中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科 徐浩
誤區(qū)1：冠心病和高血壓是老年人才得的病
不少年輕人認(rèn)為，冠心病和高血壓是老年人才得的病，與自己無(wú)關(guān)。其實(shí)不然，就高血壓而言，僅在我國(guó)6~18歲的中小學(xué)生中，高血壓的發(fā)病率就已經(jīng)達(dá)到約8%，當(dāng)然這其中部分是繼發(fā)于其它疾病而出現(xiàn)的高血壓，但是對(duì)于有高血壓家族史的年輕人，還是應(yīng)定期測(cè)量血壓，尤其是30歲以后，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，并且糾正誘發(fā)血壓增高的飲酒、口味過(guò)咸等不良習(xí)慣。那么，冠心病怎么樣呢？其實(shí)，冠心病就是心臟血管的動(dòng)脈硬化了，這種過(guò)程其實(shí)早在青年、甚至幼年時(shí)期就已經(jīng)開始了。當(dāng)然，由于遺傳、飲食、生活習(xí)慣以及外界環(huán)境等因素的影響，不同人發(fā)病年齡也不一樣，有些人甚至一生也不出現(xiàn)明顯癥狀。血管只有狹窄到一定程度，或是合并急性血栓形成時(shí)才會(huì)有明顯的癥狀。我曾經(jīng)診治的最年輕的冠心病心肌梗死患者才32歲，據(jù)說(shuō)還有更年輕的，實(shí)在令人惋惜。這些都提醒我們，年齡雖然是我們最大的財(cái)富，但不是保險(xiǎn)箱，能否很好地利用這個(gè)財(cái)富，還取決于您自己！
誤區(qū)2：好不容易活動(dòng)一下，運(yùn)動(dòng)量要大一些
現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏明顯加快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作壓力大，很多人不得已超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，熬夜加班成了家常便飯。偶爾的一點(diǎn)放松時(shí)間，便想起“生命在于運(yùn)動(dòng)”的明言，于是乎跑到健身房狂練一番，或是一口氣爬到山頂，以為這樣就算是運(yùn)動(dòng)了，身體就健康了。殊不知，這樣做的危害可能更大。前不久，國(guó)內(nèi)兩位企業(yè)界的名人相繼在健身房運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生猝死，令人扼腕！這些人平時(shí)長(zhǎng)期工作緊張，身體超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，疾病已悄然而至，蓄勢(shì)待發(fā)，一旦激烈運(yùn)動(dòng)，超出身體承受能力，發(fā)生意外也就不足為奇了。正常的做法是，每周保持2～3次活動(dòng)，每次持續(xù)1小時(shí)左右。運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為佳，如快走、慢跑、游泳、騎自行車等(無(wú)氧運(yùn)動(dòng)主要指力量訓(xùn)練，如舉重、角斗等)。那么運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度多大算合適呢？判定運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度的公式如下：最大心率＝（220─年齡）×85%；最低心率＝（220─年齡）×70%。如果運(yùn)動(dòng)后測(cè)得心率介于最大與最低心率之間，那么此次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)。例如：一位60歲的老年人，運(yùn)動(dòng)后的心率應(yīng)在（220─60）×70%到（220─60）×85%之間，即112次～136次／分。運(yùn)動(dòng)后心跳低于112下則表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太低，達(dá)不到運(yùn)動(dòng)效果，心跳超過(guò)136下則表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度太高，可能會(huì)導(dǎo)致各種意外。此外，在運(yùn)動(dòng)后，有點(diǎn)喘，有微微流汗，仍可講話而不累，就表示此次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)。若活動(dòng)后氣喘吁吁，大汗淋漓，明顯感到疲乏，甚至有頭暈?zāi)垦５炔贿m癥狀時(shí)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量過(guò)大了。
