1 概念及主要發(fā)病機制
1.1 定義
慢性淺表性胃炎(CSG)是胃黏膜在各種致病因素作用下所發(fā)生的非萎縮性慢性炎癥性病變，其和慢性萎縮性胃炎同屬慢性胃炎范疇。CSG無典型及特異的臨床癥狀，大多數(shù)患者表現(xiàn)為消化不良的癥狀，如進(jìn)食后覺上腹部飽脹或疼痛、噯氣、反酸等。該病屬于中醫(yī)學(xué)“胃痞”、“胃痛”的范疇。
1.2 流行病學(xué)
該病患病率極高，在各種胃病中居于首位，約占接受胃鏡檢查患者的80％~90％，男性多于女性，且其發(fā)病率有隨年齡增長而有所升高的趨勢。
1.3 發(fā)病機制
CSG的病因迄今尚未完全明確。一般認(rèn)為物理性、化學(xué)性及生物性有害因素持續(xù)反復(fù)作用于易感人體即可引起胃黏膜慢性炎癥。已明確的病因包括幽門螺旋桿菌(Hp)感染、胃黏膜理化損傷因子、免疫因素、十二指腸液反流、胃竇內(nèi)容物潴留、細(xì)菌病毒和其毒素等[3]。
1.4 病因病機
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病發(fā)生主要與飲食、情志因素、感受邪氣、稟賦不足等有關(guān)。飲食不節(jié)、烈酒、辛辣之品等損傷脾胃，運化失職，濕濁內(nèi)生，阻滯氣機，或郁久化熱傷胃，胃失和降致痞滿、胃痛、嘔吐等癥。惱怒傷肝，肝木橫逆，胃氣受擾，或憂思傷脾，脾失健運，胃失和降，乃作胃痞、胃痛。飲食不潔，邪(主要是濕邪、熱邪)隨口入，侵犯脾胃，運化失職，納降受礙，氣機不暢，胃失和降致痞滿、疼痛、嘔吐等癥。脾胃稟賦不足，或長期飲食不節(jié)，或年高體衰，脾胃虛弱，運化失司，無以運轉(zhuǎn)氣機、水濕，致氣滯、濕阻、血瘀，胃失和降，故作痞滿、疼痛。該病病位在胃，與肝、脾兩臟關(guān)系密切。CSG的基本病機是胃膜受傷，胃失和降。
2 診斷
2.1 臨床表現(xiàn)
流行病學(xué)研究表明部分CSG患者無任何癥狀。有癥狀者主要為非特異性消化不良，表現(xiàn)為反復(fù)或持續(xù)性上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛、無明顯節(jié)律性，一般進(jìn)食后較重。其次為食欲下降、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。CSG與消化不良癥狀并非密切相關(guān)。內(nèi)鏡檢查和胃黏膜組織學(xué)檢查結(jié)果與癥狀的相關(guān)分析表明：CSG患者的癥狀缺乏特異性，且有無癥狀以及癥狀的嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見和組織學(xué)分級無明顯相關(guān)性。
2.2 相關(guān)檢查
CSG的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活檢組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價值更大。建議將胃鏡檢查作為CSG診斷的首要手段。組織學(xué)檢查對CSG的診斷，尤其是判別慢性炎癥的程度、炎癥的活動性、有無伴腸上皮化生(IM)、有無Hp感染以及排除萎縮性性胃炎及早期惡性病變有重要意義。
2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)
①以反復(fù)或持續(xù)性上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛，進(jìn)食后加重，伴噯氣、反酸、惡心、納差等為臨床表現(xiàn)；或伴上腹部壓痛；②胃鏡檢查及胃黏膜活檢提示慢性活動性炎癥征象；③B超及其他檢查(如CT)排除肝膽病及胰腺病等。慢性胃炎的診斷應(yīng)包括病因、病變部位、組織學(xué)形態(tài)(包括炎癥程度、活動性以及有無Hp等)，并對各種組織學(xué)形態(tài)程度進(jìn)行分級(無、輕、中、重)。與組織學(xué)平行，對內(nèi)鏡所見也進(jìn)行分類診斷及分級。
2.4 中醫(yī)病名
以餐后飽脹不適為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“痞滿”的范圍，可命名為“胃痞”。以上腹痛為主癥者，應(yīng)屬于中醫(yī)“胃痛”范疇，可命名為“胃痛”。
2.5 證候分類標(biāo)準(zhǔn)
2.5.1 脾胃氣虛證 主癥：①胃脘脹滿或胃痛隱隱；②餐后明顯，飲食不慎后易加重或發(fā)作。次癥：①納呆；②疲倦乏力，少氣懶言；③四肢不溫，大便溏薄；④舌淡或有齒印，苔薄白；⑤脈沉弱。
