歷來(lái)寫健康科普，寫得太深無(wú)人讀；寫得太淺又遭人鄙。若是有生動(dòng)的患者就診故事，倒是好看多些。只是并非每一位患者都會(huì)有故事，尤其患上痛風(fēng)的人，要么因?yàn)楸┦?，要么因?yàn)楸╋嫞茨蜉p喝奶茶……論起患病經(jīng)歷，也就是衣食住行這些平常小事誘發(fā)。
痛風(fēng)患者不愛講這些，盡管他們心中也在乎，想明白自己究竟是什么原因引起的。醫(yī)生看診，也多要仔細(xì)，認(rèn)真的醫(yī)生會(huì)問：年齡、性別、體重、飲食特點(diǎn)、是否飲酒、工作特點(diǎn)、是否受壓、家族遺傳史，這還只是一般情況；又問痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)間、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作部位、發(fā)作前的誘發(fā)因素；再問發(fā)作前有沒有吃藥、發(fā)作時(shí)有沒有止痛、發(fā)作后有沒有降尿酸。
我有一位病人，43歲的何先生倒是對(duì)我的問題對(duì)答如流，不過他也會(huì)反問我問題：“劉醫(yī)生，我痛風(fēng)的時(shí)候吃過些藥，不過不是吃的秋水仙堿。你猜猜我吃的什么藥？”
這是在考我的痛風(fēng)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，以我看診過的病人來(lái)回答他：“你怕秋水仙堿有副作用，所以吃碳酸氫鈉和別嘌醇，不知道我說(shuō)得對(duì)還是不對(duì)？”
何先生頗有些驚訝，但對(duì)我來(lái)說(shuō)不足為奇。不少痛風(fēng)患者對(duì)秋水仙堿有些擔(dān)心，因?yàn)槠浯_實(shí)有不良反應(yīng)，但難道就要因此諱疾忌醫(yī)或是拒絕這種藥嗎？若是秋水仙堿真有那么大的副作用，是不是在各種診療指南中就應(yīng)該將它剔除出來(lái)呢？可是別嘌醇和碳酸氫鈉真的就適合痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)服用嗎？難道這兩種藥就安全？且聽我一一道來(lái)。
藥物治療請(qǐng)遵醫(yī)囑，而不是自行用藥
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》指出：“秋水仙堿是第一個(gè)用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療的藥物，目前仍是痛風(fēng)急性發(fā)作的一線用藥。研究顯示，與大劑量用藥相比，小劑量秋水仙堿治療急性痛風(fēng)同樣有效，且不良反應(yīng)明顯減少。”
秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線藥物，也是傳統(tǒng)的特效藥物，在痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，服用時(shí)間越早越好。秋水仙堿用于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療，已經(jīng)有2000多年的歷史，古希臘和古埃及時(shí)期就開始使用。
秋水仙堿是急性痛風(fēng)發(fā)作消炎止痛的一線用藥
其作用機(jī)制是與白細(xì)胞微管蛋白的亞單位結(jié)合形成二聚體，阻止有絲分裂紡錘體的形成，同時(shí)影響胞內(nèi)細(xì)胞器移動(dòng)和物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)，阻止趨化因子的釋放，讓多形核白細(xì)胞的游動(dòng)、趨化、黏附及吞噬活動(dòng)降低，從而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的。
一般來(lái)說(shuō)，在發(fā)病的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用秋水仙堿最明顯，因?yàn)榍锼蓧A不能阻止已經(jīng)開始的炎癥反應(yīng)。
秋水仙堿有沒有毒性呢？有。因?yàn)槠溆行Я亢椭卸玖糠浅＝咏?。早先用于治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)，約有80%以上服用秋水仙堿會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道中毒癥狀。這也是有些患者對(duì)秋水仙堿避而遠(yuǎn)之的原因。
但是，秋水仙堿的不良反應(yīng)或者副作用只有這些嗎？當(dāng)然不是。我在這里總結(jié)了一下包括腹瀉和腹痛在內(nèi)的不良反應(yīng)：
所以秋水仙堿的使用是有禁忌的，一般來(lái)說(shuō)骨髓功能低下、肝腎功能不全、孕婦、哺乳期婦女及透析者禁用。年老體弱、骨髓造血功能不全、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心功能不全、胃腸道有疾病者慎用。
秋水仙堿說(shuō)明書上對(duì)不良反應(yīng)的說(shuō)明