誤區(qū)3：心絞痛能扛就扛，盡量不吃藥
很多冠心病患者，平時(shí)犯心絞痛的時(shí)候，總是先忍著，盡量不吃藥，以為藥如果經(jīng)常吃，以后可能就沒(méi)效了，其實(shí)不然，一方面，心絞痛急救用藥最常用的是硝酸甘油，這類藥物只有長(zhǎng)期吃、且每天吃的頻率又很頻的時(shí)候才可能產(chǎn)生耐藥性，每天偶爾吃一次，甚至一天吃上3、4次也不會(huì)形成耐藥性，以后吃藥也不會(huì)不管用；另一方面，心絞痛發(fā)作時(shí)，冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，及早地給藥治療，可以盡快緩解冠脈痙攣，改善心肌供血，減輕心肌缺血的損傷程度，甚至可以減少發(fā)生急性心肌梗死的可能性。如果發(fā)作心絞痛且含服硝酸甘油，半小時(shí)后癥狀仍沒(méi)有緩解，要高度警惕是否發(fā)生了急性心肌梗死，應(yīng)及早去醫(yī)院救治，以最大程度地減少心肌壞死，說(shuō)“時(shí)間就是心肌”一點(diǎn)也不為過(guò)。
誤區(qū)4：急性心肌梗死寧可保守治療，也不愿意手術(shù)
冠心病介入治療至今已有20多年歷史，它的出現(xiàn)為冠心病提供了藥物治療外又一種有效的治療方法，除了適用于藥物治療無(wú)效或效果差的患者外，對(duì)急性心肌梗死治療效果尤佳，血管再通機(jī)會(huì)明顯優(yōu)于藥物治療，急性期的死亡率由原來(lái)的30％下降至5％以內(nèi)，并且明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。然而，有些冠心病患者對(duì)新技術(shù)、新療法了解太少，覺得手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，在緊急時(shí)刻仍不愿選擇最佳急診介入手術(shù)，造成救治良機(jī)錯(cuò)失甚至危及生命。有資料表明，僅有30％的急性心絞痛、急性心梗等患者在發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)接受了緊急介入手術(shù)，高達(dá)70％的急性冠心病人由于種種原因選擇了藥物保守治療，效果很不理想。因此，冠心病患者要改變這種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，懷疑急性心肌梗死時(shí)要盡早就醫(yī)，在有作介入治療條件的醫(yī)院，如經(jīng)濟(jì)條件許可，采用急診介入手術(shù)治療方法無(wú)疑是一種明智的選擇。
誤區(qū)5 冠心病放上支架就萬(wàn)事大吉了
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，支架植入技術(shù)的出現(xiàn)為冠心病患者提供了一種有效的治療方法，很多經(jīng)常心絞痛發(fā)作的患者做完支架手術(shù)后癥狀就消失了，甚至恢復(fù)了體力活動(dòng)。因此，有些人錯(cuò)誤地以為，放完支架后就沒(méi)事了。其實(shí)，支架治療只是一種物理治療，通過(guò)改善血管局部狹窄，從而減輕心肌缺血而使心絞痛得到緩解，提高了患者的生活質(zhì)量。但是，由于患者有冠狀動(dòng)脈硬化，其它部位同樣也會(huì)發(fā)生狹窄，冠心病的危險(xiǎn)性仍然存在，也就是說(shuō)冠心病沒(méi)有“治愈”。況且，有些患者血管病變較多，支架只放在了幾個(gè)重要的部位，還有的狹窄血管沒(méi)有放支架(血運(yùn)重建不完全)，或者支架植入后又出現(xiàn)了再狹窄，都會(huì)使患者繼續(xù)出現(xiàn)心絞痛癥狀。因此，即使放了支架，也不等于就萬(wàn)事大吉了，同樣應(yīng)注意控制血脂、血壓，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙，改善生活方式等，且應(yīng)根據(jù)病情按醫(yī)生要求繼續(xù)服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀等藥物治療。
