喘證以呼吸困難為主，輕者呼吸迫促而長，重者鼻煽抬肩，不能平臥，危重者甚至出現(xiàn)喘脫征象。自古醫(yī)家向有“內(nèi)科不治喘”的共識，足見此病的頑固棘手。《傷寒論》被后世譽為“方書之祖”，是第一部將理法方藥融會貫通的醫(yī)著，其中涉及喘的條文有20余條，有“喘”、“喘滿”、“息高”等不同的提法。從六經(jīng)著手將這些喘證條文加以歸納總結(jié)分析，可以得見仲景通過六經(jīng)辨識喘之陰陽，進而統(tǒng)攝表里、寒熱、虛實的具體證型?！秱摗分兴傅拇兄靼Y，也是許多疾病的外候兼癥。通過對這些喘證的辯證論治，清晰明示了疾病由實及虛，由輕到重的演變過程，從而揭示了機體與病邪斗爭中正氣消長的漸進規(guī)律。

01 六經(jīng)辨喘，揭示喘證的演變規(guī)律

仲景在《傷寒論》中首創(chuàng)六經(jīng)辨證體系，宗以六經(jīng)陰陽為總綱，以三陽（太陽、陽明、少陽）、三陰（太陰、少陰、厥陰）作為分證總領(lǐng)，主要根據(jù)病邪的特點、喘的程度及所出現(xiàn)的兼證來區(qū)分，用六經(jīng)概念來歸納證型，不僅凸顯了六經(jīng)概念的實質(zhì)，也概括了喘證過程中因邪正消長而造成疾病進退的規(guī)律。

太陽病階段是病邪初期，機體正氣充足抵御外邪的過程，此處的喘證多為實證、有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表象，依邪氣的寒熱性質(zhì)及侵犯機體的表現(xiàn)，在治則上此階段主要以解表祛邪宣肺為主，如兼有里熱、內(nèi)飲者，則表里同治。

而陽明病階段是正邪交爭激烈，邪熱極盛時期，喘證在此為實證，多有汗出腹?jié)M而喘、脈實數(shù)的特點。陽明氣分熱甚喘，需治以辛寒清熱；腑實熱燥喘，需攻下瀉熱，熱邪去則喘促平。

少陽病是邪正力量相當，交爭半表半里的階段，此部分喘多以其他少陽疾病的伴隨兼癥出現(xiàn)，以少陽病主要方藥論治則喘癥亦消。

因此，三陽證基本屬表證，實證，主要以祛邪為主。

太陰病是正氣初步損傷所形成的一類病證，表現(xiàn)為脾之陽氣虛損的癥候特點。此處的喘多為太陰病的兼癥，證治上以扶正脾土為主。

少陰病階段以腎之精氣虛損程度為主，此處之喘以腎不納氣及腎虛水飲上泛所致虛喘為主，證治上以補腎扶正為要。

厥陰病、少陰病都有所述較危重的喘證出現(xiàn)，如厥陰篇“下利，手足厥冷，無脈者”是肝腎損傷俱甚，陰陽絕離之喘脫危證。

三陰病是從整體臟腑精氣損傷為主要病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)都可見精神萎靡倦怠，臟腑功能損耗、脈虛無力等特征。因此，三陰病證多屬里證、虛證，雖然所涉及的方劑藥物不多，但對喘證的臨床治療卻具有極為深遠的指導(dǎo)意義。

《傷寒論》——三陽三陰

02 善別陰陽，經(jīng)方治喘的十一法

1、外寒表實喘：“太陽病，頭痛、發(fā)熱，身疼┈┈惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。”（《傷寒論》原文第35條）此條喘為主癥，全因風寒由皮毛入肺，閉郁肺氣，肺失宣降而喘。對于此證型的辨治要點，柯琴一言而概之，“本證需在有汗無汗著眼。”治宜發(fā)汗逐邪，宣肺平喘，選用麻黃湯，用麻黃、甘草同桂枝，引出營衛(wèi)之寒邪，佐以杏仁降氣泄肺，宣降并用。然仲景又強調(diào)謹防大汗亡陽，而應(yīng)以汗出去邪為度。

