由于腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，許多醫(yī)療機構(gòu)都開展了腹腔鏡直腸脫垂的手術(shù)，腹腔鏡因為減少了此類患者的住院天數(shù)及并發(fā)生，越來越受到了結(jié)直腸外科醫(yī)生的青睞。今天鋒哥就來談一談腹腔鏡下直腸（后）懸吊補片固定術(shù)的一些技術(shù)要點和注意事項，以期拋磚引玉，引發(fā)學界同仁的思考。
術(shù)前診斷：直腸完全脫垂（該診斷出自《黃家駟外科學》）
圖（1）：局部體征（注：已經(jīng)按照微信圖片要求，局部做了脫敏處理）↑↑↑
手術(shù)名稱：腹腔鏡下直腸（后）懸吊補片固定術(shù)
麻醉方法：靜-吸復合全麻
手術(shù)體位：改良截石位
手術(shù)醫(yī)生：孫鋒、金鑫、吳瀟爍
術(shù)者站位：如下圖（2）、（3）
圖（2）：術(shù)者站位（示意圖）↑↑↑
圖（3）：實際的術(shù)者站位↑↑↑
主要手術(shù)步驟：
一、建立操作平臺：
全麻成功后采用截石位，術(shù)野常規(guī)消毒后鋪巾。
（一）于臍上皮膚皺褶處做環(huán)臍切口，長約1.2cm，逐層進腹。從該切口置入12mmTrocar，建立氣腹并維持氣壓于15mmHg。通過此Trocar置入30°腹腔鏡鏡頭。
（二）在腹腔鏡監(jiān)視器觀察下，避開腹壁下動脈，在右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線連線置入5mmTrocar，作為主刀的副操作孔。
（三）在右側(cè)麥氏點處置入12mmTrocar作為主刀的主操作孔。
（四）在左側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線連線交點置入12mmTrocar，作為助手的主操作孔。
（五）在左側(cè)反麥氏點處置入5mmTrocar作為助手的副操作孔。
★注意事項：針對過瘦的患者，在進行觀察孔穿刺時，鋒哥建議采用開放式進入方法，國內(nèi)曾有多個值得警醒的案例：在為過瘦患者進行觀察孔穿刺器刺入時，穿刺器誤傷了腹主動脈或者下腔靜脈（有一例患者因此死亡）。
二、探查：
肝臟、膽囊、胃、十二指腸、空腸、盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸未見異常；乙狀結(jié)腸第一曲末端外側(cè)緣與左側(cè)腹壁間固有存在的粘連帶缺失，未見乙狀結(jié)腸間隱窩，道格拉斯窩異常深在，如下圖（4）↓↓↓。術(shù)中診斷與術(shù)前診斷一致，決定行“腹腔鏡下直腸（后）懸吊補片固定術(shù)”。
圖（4）：過深的道格拉斯窩↑↑↑
三、手術(shù)步驟：
（一）乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)的游離：
（1）切開乙狀結(jié)腸系膜中線側(cè)：腸鉗抓緊直腸向腹側(cè)提拉，張緊乙狀結(jié)腸系膜，以骶岬為入刀點，以“黃白交界線”為指引，從尾側(cè)向頭側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜，可見一疏松的間隙，即進入了左結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間的融合筋膜間隙（Toldt間隙），如下圖（5）↓↓↓。
圖（5）：準確進入Toldt間隙↑↑↑
★注意事項：準確定位Toldt間隙的前提是助手的兩個器械的合理張力的存在，為此，助手的左手腸鉗應固定住直乙交接部的腸管，助手的右手抓鉗應固定住腸系膜下動脈主干的系膜，并保持兩鉗之間的合理距離及張力！
（2）擴展Toldt間隙：助手腸鉗繼續(xù)向腹側(cè)牽拉直腸上段，右手腸鉗抓住腸系膜下動脈蒂向頭側(cè)并腹側(cè)保持張力，主刀仔細擴展Toldt間隙：在此間隙內(nèi)，向左側(cè)擴展外科平面，達到乙狀結(jié)腸系膜消失的Toldt線。
注意保持了左半結(jié)腸系膜及腎前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一層透明的腎前筋膜，透過此筋膜可見乙狀結(jié)腸系膜根部后外側(cè)的左輸尿管和生殖血管（未造成對腸系膜下神經(jīng)叢、左輸尿管及左生殖血管的損傷），分離范圍從中央向左達生殖血管外側(cè)左結(jié)腸旁溝，如下圖（6）↓↓↓。
圖（6）：擴展Toldt間隙↑↑↑
★注意事項：在確保間隙內(nèi)合理張力的情況下，始終沿著GEROTA筋膜與Toldt筋膜之間進行游離，以“路標血管”和略帶光澤的GEROTA筋膜作為解剖標的物，沿著無血的“圣神平面”進行游離。注意：在此間隙內(nèi)游離時，往往容易“走深”，術(shù)者需明確：不論患者身材胖與瘦，覆蓋在腹主動脈、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不會缺如的，這一點非常重要。
