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一、病案介紹

      彭某，女，40歲；30歲前體壯少疾，30歲生育二胎后，相繼“四力”（精力、體力、記力、性能力）下降，運動漸少，熬夜?jié)u多，體質(zhì)漸弱，經(jīng)量漸少。

      一診：2017年4月5日

      30歲前月經(jīng)常推后5-7天。但30歲后越推越后，甚至二月一潮。2016年9月以來，時間雖推后，但經(jīng)量增多，5-7天干凈，經(jīng)盡仍感頭昏、神疲、腰酸、腿軟，常在經(jīng)盡后2-3天得一次頭稍痛、鼻稍塞、咽稍痛、肩背稍酸等“輕微”感冒，吃些溫補散寒姜糖茶和紅參燉烏雞之后始得神氣漸復。B超查子宮大小正常，子宮內(nèi)膜7mm,未見子宮內(nèi)膜息肉，性激素六項值正常，診斷為“無排卵功能性子宮出血”?？淘\：末次月經(jīng)本該3月22日，推后13天昨天來潮，經(jīng)量較多，夾血塊，以乏力、怕冷、氣短、嗜睡 表現(xiàn)突出；舌稍淡紫、苔薄白，脈弦細尺沉弱。從肝血虛寒、脾腎之氣不足治：溫經(jīng)攝血湯加味：

      熟地30克 白芍15克 川芎7克 炒白術(shù)15克 柴胡5克 五味子3克 續(xù)斷5克 黨參10克 肉桂2.5克（后下） 三七粉5克（沖服）。

      5劑，每劑煎2次，勻成3份，三餐飯后半小時溫服。

      二診：2017年4月23日

      經(jīng)量未減反增，經(jīng)期從6天延至8天才凈。經(jīng)盡第3天即4月15日又作“輕微感冒”三天，服姜糖茶和食療三天自行消退?？淘\：仍怕冷，納少，神疲，且大便溏，日二三行，舌脈同上。仍從三陰虛寒治，溫經(jīng)攝血湯、舉元煎、腎四味加減：

      生曬參10克（另燉） 炙黃芪30克 炒白術(shù)15克 熟地30克 白芍10克 肉桂5克（后下） 炮姜10克 仙靈脾10克 補骨脂10克 炒杜仲15克 菟絲子15克 炙甘草10克 炒升麻10克 黑荊芥炭10克。

      14劑。每劑煎二次，勻為3份，三餐飯后半小時溫服。囑心情放松，吃好、睡足、適量運動。

      三診：2017年5月21日

      食量見增，大便變軟，精神轉(zhuǎn)振。5月6日微信囑：續(xù)服二診方10劑，經(jīng)期則減半（1劑服2天）服。月經(jīng)推后了20天，于5月11日來潮，但經(jīng)量明顯減少，五天干凈，且胃口開，經(jīng)盡后未再得輕“感冒”，相應睡眠變深，腰酸大腿發(fā)軟顯減，精神振作；但晨起口苦，舌稍嫩紅、苔薄白，脈弦細，尺沉弱。乃甘溫稍久，積成陰火上冒，仍用上方加炒黃芩5。

      10劑，每劑煎2次，勻成3份，早、晚飯后半小時各溫服一次，中午服金匱腎氣丸，并再囑調(diào)攝生活起居。

      四診：2017年7月5日

      持續(xù)好轉(zhuǎn)，末次月經(jīng)6月13日，經(jīng)量正常，五天凈，飲食、睡眠、二便均可，“四力”漸增，晨起口苦消失，舌稍淡紫、苔薄白，脈弦細尺沉弱。欲作鞏固。予湯丸二途，處三方：

      1、湯劑：溫經(jīng)攝血湯、舉元煎、腎四味加味：

    生曬參10克 炙黃芪30克 炙甘草10克 熟地30克 肉桂5克（后下） 當歸10克 白芍10克 升麻10克 炒白術(shù)15克 阿膠10克（烊化） 炮姜10克 補骨脂10克 續(xù)斷10克 炒杜仲15克 炒黃芩5克 仙靈脾10克。

