聲帶息肉臨床路徑
(（2009年版）
一、聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）
行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）
1.病史：聲音嘶啞。
2.體征：單側(cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）
手術(shù)：
（1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；
（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J38.102聲帶息肉疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備≤3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；
（4）胸片、心電圖；
（5）喉鏡檢查。
2.有條件者行發(fā)音功能檢測。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。
3.標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后住院治療≤3天。
1.根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。
2.術(shù)后用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。
3.適當(dāng)聲休。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。
二、聲帶息肉臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）
行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：
住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天
時(shí)間
住院第1天
住院第1-3天
（術(shù)前日）
住院第2-4天
（手術(shù)日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定手術(shù)方式和日期
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理
□ 普食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)
□ 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能
□ 感染性疾病篩查
□ 胸片、心電圖
□ 喉鏡檢查
□ 有條件行發(fā)音功能檢測
長期醫(yī)囑：
□ 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)或三級(jí)護(hù)理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)*
□ 術(shù)前禁食水
□ 術(shù)前抗菌藥物
□ 術(shù)前準(zhǔn)備
□ 其他特殊醫(yī)囑
長期醫(yī)囑：
□ 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 半流飲食
□ 適當(dāng)聲休
□ 抗菌藥物
□ 霧化吸入
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 標(biāo)本送病理檢查
□ 酌情心電監(jiān)護(hù)
□ 酌情吸氧
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 漱口液
主要
護(hù)理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 提醒患者明晨禁食水
□ 觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
□無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式
時(shí)間
住院第3-5天
（術(shù)后第1天）
住院第4-7天
（術(shù)后第2-3天，出院日）
主要
診療
工作
□ 上級(jí)醫(yī)生查房
□ 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫
□ 注意病情變化
□ 注意觀察生命體征
□ 了解患者咽喉部狀況
□ 上級(jí)醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估
□ 完成出院記錄、出院證明書
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長期醫(yī)囑：
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 半流食或普食
□ 其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□其他特殊醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
主要
護(hù)理
工作
□ 觀察患者情況
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后患者嗓音保健
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情變異記錄
□無 □有，原因：
1.
2.
□ 無 □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
醫(yī)師
簽名