2.5.2 脾胃虛寒證 主癥：①胃痛隱隱，綿綿不休；②喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重。次癥：①泛吐清水；②神疲納呆，四肢倦??；③手足不溫，大便溏薄；④舌淡苔白；⑤脈虛弱。
2.5.3 肝胃不和證 主癥：①胃脘脹痛；②痞塞不舒，情緒不遂時易加重或復(fù)發(fā)。次癥：①兩脅脹滿；②納少泛惡；③心煩易怒，善嘆息；④舌淡紅，苔薄白；⑤脈弦。
2.5.4 脾胃濕熱證 主癥：①脘腹痞滿；②舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑或數(shù)。次癥：①食少納呆；②口干口苦；③身重困倦；④小便短黃；⑤惡心欲嘔。
2.5.5 胃陰不足證 主癥：①胃脘灼熱疼痛；②胃中嘈雜；③舌紅少津或有裂紋，苔少或無。次癥：①似饑而不欲食；②口干舌燥；③大便干結(jié)；④脈細(xì)或數(shù)。
上述證候確定：主癥必備，加次癥2項以上即可診斷。
3 治療
3.1 辨證治療
3.1.1 脾胃氣虛證 治法：益氣健脾，和胃除痞。主方：香砂六君子湯(《醫(yī)方集解》)加減。藥物：黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、陳皮、木香、砂仁、炙甘草。
3.1.2 脾胃虛寒證 治法：溫中健脾，和胃止痛。主方：黃芪健中湯(《金匱要略》)合理中湯(《傷寒論》)加減。藥物：黃芪、桂枝、干姜、白術(shù)、法半夏、陳皮、黨參、茯苓、炙甘草。
3.1.3 肝胃不和證 治法：疏肝和胃，理氣止痛。主方：柴胡疏肝散(《景岳全書》)。藥物：炒柴胡、香附、川芎、陳皮、枳殼、白芍、炙甘草。
3.1.4 脾胃濕熱證 治法：清熱除濕、理氣和中。主方：連樸飲(《霍亂論》)加減。藥物：黃連、厚樸、石菖蒲、法半夏、黃芩、蘆根、茵陳、生薏仁。
3.1.5 胃陰不足證 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。主方：益胃湯(《溫病條辨》)加減。藥物：北沙參、生地、麥冬、白芍、佛手、石斛、甘草。
3.2 隨癥加減
胃脹明顯者，可加厚樸、枳實；胃痛明顯者，可加郁金、元胡；反酸者，可加海螵蛸、煅瓦楞子；納食減少者，可加雞內(nèi)金、神曲；虛寒明顯者，可加熟附子、肉桂(焗服)。
3.3 中成藥治療
①香砂六君丸：每次10 g，每日2次；胃乃安膠囊：每次4粒，每日3次；復(fù)方田七胃痛膠囊：每次4粒，每日3次；補中益氣丸：每次10 g，每日2次。適用于脾胃虛弱證。
②香砂養(yǎng)胃丸：每次9 g，每日2次；溫胃舒膠囊：每次3粒，每日3次；香砂理中丸，每次10 g，每日2-3次；濕寒胃痛顆粒：每次3 g，每日3次。適用于脾胃虛寒證。
③氣滯胃痛顆粒：每次5 g，每日3次；胃蘇顆粒：每次15g，每日3次；金佛止痛丸：每次5 g，每日3次；元胡止痛片：每次2片，每日3次；三九胃泰顆粒(無糖型)：每次2.5 g，每日2-3次；荊花胃康膠丸：每次2粒，每日3次；枳術(shù)寬中膠囊：每次3粒，每日3次；達(dá)立通顆粒：每次6 g，每日3次。適用于肝胃不和氣滯證。
④胃熱清膠囊：每次2~4粒，每日3次，適用于脾胃濕熱證。
⑤養(yǎng)胃舒膠囊：每次3粒，每日2次，適用于胃陰不足證。
⑥加味保和丸：每次6 g，每日2次，適用于濕滯食積，脾失健運證。
3.4 其他療法
針灸治療CSG是目前主要的外治法之一，具有經(jīng)濟(jì)、方便、安全的優(yōu)勢，一些臨床報道證明針灸對胃腸道功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，尤其對胃動力具有良好的雙向調(diào)節(jié)功能，針灸治療可以是改善CSG的病理基礎(chǔ)，但同樣缺乏嚴(yán)格的RCT證據(jù)。體針療法取穴中脘、內(nèi)關(guān)、胃俞、足三里等，根據(jù)證型可適當(dāng)加減。如肝胃不和，可加肝俞、太沖、行間；脾胃虛弱，可加脾俞、氣海；胃陰不足，可加三陰交；虛證用補法，其他證型用平補平瀉，每日或隔日1次，10次為1個療程，療程間隔3-5天。
4診治流程 (流程圖略)
5 療效評定
目前針對慢性淺表性胃炎（CSG）仍然缺乏療效評定的金標(biāo)準(zhǔn)，其療效評價應(yīng)該以綜合療效判定為主，為增加中西醫(yī)同行認(rèn)同性，便于國內(nèi)外交流，建議以主要癥狀療效評價、證候療效評定、內(nèi)鏡下胃黏膜療效評定、胃黏膜組織學(xué)療效評定、生存質(zhì)量評價等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷，用于臨床研究可以采用主要癥狀療效評價、證候療效評定、胃黏膜組織學(xué)評價，用于科學(xué)研究則需要采取綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)。