誤區(qū)6 血脂化驗(yàn)結(jié)果正常就無(wú)需降脂藥
有些患者血脂在正常范圍，可是大夫卻給他開了降脂藥，這是為什么呢？近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，血脂化驗(yàn)檢查結(jié)果在正常范圍并不一定就不需要治療，關(guān)鍵要看個(gè)體情況，例如LDL－C為135mg/dL，對(duì)于一個(gè)無(wú)任何心血管疾病危險(xiǎn)因素的健康個(gè)體而言，確屬正常范圍無(wú)需降脂治療，但對(duì)已患過(guò)心肌梗死、做過(guò)支架治療、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、患糖尿病或同時(shí)有多種危險(xiǎn)因素的患者，則該血脂水平就偏高，應(yīng)把LDL－C降至100mg/dL以下，這樣可明顯改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，減少發(fā)生心血管事件的可能性。另外，對(duì)于急性冠心病患者，如不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死，他汀類降脂藥可起到穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用，這時(shí)候用降脂藥，其實(shí)是發(fā)揮該藥物“降脂作用”以外的心血管保護(hù)作用，而不是為了降血脂。
誤區(qū)7 血脂正常后即可停藥
高血脂是一種血脂代謝紊亂疾病，和高血壓一樣是終身性疾病。通過(guò)服用降脂藥物，血脂可以長(zhǎng)期控制在正常范圍內(nèi)，但并不等于高脂血癥就“治愈”了，一旦停藥，血脂會(huì)很快再次升高。在高血壓的治療過(guò)程中，當(dāng)血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定后，即可試行減少藥物劑量和種類，以最少的藥物和盡可能低的劑量維持目標(biāo)血壓。而對(duì)于調(diào)脂藥來(lái)說(shuō)，目前并沒(méi)有證據(jù)表明血脂達(dá)標(biāo)后減量或停藥的可行性。長(zhǎng)期大規(guī)模臨床試驗(yàn)得出的令人鼓舞的結(jié)果都是建立在固定劑量或逐漸遞增劑量的基礎(chǔ)之上的。還有臨床觀察顯示，達(dá)標(biāo)后減量往往引起血脂反彈，同時(shí)，減量也容易動(dòng)搖患者堅(jiān)持降脂治療的信念，不利于長(zhǎng)期療效的維持。因此，只要沒(méi)有特殊情況，如出現(xiàn)嚴(yán)重或不能耐受的不良反應(yīng)，就不應(yīng)減量或停用降脂藥。當(dāng)然，臨床實(shí)際操作中，也應(yīng)該具體情況具體分析，降脂藥減量一定要以血脂達(dá)標(biāo)(如冠心病患者應(yīng)LDL-C<100mg/dL)為前提，在此基礎(chǔ)上，要定期監(jiān)測(cè)血脂情況，一旦超標(biāo)就應(yīng)加回原劑量。
誤區(qū)8 降脂藥物副作用嚴(yán)重，盡量不吃
很多患者都認(rèn)為降脂藥副作用很大，對(duì)肝腎都有毒，所以有畏懼心理，總覺得血脂略高點(diǎn)，也沒(méi)有癥狀，還是不吃降脂藥為好。其實(shí)，就目前最常用的他汀類降脂藥來(lái)說(shuō)，大多數(shù)人對(duì)它的耐受性良好，通常只有0.5％～2.0％的病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，減少藥物劑量?？墒股叩霓D(zhuǎn)氨酶下降，再次增加劑量或選用同類藥物時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶常不會(huì)升高。