眾所周知，UKPDS的結(jié)果表明，無(wú)論是用什么治療方案包括胰島素在內(nèi)，都無(wú)法逃脫繼發(fā)失效的結(jié)局。盡管基礎(chǔ)及臨床的研究浩如煙海，但現(xiàn)有的限制飲食、鍛煉和藥物治療的方案不能達(dá)到滿意的療效和長(zhǎng)期治愈是個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。Pories 等在肥胖癥的外科治療中“意外”發(fā)現(xiàn)，經(jīng)Roux-en-Y胃旁路術(shù)(gastric bypass，GBP) 治療后，298例糖尿病患者中91%的高血糖得到了逆轉(zhuǎn)，353例高血壓患者中86%的血壓恢復(fù)到了正常水平。這一發(fā)現(xiàn)引起了學(xué)術(shù)界的高度重視，減肥手術(shù)治療2型糖尿病已成為熱點(diǎn)問(wèn)題，受到內(nèi)外科醫(yī)師共同關(guān)注。
1. 減肥手術(shù)治療2型糖尿病的臨床實(shí)踐
基于Pories 等的發(fā)現(xiàn)，2004年Buchwald 等收集1990～2003年發(fā)表的136篇英文研究文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta 分析，共納入22094例患者，結(jié)果顯示，各種手術(shù)治療血糖控制總有效率達(dá)80%以上，長(zhǎng)期完全緩解率達(dá)76.8%，顯著改善達(dá)86.0%，大多數(shù)患者脫離糖尿病藥物，血糖和糖化血紅蛋白水平恢復(fù)正常。其中，膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS）后糖尿病的緩解率高達(dá)98%，其次是Roux-en-Y胃旁路術(shù)達(dá)84%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)合并的血脂異常、高血壓、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合癥等多種代謝異常性疾病也得到了緩解和治愈。實(shí)施膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS）后，血脂異常完全恢復(fù)，高血壓的緩解率為81%，睡眠呼吸暫停綜合癥能得到95%的改善。2009年Buchwald納入更多更新的研究，也得到了相似的結(jié)果。
更有趣的是，胃旁路術(shù)后帶來(lái)的脂質(zhì)代謝的改善及脂肪肝的逆轉(zhuǎn)以及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的下降。Klein S的一項(xiàng)研究顯示，胃旁路術(shù)后1年伴隨患者體重減輕的同時(shí)低密度脂蛋白-甘油三酯（VDL-TG）分泌明顯下降（47% +/- 4% ，P <0.01），主要是來(lái)源于內(nèi)臟脂肪的脂肪酸比例降低，而來(lái)源于皮下脂肪的脂肪酸變化不大。非酒精性脂肪肝得以恢復(fù)。另一項(xiàng)研究表明，Roux-en-Y胃旁路術(shù)使患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，基線水平和10年隨訪結(jié)果分別為6 +/- 5% and 4 +/- 3%，（P<= 0.0001），術(shù)后患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低于同期性別、年齡匹配的普通人群（男性5 +/- 4% VS 11 +/- 6%，P< 0.0001；女性3 +/- 3% VS 6 +/- 4% P< 0.0001)。Framingham危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果顯示男性減少39%，女性減少25%。
2．手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)效益分析
減肥手術(shù)在治療2型糖尿病和代謝綜合征方面的作用毋庸置疑，然而外科手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，但這種風(fēng)險(xiǎn)只有與糖尿病損傷比較才有意義。因此風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)估是治療性手術(shù)選擇的重要問(wèn)題。首先關(guān)注的是手術(shù)本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)，Dimick 等報(bào)道了7種常見(jiàn)外科手術(shù)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，從死亡率為0.3%的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)到死亡率為10.7%的開(kāi)顱手術(shù)，而胃腸轉(zhuǎn)流手術(shù)死亡率與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相當(dāng)。