中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》指出：“別嘌醇是第一個(gè)用于高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有良好降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成增多型的患者。多國(guó)指南均推薦別嘌醇為高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，建議從小劑量起始，并根據(jù)腎功能調(diào)整起始劑量、增量及最大劑量。”
別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，作為黃嘌呤氧化酶抑制藥，其和非布司他、奧昔嘌醇、托匹司他等都是降尿酸的用藥。別嘌醇及其活動(dòng)代謝產(chǎn)物羥嘌呤醇分別和次黃嘌呤、黃嘌呤競(jìng)爭(zhēng)與黃嘌呤氧化酶結(jié)合，從而抑制次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，減少尿酸的生成，降低血尿酸。
別嘌醇有超敏反應(yīng)，包括重癥多形紅斑、大皰性表皮壞死松解、剝落性皮炎等。而發(fā)生超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素有HLA-B*5801，在漢族人中攜帶該基因的頻率為10%~20%。所以一般建議使用別嘌醇前做該基因檢測(cè)，如果是陽(yáng)性不推薦使用。而另外一方面，慢性腎功能不全患者也盡量少使用別嘌醇。
需要說(shuō)明的是，別嘌醇并沒有消炎止痛的作用，包括碳酸氫鈉也一樣。這兩種藥物都只能作為降尿酸的常規(guī)藥物。
別嘌醇是抑制尿酸合成的藥物
碳酸氫鈉一般和促進(jìn)尿酸排泄的藥物苯溴馬隆一起使用，這是因?yàn)楦吣蛩嵫Y患者的尿液常常呈酸性。我們都知道尿液中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽兩種形式，作為弱有機(jī)酸，尿酸在堿性環(huán)境中可以轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿酸鹽，有利于尿酸的溶解和從尿液排泄，減少尿酸沉積造成的腎損害。
所以在治療痛風(fēng)時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議檢測(cè)尿液酸堿度，如果尿液pH值在6.0以下，醫(yī)生會(huì)建議簡(jiǎn)化尿液，讓pH值維持在6.2~6.9之間，同時(shí)建議多喝水保持每日尿量≥2000ml。而停藥時(shí)機(jī)，則是尿pH值高于7.0，因?yàn)槟蛞哼^度堿化，就容易形成草酸鈣或其他類型腎結(jié)石，這樣不利于降尿酸。
碳酸氫鈉主要用于堿化尿液促進(jìn)尿酸排泄
碳酸氫鈉可以用于痛風(fēng)的每個(gè)時(shí)期，別嘌醇則不能，一般也不推薦痛風(fēng)急性發(fā)作期使用，因?yàn)檫@樣可能因?yàn)檠蛩岵▌?dòng)大導(dǎo)致疼痛緩解時(shí)間延長(zhǎng)。所以建議疼痛緩解2周以后再開始降尿酸治療。當(dāng)然，如果是急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，而且兩次發(fā)作間隔比較近，沒有間歇期，這個(gè)時(shí)候可以在抗炎的同時(shí)起始小劑量降尿酸藥物治療。
秋水仙堿的傳統(tǒng)用法都是痛風(fēng)的“特效藥”，而且劑量較大，容易出現(xiàn)骨髓抑制、肝壞死、腎衰竭等。所以近年來(lái)傳統(tǒng)用法已經(jīng)被淘汰，取而代之的是：首劑口服1.0mg，1小時(shí)后再用0.5mg，12小時(shí)后0.5mg每日兩次，連續(xù)用藥直到痛風(fēng)急性癥狀緩解。
而且包括秋水仙堿在內(nèi)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎抗炎鎮(zhèn)痛藥物，在降尿酸的同時(shí)也可以使用。一般是建議降尿酸治療前2周，開始小劑量用藥，連續(xù)使用6個(gè)月以上，以避免尿酸降得太快誘發(fā)“二次痛風(fēng)”也就是我們傳統(tǒng)說(shuō)的“溶晶痛”發(fā)作。
非甾體抗炎藥也是急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)的主要藥物
一般來(lái)說(shuō)，如果患者使用秋水仙堿預(yù)防性治療，而且14天內(nèi)使用過負(fù)荷量秋水仙堿，那么在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)就不選用秋水仙堿，而是使用非甾體抗炎藥或者糖皮質(zhì)激素·。
當(dāng)疼痛十分頑固，24小時(shí)內(nèi)疼痛改善不明顯，或者治療24小時(shí)后疼痛改善度小于50%，那么就要考慮換另一種藥，或者考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥主要包括：
而當(dāng)疼痛結(jié)束后，要立即開始降尿酸治療。降尿酸治療前，不建議自行用藥，先查尿酸再選藥，如果尿中尿酸水平不高，可以用促尿酸排泄藥物，比如苯溴馬隆和丙磺舒；如果尿酸明顯增高，就要用抑制生成的藥物，比如別嘌呤、非布司他。
痛風(fēng)發(fā)作時(shí)常用藥物不良反應(yīng)和禁忌癥
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