2、中風表虛喘：：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之?！?《傷寒論》原文第43條)“喘家作，桂枝湯，加厚樸、杏子佳。”(原文第18條)這兩條均屬太陽中風作喘，頭痛、發(fā)熱、汗出惡風、脈浮緩等桂枝湯證表現(xiàn)均存在。不同點是前者為太陽病誤下后，表證仍在，肺氣由誤下而傷宣降失司而喘。而后者為寒邪引動體內(nèi)宿痰，寒痰交作導(dǎo)致氣逆作喘。二者發(fā)病原因雖不盡同，但外邪引動肺氣上逆的致喘病機相同，故均施以桂枝加厚樸杏子湯。其中桂枝湯解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)；厚樸下氣消痰，行大腸之氣；杏仁主降瀉肺氣，二藥相合，降氣通腸，下其沖逆，喘息亦平。

3、外寒內(nèi)飲喘：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，┈┈或喘者，小青龍湯主之”（《傷寒論》原文第40條）。“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”（原文第41 條）。此兩條均有“傷寒”、“心下有水氣”，“咳而喘”共性，說明了此證為外有表寒，內(nèi)有水飲，水寒上逆射肺而致喘，喘均為主癥，特點是咳而微喘，痰多清稀。故用小青龍湯外解風寒，內(nèi)散水飲。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中贊此方為解外寒散內(nèi)飲的有效方劑。

4、熱邪壅肺喘：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！保ā秱摗吩牡?3條）本條為太陽病發(fā)汗后，身熱汗出而喘。此證汗出并無惡風、脈浮緩之征象，乃是肺熱蒸迫津液所致，知其并非太陽中風的汗出，為外邪入里化熱，肺熱壅盛，氣逆作喘，其喘為主癥，故不可再服用桂枝湯。表無大熱，邪熱內(nèi)傳于肺，肺熱壅盛，治宜麻杏甘石湯，以麻黃和石膏配伍，清熱宣肺，降氣平喘。

5、腸熱迫肺喘：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！保ā秱摗吩牡?4條）本條為誤下后表邪入里，邪入大腸，而肺與大腸表里相通，腸中郁熱日甚，故導(dǎo)致肺氣不降所致喘，其特點是下利伴喘而汗出，治用葛根芩連湯解表清里。正如成無己認為：“若喘而汗出者，謂因喘而汗出也。是里熱氣逆所致，故與葛根黃芩黃連湯，散表邪除里熱也?！备鸶S芩黃連湯中葛根既可解表清熱，又可升陽。黃芩、黃連合用苦寒清熱、堅陰止利，諸藥合用則表熱解、里熱清，喘汗自止。

6、陽明氣分熱喘：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重?！保ā秱摗吩?21條）陽明病雖脈浮而緊，但從“不惡寒反惡熱”可知，此處并非太陽傷寒，而屬陽明熱證。脈浮意味著陽明氣分熱盛，脈緊代表著邪氣亢盛。此證為陽明里熱熾盛，熱邪上迫于肺，導(dǎo)致失宣而喘，特點是腹?jié)M而喘，同時兼見陽明經(jīng)熱證，為純里熱無表證，當用辛涼清熱為宜，用白虎湯方，清其陽明氣分熱，則熱消喘平。

7、陽明腑熱實喘：“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，┈┈此大便已鞕也，大承氣湯主之。”（《傷寒論》原文第208 條）此條是陽明腑實熱證。陽明病，見汗出不惡寒，則表證已解，此汗出為里熱迫津外泄所致。里熱日久，化燥成實，內(nèi)壅氣機，升降不得，濁氣上逆于肺，故短氣腹?jié)M而喘。本條脈遲，乃氣機壅塞所致，但按之有力。陽明喘滿要禁汗，需要急下存陰，治宜大承氣湯以釜底抽薪、通腑瀉熱，則喘滿自除。