      10劑。每劑煎3次，每次早晚服一次，送服全量藥丸，共服30天。非經(jīng)期服。

      2、湯劑：溫經(jīng)攝血湯加減：

      熟地20克 白芍10克 川芎2.5克 炒白術(shù)15克 黨參10克 柴胡5克 五味子2.5克 續(xù)斷5克 肉桂2.5克（后下）。

      6劑，煎服法同二診，送服半量藥丸，經(jīng)期服。

3、丸劑：溫經(jīng)攝血湯、舉元煎、腎四味、五子衍宗丸加減：

      紅參10克 炙黃芪30克 炙甘草10克 升麻5克 炒白術(shù)15克 阿膠10克 艾葉5克 炮姜5克 補骨脂10克 續(xù)斷10克 炒杜仲15克 炒黃芩5克 仙靈脾10克 巴戟10克 制首烏10克 五味子3克 菟絲子10克 枸杞10克 覆盆子10克 車前子10克 肉蓯蓉10克。

      14劑。做蜜丸。早晚各服一次，湯劑送服，經(jīng)期每次4克，非經(jīng)期每次8克，服用3月。

      半年后告：月經(jīng)正常，余癥平復。

二、病案分析

      1、如何應用溫經(jīng)攝血湯？從癥狀上看，本案是“經(jīng)水后期而來多”，傅青主認為“后期而來少，血寒而不足；后期而來多，血寒而有余”，并出方溫經(jīng)攝血湯，“大補肝、腎、脾之精與血，加肉桂以祛其寒，柴胡以解其郁，是補中有散，而散不耗氣；補中有泄，而泄不損陰，所以補中有益，溫之收功。此調(diào)經(jīng)之妙藥也，而攝血之仙丹也”，并稱“三劑而經(jīng)調(diào)矣”。析其方，大熟地一兩 白芍一兩 川芎五錢 炒白術(shù)五錢 柴胡五分 五味子三分 續(xù)斷一錢 肉桂五分?？梢姡伤奈餃ギ敋w，加肉桂、柴胡、五味子、續(xù)斷成方，且方后注說“倘元氣不足，加人參一、二錢亦可”，如此，三陰俱補，補中稍泄。不止血而血自止，這正是傅氏擬方用藥的獨到之處。故一診用之加三七粉。然而病反見增。其故何在？

      黃繩武先生在本方后評注道“月經(jīng)后期不盡屬寒證，即便屬寒，亦有量多量少之分，量多者固多，量少者亦屬常見”。說來也是，臨床上月經(jīng)延后者經(jīng)量少者多，而量多反倒少見。彭堅先生則認為“讀古人書一定要有辨證觀點，用前人的方一定要把握其運用的范圍”。例如溫經(jīng)攝血湯臨床上就不一定如傅氏所說的“凡經(jīng)來后期者，俱可用”。臨床上，月經(jīng)延后固然可因其寒，也可因其血熱、氣郁、血瘀。即便同樣是寒，雖然有虛寒不足、實寒有余之分，但還要進一步分析是寒在太陰，或在少陰，或在厥陰，抑或三陰俱寒。當用某個方得心應手后，往往經(jīng)驗會代替理論。溫經(jīng)活血湯是一張好方，幫我治療好不少月經(jīng)推后量少的病人，傳授者沒錯，錯在被傳授者生吞活剝，或不辯證去看待古人的學術(shù)和經(jīng)驗。

      本案年屆不惑，一診不僅太陰脾氣不足（食少體瘦），而且有清氣下陷（氣短）；不僅太陰脾氣大衰，而且少陰腎氣已經(jīng)開始衰憊（“四力”下降和腰酸腿軟）。本方雖說“大補肝、腎、脾之精與血”，但補肝血有余，而脾氣與腎精則不逮。一診僅用原方是故乏效。二診起合用舉元煎大補太陰脾氣，并力舉下陷之清陽，合腎四味兼補少陰腎氣，以固護月經(jīng)之主宰，如此肝腎脾三陰俱補，才逆轉(zhuǎn)治療困局。四診湯丸并用，分期施方，非經(jīng)期湯劑和丸劑沿續(xù)二診用方思路，而月經(jīng)期則獨任溫經(jīng)攝血湯原方，因為二、三診之后，月經(jīng)基本正常，但內(nèi)在的三陰虛寒及其氣精血不足的病機仍存，故用此一方以為治本之舉。

      本方是傅氏治療血虛有寒性月經(jīng)不調(diào)方。其從三陰虛寒治療月經(jīng)病的組方思路可以借鑒。只要是此病機，不論月經(jīng)提前推后、量多量少、期長期短，皆可作為基礎方，隨證加減。要特別強調(diào)的是，方中沒用當歸也許是慮其動血，但又用了更易動血的川芎，這只能從傅氏用經(jīng)驗用藥去考慮，不必深究。臨床上，只要血寒、只要有瘀芎歸用之何妨？倒是有些女性吃了當歸“會上火”，或胃中不適，或影響睡眠，溫經(jīng)攝血湯恰好沒有當歸，這成為這類寒性月經(jīng)病患者的可選方。

