β受體阻滯劑自20世紀(jì)60年代以來已廣泛用于防治心血管疾病，在高血壓、冠心病、心衰、心律失常及心肌病等的治療中發(fā)揮著極其重要的作用。β受體阻滯劑是治療高血壓的五大類藥物之一，療效肯定。但自2005年起，因受到某些薈萃分析及英國修改高血壓指南的影響，β受體阻滯劑的臨床價(jià)值受到質(zhì)疑，使臨床醫(yī)生對其在無合并癥高血壓患者中的長期使用產(chǎn)生了顧慮。
隨著近年國內(nèi)外幾部重要的高血壓指南的陸續(xù)更新，一些新的循證和薈萃分析，比較了各類降壓藥物的降壓療效及對心腦血管事件的影響?；诖耍覈鴮＜医M制訂了β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識(shí)，旨在推動(dòng)β受體阻滯劑在我國高血壓患者中的合理應(yīng)用。以下選取自該共識(shí)的要點(diǎn)內(nèi)容，與廣大醫(yī)生分享。
一. 無合并癥的高血壓患者
既往流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心率增快是導(dǎo)致高血壓患者心血管事件增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在有效控制血壓的基礎(chǔ)上，還需重視心率管理。β受體阻滯劑作為五大類一線降壓藥物之一，尤其適用于有心率增快等交感活性增高表現(xiàn)的無合并癥的高血壓患者（圖1）。
在血壓未達(dá)標(biāo)的高血壓患者中，β受體阻滯劑聯(lián)合長效CCB是優(yōu)選的聯(lián)合方案之一。CCB擴(kuò)張血管可抵消β受體阻滯劑的縮血管作用；而β受體阻滯劑減慢心率作用可對抗CCB反射性交感興奮引起的心率增加。兩者聯(lián)合是中國高血壓防治指南推薦的優(yōu)化聯(lián)合。對于有β受體阻滯劑治療適應(yīng)證的患者，推薦優(yōu)先使用選擇性β1受體阻滯劑或有血管擴(kuò)張作用β受體阻滯劑。不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的心率增快的患者可考慮使用緩釋的非二氫吡啶類CCB。
不宜首選β受體阻滯劑的高血壓人群包括老年人和糖、脂代謝異常者。高血壓治療中不建議大劑量β受體阻滯劑與大劑量利尿劑聯(lián)合，無合并癥的高血壓患者不推薦β受體阻滯劑與ACEI或ARB聯(lián)合。同時(shí)注意β受體阻滯劑的禁忌癥，建議參考藥品說明書。
圖1. 無合并癥高血壓患者使用β阻滯劑的建議流程
二. 有合并癥的高血壓患者
1. 高血壓合并冠心病
在慢性穩(wěn)定型心絞痛患者中尚缺乏大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究評(píng)估β受體阻滯劑對預(yù)后的影響。薈萃分析顯示心梗后患者長期服用β受體阻滯劑能顯著降低全因死亡率。因此，國內(nèi)外冠心病指南均指出β受體阻滯劑是治療冠心病的推薦藥物，尤其對于合并心絞痛、心梗及心衰的患者。例如，《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》及《中國非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南》均有如下推薦：無禁忌證的急性冠脈綜合征患者應(yīng)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(I，B)，并建議持續(xù)長期使用。對于高血壓合并冠心病患者，在控制血壓的同時(shí)爭取減慢靜息心率至55~60次/分(圖2)。慢性穩(wěn)定型心絞痛患者使用β受體阻滯劑后要求靜息心率降至55~60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，心率可降至50次/分。
2. 高血壓合并左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者（HFpEF）
β受體阻滯劑有減慢心率進(jìn)而改善左室充盈(尤其是運(yùn)動(dòng)時(shí)的左室充盈)、降低心肌耗氧量及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用，特別是與ACEI聯(lián)合應(yīng)用能有效預(yù)防心衰的發(fā)生和發(fā)展。薈萃分析顯示，在15項(xiàng)觀察性研究中，β受體阻滯劑顯著降低HFpEF患者的全因死亡率；但在2項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，β受體阻滯劑未能降低HFpEF患者的死亡率或住院率。HFpEF的最佳治療方案目前尚未確定，但鑒于控制高血壓對心力衰竭患者有利，本共識(shí)建議β受體阻滯劑可作為高血壓合并HFpEF患者常用的治療藥物。
3. 高血壓合并左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者（HFrEF）
大型臨床試驗(yàn)顯示，使用β受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可降低死亡率34%~35%，降低心臟猝死率41%~44%，提示β受體阻滯劑長期治療能改善心衰患者的臨床狀況、延緩疾病進(jìn)展、降低住院率和全因死亡率。
本共識(shí)建議所有病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。推薦采用美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛。起始劑量宜小，每隔2~4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個(gè)體化。
β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量為：美托洛爾142.5~190 mg，1次/天；比索洛爾10 mg，1次/天；卡維地洛25~50 mg，2次/天。靜息心率是評(píng)估心臟β-受體有效阻滯的指標(biāo)之一；靜息心率降至60次/分左右的劑量是β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（圖2）。
圖2.高血壓合并冠心病及HFpEF患者使用β受體阻滯劑的建議流程
4. 高血壓合并房顫