8、少陽膽火內(nèi)郁喘：在少陽篇中沒有明確提及治喘之條文，但臨床中，喘證發(fā)生時，除呼吸困難外，尚時常伴有頭脹耳鳴，口苦咽干、目眩煩悶，可有發(fā)熱亦可不發(fā)熱，脅下及心下有滿悶壓痛狀，脈弦細或弦滑，此為少陽膽火內(nèi)郁，樞機不利的病機特點。故應(yīng)用大、小柴胡湯加減治喘大有用武之地。此證型可見于各種肺系疾病各期，多與他經(jīng)合病或兼雜痰飲及瘀血，是喘證中最常見的證型。對于肺系疾病急性發(fā)病期在太陽病時，若未能及時解表則多轉(zhuǎn)為少陽病?？涩F(xiàn)小柴胡湯、大柴胡湯證，其中以大柴胡湯證最常見，可疏解少陽、宣通內(nèi)外、和暢氣機，對少陽兼喘證有奇效。

9、太陰脾虛喘：在太陰篇中亦沒有明確的喘證論述條文。但在臨床中，喘除呼吸困難外，會伴有頭暈心悸，納差，便溏，小便不利的太陰病癥狀，此證多現(xiàn)喘證脾氣虛衰，水泛凌心擾肺。常用苓桂術(shù)甘湯施治?！皞敉?、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！保ā秱摗返?7條）此證以心下逆滿、眩暈心悸、氣上沖胸為主證，適用于脾虛水停，水氣上沖，水飲凌心之喘證。治以健脾溫陽、利水降沖，契合“病痰飲者，以溫藥合之”之法?，F(xiàn)代臨床常用苓桂術(shù)甘湯治療支氣管哮喘、肺氣腫、心源性喘息等見于脾虛水停者。

10、少陰腎虛喘：少陰病以“脈微細，但欲寐”為提綱，揭示腎氣虛、腎陰虛、陽虛及陰陽俱虛的病理特征。而喘證在少陰階段，發(fā)展到腎陽虛衰，腎不納氣，水飲上泛致喘?！吧訇幉?，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，┈┈此為有水氣，其人或咳┈┈真武湯主之?！保ā秱摗吩?16）此條適用于腎陽虧虛，氣化失司，無力制水，水泛上逆，肺氣不利而咳喘。治療上可加干姜、細辛以溫散水寒，加五味子以斂肺增加平喘功效。

11、厥陰陰竭陽脫喘：“下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死…?！保ā秱摗吩牡?62條）下利無脈手足厥冷，是陽氣虛極，陰寒獨盛，若灸后反見微喘，是腎氣絕于下，真氣脫于上，肺腎之氣俱衰之危候。如到此證呼吸困難較重，自汗或大汗，少神或無神，脈浮無根，陽無所附，肺氣上脫喘甚，則多數(shù)預(yù)后不良。臨床?？梢娪诩毙院粑ソ?、呼吸窘迫綜合征等，如屬陰陽離絕之危重急癥，當急服大劑參附湯之類以扶陽救陰。

《傷寒論》以六經(jīng)層層深入辨治喘證的方法，為臨床應(yīng)用經(jīng)方治療喘證提供了重要思路，對頑固性喘證的辨治有著現(xiàn)實的指導(dǎo)價值。《傷寒論》六經(jīng)辨證過程，是以六經(jīng)代言臟腑及其經(jīng)脈進行分證而定病位的前提下，具體運用陰陽表里寒熱虛實為主的八綱來完成病性辨證的方法。辨治喘證之要，首先要辨其病因、病性、病位之陰陽，如《內(nèi)經(jīng)》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”病在三陽者屬表、屬實證，以邪氣的性質(zhì)來具體分析病機，故以祛邪宣肺為主；而三陰病主里、屬虛者居多，以扶正為要，如見虛實夾雜之證，則需分清扶正與祛邪的先后緩急。其次，通過六經(jīng)辨治喘證的分析，可以發(fā)現(xiàn)喘證雖屬肺系疾病，但與全身的臟腑功能密切相關(guān)，五臟六腑的病理變化皆可引起喘證，所以在臨證時一定要周全考慮臟腑、經(jīng)脈、氣血、八綱之間的有機聯(lián)系，否則難以達到見病知源的目的。