（二）乙狀結(jié)腸外側(cè)的游離：
向右牽引乙狀結(jié)腸系膜，沿黃白交界線（Toldt線）向頭側(cè)切開左結(jié)腸旁溝腹膜返折。將乙狀結(jié)腸向右側(cè)翻轉(zhuǎn)，在其系膜和腎前筋膜之間的Toldt間隙向右側(cè)游離，注意保護了腎前筋膜后面的左輸尿管和左生殖血管未受損傷。
游離后使乙狀結(jié)腸外側(cè)與中線側(cè)平面完全貫通，并向上方延伸至乙狀結(jié)腸下段水平，注意保護了腎前筋膜、乙狀結(jié)腸系膜和原始降結(jié)腸系膜的完整性，如下圖（7）↓↓↓。
圖（7）：乙狀結(jié)腸外側(cè)的游離↑↑↑
★注意事項：始終貫徹張力第一、平面第二的手術(shù)腹腔鏡原則。在游離左側(cè)髂血管區(qū)域時，最好選擇在Toldt間隙內(nèi)直視下操作，當此處的Toldt間隙被完全游離后，再在Toldt間隙內(nèi)鋪設(shè)腔鏡紗，以保護此處GEROTA筋膜背后的髂血管、輸尿管、和生殖血管。此后，再從外側(cè)入手進行分離，就相對比較安全了。
（三）直腸周圍的游離：
從骶岬水平開始，在直腸上段系膜后方的疏松結(jié)締組織間隙，向后側(cè)、外側(cè)銳性擴展外科平面至直腸后間隙，直至肛提肌上間隙。
（1）向后側(cè)：從骶岬水平開始，緊貼結(jié)直腸系膜，在結(jié)直腸系膜與骶前筋膜之間的直腸后間隙內(nèi)向尾側(cè)擴展外科平面，切斷直腸骶骨筋膜，進入肛提肌上間隙、接近肛提肌。
（2）向外側(cè)：向兩側(cè)擴展直腸后間隙，以后方間隙作為指引，向兩側(cè)游離直腸周圍間隙，直至肛提肌上間隙水平，如下圖（8）↓↓↓。
圖（8）：直腸周圍的游離（已經(jīng)游離完畢）↑↑↑
★注意事項：不切斷腸系膜下動脈及直腸上動脈，不離斷直腸側(cè)韌帶，不開放直腸前方腹膜反折，整個過程中始終注意保護盆腔自主神經(jīng)的完整性，尤其是在神經(jīng)血管束附近操作時，電器械應該始終注意靠近直腸固有筋膜，積極預防側(cè)方熱損傷對盆自主神經(jīng)的局部破壞。
（四）直腸后懸吊固定：
選用疝補片（材料：聚丙烯）一張，修剪至合適形狀，如下圖（9）、（10）↓↓↓，放置腹腔直腸后方間隙內(nèi)，注意使得補片完全展開，平鋪于直腸后方的間隙中。
圖（9）：修剪至合適形狀的疝補片（右側(cè)）↑↑↑
圖（10）：平鋪于直腸后方間隙內(nèi)的補片↑↑↑
在助手上提直腸、糾正脫垂狀態(tài)后，將網(wǎng)片上段用縫線固定于骶骨岬前筋膜，將補片完全覆蓋和包埋，并仔細止血，如下圖（11）、（12）。
圖（11）：將補片縫合固定于骶骨岬（正在縫合）↑↑↑
圖（12）：固定好的疝補片↑↑↑
在直腸左側(cè)方用縫線連續(xù)縫合，包繞并包埋左側(cè)側(cè)腹膜、網(wǎng)片和直腸左側(cè)固有筋膜，避免網(wǎng)片接觸直腸面，使左側(cè)直腸側(cè)方完成腹膜化；同法處理右側(cè)方，如下圖（13）、（14）、（15）↓↓↓。
圖（13）：包繞并包埋左側(cè)側(cè)腹膜、網(wǎng)片和直腸左側(cè)固有筋膜↑↑↑
圖（14）：包繞并包埋右側(cè)側(cè)腹膜、網(wǎng)片和直腸右側(cè)固有筋膜↑↑↑
圖（15）：縫合、固定完畢的直腸↑↑↑
★注意事項1：在將補片固定于骶骨岬時，術(shù)者一定要將縫線（3-0薇喬線或者倒刺線）縫合、固定牢靠，縫合固定后，決不允許出現(xiàn)補片的松動，這是整個手術(shù)中成敗的關(guān)鍵之一；
★注意事項2：在此過程中，需要注意徹底清理和止血滿意，尤其是直腸后方間隙的游離時更需注意小心操作，目的在于防止術(shù)后盆腔積液增加盆腔感染的機會；
★注意事項3：在包埋縫合兩側(cè)直腸系膜時，應該注意盡量將補片置于直腸后間隙以內(nèi)，以防止補片外露并與小腸粘連，從而引發(fā)盆底疝等的危險。
最后，將乙狀結(jié)腸左外側(cè)漿肌層縫合在右側(cè)側(cè)腹膜上，起到將乙狀結(jié)腸懸吊固定在側(cè)腹壁的作用。
（五）術(shù)后檢查：
清理術(shù)野，生理鹽水反復沖洗腹腔，吸引器吸盡，檢查腹腔內(nèi)無活動性出血。將腸管復位，清點器械，紗布點數(shù)齊，觀察各穿刺孔無出血。未放置引流管，退出腹腔鏡和各穿刺套管，逐層縫合各操作孔，小敷貼覆蓋，切口如下圖（16）↓↓↓。
16、腹壁切口情況↑↑↑
四、手術(shù)總結(jié)：手術(shù)順利，麻醉滿意，手術(shù)時間為150min，術(shù)中出血約10ml，未輸血，未放置盆腔引流管，術(shù)后患者在手術(shù)室復蘇滿意后，安返病房。
圖（17）：患者痊愈后的肛門（注：已經(jīng)按照微信圖片要求，局部做了脫敏處理）↑↑↑
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