而在術(shù)后隨訪中，與相同基線年齡、體重指數(shù)水平的非手術(shù)糖尿病患者比較，術(shù)后死亡率明顯減少（30%～90%）。2007 年Adams 等進(jìn)行的一項(xiàng)18年隨訪的回顧性研究中，7925例接受RYGB的肥胖患者和相同數(shù)量同一基線性別、年齡和體重指數(shù)的非手術(shù)患者比較，平均7.1年中總死亡率風(fēng)險(xiǎn)可以減少40%(每年分別為3.76%和5.71%，P<0.001)；糖尿病相關(guān)并發(fā)癥死亡率減少92%(每年分別為0.4%和3.4%，P= 0.005)；心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)減少56%(每年分別為2.6%和5.9%，P= 0.006)；癌癥死亡率減少60%（每年分別為5.5%和13.3%，P= 0.001）。由此可見(jiàn)術(shù)后死亡率下降的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)本身的死亡風(fēng)險(xiǎn)，減肥手術(shù)仍不失為一條肥胖的糖尿病患者代謝綜合征綜合治理治療的有效途徑。
3．手術(shù)治療2型糖尿病的作用機(jī)理探究
減重是手術(shù)的初衷，以不同方式處理消化道，以限制攝入，減少吸收，消耗自身多余的脂肪，達(dá)到減重目的。因此手術(shù)成為治療病態(tài)性肥胖唯一長(zhǎng)期有效的方式。那么，術(shù)后2型糖尿病血糖的緩解是否隨體重減輕而發(fā)生呢？然而研究結(jié)果卻耐人尋味，RYGB后糖尿病患者血糖恢復(fù)時(shí)間遠(yuǎn)早于體重明顯下降的時(shí)間。Rubino報(bào)道，患者GBP 術(shù)后1個(gè)月全部恢復(fù)正常血糖水平，而此時(shí)體重下降還遠(yuǎn)未達(dá)滿意程度。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，同是減肥手術(shù)，胃束帶術(shù)后糖尿病緩解率明顯低于RYGB和GBP。以上均提示2型糖尿病的恢復(fù)與體重下降無(wú)直接關(guān)系?？赡艽嬖跍p肥以外的降糖機(jī)制。
腸-胰島軸是近年來(lái)內(nèi)分泌和胃腸外科研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，胃腸道分泌的多種激素與糖代謝調(diào)節(jié)有關(guān)，包括括膽囊收縮素(cholecystokinin，CKK) 、抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)、胰高血糖素樣肽-1 (glucagons-like peptide-1，GLP-1) 、胃促生長(zhǎng)素（Ghrelin）、瘦素（Leptin）、肽YY（PYY）、脂聯(lián)素(adiponectin ， ADPN)等。
主要有3種假說(shuō)：（1）十二指腸-空腸假說(shuō)：GIP是由十二指腸和近段空腸的K細(xì)胞合成釋放，糖尿病患者常存在GIP分泌過(guò)多，與胰島素抵抗的發(fā)生相關(guān)。而GBP (或十二指腸空腸曠置)術(shù)后，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少或停止對(duì)近端小腸的刺激，K細(xì)胞釋放GIP 減少，從而緩解了胰島素的抵抗，2 型糖尿病獲得長(zhǎng)期治愈。（2）遠(yuǎn)端回腸假說(shuō)：GLP-1由遠(yuǎn)端回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞合成釋放，具有促胰島素分泌作用，并可增加胰島再生，減少凋亡。PYY也是一種主要由遠(yuǎn)端回腸L 細(xì)胞在餐后釋放的后腸激素，作用于下丘腦弓狀核抑制神經(jīng)肽Y的釋放，產(chǎn)生飽脹感，抑制胃的排空及胃腸蠕動(dòng)，從而抑制食欲減輕體重。行GBP或者膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)后，未消化或部分消化的食物及早進(jìn)入遠(yuǎn)端回腸，刺激L細(xì)胞分泌GLP-1和PYY，引起胰島素分泌增加，并抑制食欲，減少能量攝入，從而降低血糖。有研究顯示，RYGB術(shù)后患者進(jìn)食刺激GLP-1和PYY濃度增加，在餐后30分鐘達(dá)峰值，并明顯高于BPD和GB等其他減肥手術(shù)。
綜上所述，手術(shù)為2型糖尿病的治療開(kāi)辟了一條新途徑。但是由于目前大多數(shù)研究都是建立在肥胖患者基礎(chǔ)上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的RCT前瞻性研究，因此外科手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制還有待于更深一步探索。
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