他汀類藥物在某些情況下可能引起非特異性肌痛或關(guān)節(jié)痛，通常不伴有肌酸激酶（CK）增高，而嚴(yán)重的肌炎比較罕見，至于致死性橫紋肌溶解則更為罕見。肌炎最常發(fā)生于合并多種疾病或使用多種藥物治療的患者。如果患者尤其是聯(lián)合用藥患者CK高于正常值上限3倍以上，則應(yīng)慎重考慮，予以減量或停藥、隨訪，待癥狀消失、CK下降至正常，再重新開始治療。另外，我個(gè)人認(rèn)為，是否選用降脂藥一定要根據(jù)患者具體情況權(quán)衡利弊后決定，如果一個(gè)病人是冠心病高危患者，用他汀類降脂藥獲益很大，這時(shí)候我們使用該藥的砝碼無(wú)疑會(huì)加大。
誤區(qū)9 高血壓沒(méi)有癥狀，就不用治療
一般來(lái)說(shuō)，大約有50%的早期高血壓病人可以完全沒(méi)有任何癥狀，這種高血壓其實(shí)潛在的危險(xiǎn)更大！因?yàn)椋邪Y狀的人，會(huì)促使他及時(shí)就診，調(diào)整治療方案，從而有助于病情的控制；而沒(méi)癥狀的人，只是由于個(gè)體差異，對(duì)高血壓不敏感，因而忽視了治療，但血壓高所造成的危害在持續(xù)著，結(jié)果很多人直到出現(xiàn)心衰、腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥后才去治療，悔之晚矣。所以只要診斷患有高血壓病，都應(yīng)該進(jìn)行認(rèn)真地治療。還有很多高血壓患者服藥總是斷斷續(xù)續(xù)，以為血壓高了才需要吃藥，結(jié)果血壓反復(fù)波動(dòng)，心腦血管事件有增無(wú)減。造成用藥中斷的因素很多，其中關(guān)鍵的一個(gè)因素是對(duì)高血壓病必須長(zhǎng)期治療認(rèn)識(shí)不足，誤以為血壓一旦降了下來(lái)便可以停藥了，擔(dān)心用藥時(shí)間長(zhǎng)會(huì)引起不良反應(yīng)。這種誤區(qū)極為有害，應(yīng)當(dāng)消除。要知道，高血壓病目前尚不能治愈，是由于藥物的作用血壓才降至正常，一旦停藥，血壓會(huì)很快恢復(fù)至原來(lái)的水平。因此，高血壓病患者一般需要終身用藥。
誤區(qū)10 血壓低于140/90mmHg就可以了
受傳統(tǒng)高血壓防治觀念的影響，以為血壓降至140/90mmHg就足夠了。這種認(rèn)識(shí)是個(gè)誤區(qū)，據(jù)國(guó)外研究的最新資料顯示，55歲時(shí)正常血壓者在以后生命過(guò)程中90%發(fā)生高血壓。血壓和心血管疾病事件之間的關(guān)系是連續(xù)性的，獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。年齡40-70歲的個(gè)體血壓從115/75至185/115mmHg的整個(gè)范圍，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，心血管疾病危險(xiǎn)倍增。血壓越高，未來(lái)發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、腦卒中和腎臟疾病的危險(xiǎn)越大。美國(guó)高血壓防治指南JNC7的新分類正是基于這一關(guān)系，修訂了血壓分類，列出了高血壓前狀態(tài)，將預(yù)防干預(yù)措施前移，干預(yù)力度加強(qiáng)。因此，目前主張血壓在理想范圍內(nèi)越低越好，當(dāng)然病人應(yīng)可以耐受，沒(méi)有其它任何不適表現(xiàn)，盡量控制在140/90mmHg以下，對(duì)合并糖尿病、腎臟疾病時(shí)，血壓水平應(yīng)低于130／80mmHg以下，這樣有助于降低心腦血管事件的危險(xiǎn)，延緩腎功能的惡化。
誤區(qū)11 復(fù)方降壓制劑早該淘汰了