高血壓是導(dǎo)致房顫的重要危險(xiǎn)因素之一。陣發(fā)性、持續(xù)性及持久性房顫患者均可采用β受體阻滯劑來控制心率。無癥狀或左室功能正常的房顫患者心率控制目標(biāo)為靜息心率<90~110次/分。對于需要緊急控制心率的不伴預(yù)激綜合征的急診房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用艾司洛爾或美托洛爾。
5. 高血壓合并主動(dòng)脈夾層患者
高血壓是發(fā)生主動(dòng)脈夾層的主要危險(xiǎn)因素之一。主動(dòng)脈夾層常病情兇險(xiǎn)，需要緊急處理。無論患者是否手術(shù)，均應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以防夾層血腫延展甚至破裂。主動(dòng)脈夾層患者的收縮壓控制目標(biāo)為100~120 mmHg,心率目標(biāo)為<60次/分，或?qū)⒀獕汉托穆士刂圃诨颊吣苣褪艿淖畹退健?/p>
對于血壓中重度升高合并主動(dòng)夾層患者，臨床常用的治療方案之一是聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑與硝普鈉，硝普鈉降壓效果可靠且起效迅速；也有研究顯示靜脈用尼卡地平對動(dòng)脈夾層的快速降壓有較好作用，但這兩種降壓藥均可反射性加快心率，因此聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑可協(xié)同降壓并控制心率。美托洛爾是常用藥物之一，初始治療可用美托洛爾2.5~5 mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可于5分鐘后重復(fù)用藥，以確保血壓和心率達(dá)標(biāo)，也可使用艾司洛爾或拉貝洛爾。艾司洛爾有更高的β1-受體選擇性，且半衰期極短，尤其適用于伴有支氣管哮喘或外周動(dòng)脈疾病患者。主動(dòng)脈夾層患者出院后應(yīng)長期控制血壓和心率，確保達(dá)標(biāo)。β受體阻滯劑是首選的降壓藥物。
三. 其他臨床情況下β受體阻滯劑的應(yīng)用
1. 妊娠高血壓
拉貝洛爾是妊娠高血壓患者首選降壓藥物。
用法
口服：50~150 mg，3~4 次/天。
靜脈注射：初始劑量為20 mg，10分鐘后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量為80 mg，直至血壓被控制，每天最大總劑量為220 mg。
靜脈滴注：50~100 mg加入5%葡萄糖溶液250~500 ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改為口服。其他β受體阻滯劑如美托洛爾或卡維地洛必要時(shí)也可口服，但禁止使用阿替洛爾。
2. 高血壓合并慢阻肺
一項(xiàng)慢阻肺合并高血壓患者采用單一降壓藥物治療的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑顯著降低全因死亡率，優(yōu)于其他類別降壓藥。還有研究發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑可顯著降低慢阻肺急性加重患者的病死率。這提示β受體阻滯劑對慢阻肺患者可能具有心肺雙重保護(hù)作用。在高血壓伴慢阻肺患者需要β受體阻滯劑治療時(shí),應(yīng)使用選擇性β1受體阻滯劑。CIBIS-EID研究結(jié)果表明，在老年慢阻肺患者中，比索洛爾可以增加第一秒用力呼氣量（FV），改善肺功能，且無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生，但哮喘患者禁用任何β受體阻滯劑。
3. 圍術(shù)期高血壓
β受體阻滯劑曾廣泛用于非心臟手術(shù)患者的圍術(shù)期，其目的是預(yù)防心肌缺血、減少術(shù)后心血管事件。然而，近年有研究者提出β受體阻滯劑反而增加心血管事件。我國專家組仔細(xì)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后，認(rèn)為在這一領(lǐng)域中迄今尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，并提出以下五點(diǎn)建議：
①非心臟手術(shù)的患者圍術(shù)期起始β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，應(yīng)按個(gè)體化原則在仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)之后做出臨床決策；
②因心絞痛、冠心病、心衰、有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟?qiáng)適應(yīng)證而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用；
③冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊?，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前可考慮根據(jù)心率和血壓滴定使用β受體阻滯劑，并注意劑量調(diào)整；
④擇期手術(shù)患者如考慮β受體阻滯劑治療,應(yīng)于術(shù)前至少2天（爭取1周）起始，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量和逐步上調(diào)劑量（圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60~80次/分，同時(shí)收縮壓>100 mmHg），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用；
⑤不推薦術(shù)前短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接起始大劑量β受體阻滯劑治療。
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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉
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