國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)先生臨證70年精華錄（21）
清末傷寒派醫(yī)家，常提到臨床要注意方藥結(jié)合的涵義，防止走偏方向，發(fā)生方內(nèi)失藥、藥中乏方，不僅影響療效，還轉(zhuǎn)入另一法門。如《傷寒論》麻黃湯中麻黃之量超過桂枝或處同等地位，且去草節(jié)，屬標(biāo)準(zhǔn)劑，旗鼓相當(dāng)，稱有藥有方，為外感風(fēng)寒發(fā)汗第一。過少而不去節(jié)，就叫有方失藥。若麻黃越出數(shù)倍，轉(zhuǎn)化成利尿劑，施治目標(biāo)變了，謂之有藥乏方。雜方派強(qiáng)調(diào)升華解表效果，將紫蘇、防風(fēng)、荊芥、羌活混入其中，共燴一碗，典型的是既無方又無藥了。老朽執(zhí)業(yè)七十年，十分著眼這些方面，盡可能師法《傷寒論》，不脫離經(jīng)方界閾?；貞?952年診一夜間入廁感冒，給予麻黃6克、桂枝12克、杏仁6克、甘草3克，飲后仍然惡寒無汗，將麻黃加至15克，突出君藥領(lǐng)導(dǎo)，玄府變開，津津見汗，癥狀瓦解。舉此小例可知其余。小郎中按：本文中張老提到清末一些傷寒家重視方藥結(jié)合，配伍結(jié)構(gòu)合理的問題。從文中所表述的意思來看，清末傷寒派醫(yī)家主張要按照《傷寒論》中經(jīng)方的原始配伍結(jié)構(gòu)和藥物劑量來使用，這樣才能做到有方有藥，一旦改動(dòng)就不能稱為原來的經(jīng)方了。這種變化在《傷寒論》中都有展示，藥物組成一樣，劑量大小的變動(dòng)都會(huì)影響經(jīng)方療效發(fā)揮的方向，因此使用經(jīng)方最好是原方原劑量（或者劑量配比結(jié)構(gòu)）使用。以上觀點(diǎn)大多是遵經(jīng)派的觀點(diǎn)，認(rèn)為經(jīng)方不能改動(dòng)，改動(dòng)后就不是經(jīng)方了，這種觀點(diǎn)小郎中不太贊同。如果是作為臨床研究者，觀察經(jīng)方的臨床療效并總結(jié)原始經(jīng)方的使用方證要點(diǎn)，那么這種方法是可取的，畢竟加減過多藥物就不是原經(jīng)方了，現(xiàn)在很多論文報(bào)道都是某某方加減治療某某病，打開文章一看，有時(shí)原方被加減的面目全非了，因此如果做臨床研究就盡量不要改動(dòng)原方結(jié)構(gòu)，這樣的臨床觀察研究才更有價(jià)值。如果只是做為純臨床醫(yī)生，治病求實(shí)效，那么我的觀點(diǎn)是可以改動(dòng)，而且要善于改動(dòng)，這樣才能更符合臨床實(shí)際，對(duì)病人也更有利。如果沒有對(duì)方劑的深入理解和根據(jù)臨床實(shí)際情況做有意義的改方和變方，就沒有后世醫(yī)家對(duì)中醫(yī)的發(fā)展，也沒有更多的傳世名方。歷代醫(yī)家都是在深研中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身的理解和臨床實(shí)踐不斷的化裁經(jīng)方發(fā)展經(jīng)方，最終創(chuàng)制了很多傳世名方，例如，逍遙散可以看成是四逆散和當(dāng)歸芍藥散的合方加減，九味羌活湯可以看成是對(duì)傷寒分經(jīng)論治的發(fā)展，升陽益胃湯也可以看成是對(duì)虛人感受風(fēng)寒邪氣的一種更好的治療方案。如此種種，如果大家能深入地研究每一個(gè)傳世名方，都會(huì)多多少少發(fā)現(xiàn)有經(jīng)方臨證思想的影子。最近小郎中在讀張文選教授的《葉天士用經(jīng)方》，從張教授的著作中可以發(fā)現(xiàn)葉天士就是一個(gè)非常善于化裁應(yīng)用經(jīng)方的行家里手，感興趣的朋友可以自行閱讀理解。文中張老分享了一個(gè)醫(yī)案，一開始用麻黃湯無效，未能發(fā)出汗，張老根據(jù)方藥相符的理論加大了麻黃用量，后收到汗出而解之效。綜觀本案，有效信息并不太多，僅僅是夜間如廁受風(fēng)寒感冒，但是從張老提供的處方看，此人體質(zhì)應(yīng)該相對(duì)強(qiáng)壯，否則不會(huì)出現(xiàn)開始用麻黃湯療效不顯的癥狀，因此才有了加重麻黃劑量，打開玄府，津津汗出顯效的案例。這也從側(cè)面證明了張老重視經(jīng)方，師法經(jīng)方配伍結(jié)構(gòu)的思想。如果本案中這個(gè)患者體質(zhì)并不強(qiáng)壯，使用麻黃湯微微出汗后癥狀依然沒有緩解，那么還能再加大麻黃用量嗎？小郎中認(rèn)為此時(shí)就不能再加大麻黃用量了，可以加重桂枝的用量，或者減少麻黃甚至去麻黃配伍后世時(shí)方中的蘇葉、荊芥、防風(fēng)、白芷等相對(duì)比較平和的發(fā)散風(fēng)寒藥可能更為合適。這樣就犯了張老提到的大雜燴了，但是以小郎中的臨床觀察這樣的加減是符合臨床實(shí)際的，也能收到好的療效。注：文中所涉及到各類藥方、驗(yàn)方等僅供醫(yī)生參考學(xué)習(xí)，患者請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指導(dǎo)下使用，勿盲目試用，因自行試用產(chǎn)生的任何問題，本號(hào)不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任！
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燭影搖紅憶殘年
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志存高遠(yuǎn)修仁術(shù) 勤勉篤行勵(lì)后學(xué)
一襟明月，抱拙博覽古今書
兩袖清風(fēng)，懸壺濟(jì)世百年業(yè)
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