復(fù)方降壓制劑常用的有降壓零號(hào)、復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻等，其成分中一般含有利血平、鹽酸異丙嗪、雙氫克尿噻、利眠寧等，由于這類藥物降壓作用確切，價(jià)格便宜，開發(fā)較早，因此直到今天還是許多高血壓患者的案頭必備之品。然而，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，降壓藥的發(fā)展也日新月異，新藥層出不窮。相信不少服用上述復(fù)方降壓制劑的患者會(huì)經(jīng)常聽到，尤其是從許多醫(yī)生那里聽說(shuō)，“復(fù)方降壓制劑副作用大”、“可以造成抑郁”、“早就淘汰了”，弄得他們也摸不著頭腦。實(shí)際上，任何問(wèn)題都不是絕對(duì)的。這些復(fù)方制劑中含有的某些藥物的確有副作用，如利血平具有鎮(zhèn)靜和安定的作用，引起嗜睡、乏力，長(zhǎng)期可致精神抑郁癥；雙氧克尿噻易致血糖血脂升高，血尿酸增高等。但復(fù)方藥物的優(yōu)勢(shì)在于多種作用機(jī)制的藥物搭配，降壓效果好，而每種藥物的量卻很小，因此副作用是很輕微的。如降壓零號(hào)每日只需服用1次，甚至幾天才服1次，就能起到很好的降壓作用。關(guān)于藥物的副作用與劑量的關(guān)系，這里有個(gè)很好的例子。利尿藥雙氧克尿噻屬于降壓藥的一種，對(duì)血脂血糖有不良影響，曾經(jīng)歷過(guò)“受寵”——“打入冷宮”——“再次受寵”的過(guò)程：先是多數(shù)研究證實(shí)其確切的降壓作用，因此被列為高血壓階梯治療的一線用藥；此后，發(fā)現(xiàn)其對(duì)血脂血糖代謝的不良作用，其在高血壓病中的應(yīng)用大為減少；然而最近，美國(guó)高血壓病防治指南JNC-7中，再次把雙氧克尿噻放到一個(gè)非常重要的地位，指出該藥應(yīng)該用于大多數(shù)無(wú)并發(fā)癥的高血壓患者，對(duì)初始治療采用2種藥物聯(lián)合治療的患者，其中一類藥物應(yīng)是雙氧克尿噻。而且指出，該藥小劑量應(yīng)用基本沒(méi)有明顯的代謝副作用?？梢?，復(fù)方降壓制劑的“是與非”應(yīng)該客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能一棍子打死。我個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于沒(méi)有并發(fā)癥、年齡不大、經(jīng)濟(jì)狀況一般、沒(méi)有抑郁癥相關(guān)表現(xiàn)的患者，可以考慮應(yīng)用本藥。絡(luò)活喜是好藥，可是每天6元左右的價(jià)格，很難讓普通工薪階層患者所接受，如果同樣一個(gè)高血壓患者，我給他吃降壓零號(hào)，病人依從性好，血壓控制也好；另外一個(gè)醫(yī)生給他吃絡(luò)活喜，病人不能堅(jiān)持，三天打魚，兩天曬網(wǎng)，血壓控制不佳，這兩種治療方案那種效果更好呢？
誤區(qū)12 依照別人的經(jīng)驗(yàn)服用降壓藥
有位高血壓病人比較熱心，自己用倍它樂(lè)克效果很好，馬上就告訴他的朋友，朋友正為找不到合適的降壓藥而發(fā)愁，馬上也服用這種藥物，結(jié)果吃了一次，心跳慢到50多次，難受得不得了。這是怎么回事呢？高血壓病因復(fù)雜，臨床分型很多，每個(gè)人對(duì)藥物的反應(yīng)性、適應(yīng)性和耐受能力又各不相同，各種降壓藥的性能也各異，因此，不能用同一個(gè)固定的模式服藥，而應(yīng)堅(jiān)持“個(gè)體化”的用藥原則，如倍它樂(lè)克適用于心率較快，合并冠心病的高血壓病人，但對(duì)那些心率較慢，哮喘，嚴(yán)重心功能不全或伴有傳導(dǎo)阻滯者則應(yīng)該禁用！美國(guó)在一項(xiàng)4000例輕至中度高血壓患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)，服第一種降壓藥后，約有40%的人血壓得不到控制，更換藥物后，逐漸獲得滿意療效。由此可見，高血壓病人應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，正規(guī)治療，不可單純依靠別人的經(jīng)驗(yàn)服藥。
徐浩 主任醫(yī)師 教授 | 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科
本文發(fā)表在《健康報(bào)》2005年12月9、12日，第8版，該文獲2005年度北京市衛(wèi)生好新聞評(píng)比二等獎(jiǎng)。
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