      2、從舉元煎說幾首益氣攝血方：補氣以生血攝血，升陽以舉陷止血的代表方是補中益氣湯。然而代表方適應證太廣泛，而其化裁的常用方卻常更具針對性。就月經(jīng)過多或崩漏而言，舉元煎、益胃升陽湯、固本止崩湯、固沖湯等都是補中益氣的衍生方，都能用于太陰脾氣不固，清陽不升所致的崩中漏下，或經(jīng)多期長。

      舉元煎出自《東垣試效方》，主治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽垂危等證。病在三陰血分，但用藥全在太陰，大劑量參、芪、術(shù)、草益氣；小劑量升麻舉陷，又無地、歸、芍之膩胃，川芎之辛香溫燥之動血，對于氣陷經(jīng)崩血多又胃口差、食納少、大便溏者，正是本案需要干凈利索，又不拖泥帶水的對證之方。

      益胃升陽湯是《蘭室秘藏》方，由補中益氣加黃芩清陰火止血、神曲開胃氣以升清而成方。本案無發(fā)熱、口干、口苦之陰火，也不耐黃芩、黃柏之苦寒，也因其納少而難任當歸之甘膩，故未作選。臨床上可作為太陰氣虛引起的月經(jīng)先期、量多期長的基礎方。

      固本止崩湯是《傅青主婦科》方，由熟地黃(九蒸)、白術(shù)(土炒)各一兩，人參、黃芪各三錢，當歸(酒洗)五錢，炮姜二錢組成。其立方之意也在益氣以生血，益氣于補陰之中。用在月經(jīng)崩勢已弱，或預防再崩的好方。但其歸、地之膩有礙升陽和開胃，且沒有白術(shù)、升麻、柴胡等直接升陷之藥，因而也未選用。

      固沖湯是《醫(yī)學衷中參西錄》方，治沖脈滑脫之血崩或漏下不止。“沖脈隸于陽明”，實則也是治療從脾胃入手之方。這從方中使用大劑量白術(shù)配黃芪可以看出，但找不到補中益氣湯的影子。其特點有二：一是用大劑山萸肉配白芍，乃“元氣脫于肝”，肝腎同源，補肝即可補腎，本質(zhì)上仍屬肝腎脾三陰俱補之方。二是配伍龍、牡、芍、茜、棕、五倍、海螵蛸之收澀藥，塞流之力很大。補三陰以復舊與斂血崩以塞流，故沖脈密固。是一張塞流為主，澄源為次，兼顧復舊的救急方。臨床遇上血崩本方總感緩不濟急，必須加人參、附子、升麻等溫補和升提藥。但對于三陰虛寒引起的崩漏交替，或月經(jīng)過多、經(jīng)期過長、或月經(jīng)提前等，則是一標本兼治的好方，不過如果合用舉元煎，療效會更好，而且見效即止，轉(zhuǎn)手即是復舊和澄源于三陰虛弱之本。本案經(jīng)量雖多但推后，故也未入選。

      3、丸劑何以用五子衍宗丸：腎藏精主蟄，為封藏之本，班秀文在“治崩不忘腎”的原則下，對于崩漏療效鞏固(即復舊)偏喜補腎，而諸多補腎方中偏好治男子不育的五子衍宗丸，認為對室女崩漏尤有殊功。方中“菟絲子性味甘辛平，溫而不燥，有補腎生精，養(yǎng)肝明目之功；枸杞子性味甘平，柔而不膩，能養(yǎng)陰益精、補血明目；覆盆子甘酸而微溫，能補能斂，有補腎固精、明目縮泉之功；五味子酸而甘溫，補腎養(yǎng)心，收斂固澀；車前子甘而微寒，能利水通淋，清熱明目，反佐之功。全方補中有利，柔中有剛，以補為主，是陰陽并補平穩(wěn)之方”。用之臨床，本方不僅平穩(wěn)好駕御，而且有效。不獨室女崩漏，舉凡月經(jīng)不調(diào)無論經(jīng)多經(jīng)少，提前延后，一旦進入丸劑鞏固治療階段，都可作為基礎方。其中尤其車前子一藥，精道、溺道、血道三道合一，皆可通中見補，不可或缺。選方用藥的關(guān)鍵不在表面上的性別之異，而在其病機是否相同。因此，男婦兩科之方通用是常有事，而且往往療效不斐。