5.1 主要癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)
主要癥狀(餐后飽脹不適、早飽感、上腹部疼痛)的記錄與評價。按癥狀改善百分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100％，計算癥狀改善百分率。①痊愈：癥狀消失。②顯效：癥狀改善百分率≥80％。③進(jìn)步：50％≤癥狀改善百分率＜80％。④無效：癥狀改善百分率＜50％。⑤惡化：癥狀改善百分率負(fù)值。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。
5.2 證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)
采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100％。①臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95％。②顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70％≤療效指數(shù)＜95％。③有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30％≤療效指數(shù)＜70％。④無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30％。
5.3 內(nèi)鏡下胃黏膜療效評定
分別對胃鏡下紅斑、糜爛、出血和膽汁反流的情況加以統(tǒng)計，計算各單個鏡下表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度。①痊愈：胃黏膜正常。②顯效：胃黏膜病變積分減少2級以上。③有效：胃黏膜病變積分減少1級。④無效：胃黏膜病變無改變或加重。
5.4 胃黏膜組織學(xué)療效評定
分別對病理狀態(tài)下慢性炎癥、活動性和IM的情況加以統(tǒng)計，計算各單個病理表現(xiàn)的改善等級及總積分改善程度。①痊愈：胃黏膜病理無明顯異常。②顯效：胃黏膜病理積分減少2級。③有效：胃黏膜病理積分減少1級。④無效：胃黏膜炎癥程度無改變或加重。
5.5 生存質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
中醫(yī)藥治療CSG可以改善患者的生存質(zhì)量，目前國內(nèi)較普遍采用漢化版SF-36健康調(diào)查量表進(jìn)行評價；患者報告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcomes，PRO)是近些年來國外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來的評價指標(biāo)。PRO量表，即患者報告PRO的測評量表。在慢性病領(lǐng)域，從患者報告PRO的角度入手，以量表作為工具來評價中醫(yī)臨床療效，已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。借鑒量表的制作原則和方法，研制具有中醫(yī)特色的脾胃系統(tǒng)疾病PRO量表[13]，對CSG的療效評價有借鑒意義。
5.6 其他
部分CSG患者存在精神心理障礙CSG癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān)[1]，因此，精神心理因素是CSG發(fā)病的重要因素之一，用Hamilton焦慮他評量表(HAMA)及Hamilton抑郁他評量表(HAMD)對CSG患者的精神心理狀態(tài)進(jìn)行評定可以運用到CSG療效評價中。
6 轉(zhuǎn)歸與隨訪
CSG絕大多數(shù)預(yù)后良好，經(jīng)過積極治療可以好轉(zhuǎn)或痊愈。但少部分患者隨著病變的發(fā)展可發(fā)生萎縮性胃炎或IM與異型增生，嚴(yán)重的病變可發(fā)展為胃癌，應(yīng)該得到重視。CSG癥狀易反復(fù)發(fā)作，受心理、社會和飲食因素影響較多，建議隨訪時間可在癥狀消失后3個月。
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