示求源定治之法，舉嘔家吐膿血者為例。嘔家者，亦猶汗家、淋家之稱，言其人素易致嘔。今見膿血，故知必有內(nèi)癰。癰膿者，因內(nèi)癰而有膿也（內(nèi)痛如肺癰、胃癰之類）。蓋由先有內(nèi)癰，得傷寒入厥陰，引發(fā)宿恙，法當(dāng)分別證治，不可治嘔，治嘔則膿伏于內(nèi)，必致加劇。且止嘔多辛溫之劑，轉(zhuǎn)助營(yíng)熱，則化膿愈甚，而嘔仍不止。脈象必?cái)?shù)，按之緊而弦，緊者緊澀之意，屬寒因者，脈雖數(shù)而勢(shì)靜，偏熱化者，脈必?cái)?shù)而急躁，其緊弦之象則一，學(xué)者宜細(xì)辨之。
【377】嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。十七。用前第五方。
陳修園：厥陰病，氣機(jī)上逆而嘔，里氣大虛而脈弱，氣機(jī)下泄而小便復(fù)利，身有微熱，見厥者，陰陽(yáng)之氣不相順接也。上者自上，下者自下，有出無(wú)入，故為難治。若欲治之，且以四逆湯主之。
【述】此言上下內(nèi)外氣機(jī)不相順接，而為難治之證也。
黃元御：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，胃氣之虛，小便復(fù)利，腎氣之虛。（少陰病，小便利，色白者，少陰病形悉具，以其腎陽(yáng)之虛也。腎司二便，寒則膀胱失約，故小便自利，《素問(wèn)·脈要精微論》：水泉不止者，是膀胱不藏也）。里陽(yáng)虛敗，加以身有微熱而厥逆者，則孤陰內(nèi)盛而微陽(yáng)外格，故為難治。宜四逆以回里陽(yáng)也。
劉世禎：此示少厥并病，真氣上逆之證。嘔為胃氣上逆，脈當(dāng)勢(shì)微上盛，今嘔而脈弱，知胃氣之內(nèi)衰。嘔則氣上，當(dāng)小便難。今小便復(fù)利，知腎陽(yáng)之下餒。胃虛氣逆，腎陽(yáng)復(fù)不能升水，故令嘔而脈弱，小便復(fù)利，加身有微熱，則陽(yáng)氣外越，不應(yīng)又見厥冷，今既見厥冷，而身仍微熱，乃寒勝逼陽(yáng)外泄，心陽(yáng)浮而腎氣內(nèi)陷，令真氣上逆為嘔，故為難治。蓋證系少陰水寒之證，即身見微熱，已為陽(yáng)氣不藏，況厥熱并至，自非順候。但難治者，非不治也，當(dāng)以四逆湯峻溫中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁煩者，死期至矣。
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