膽固醇高7.61低密度脂蛋白高5.15，雙側(cè)頸動脈粥樣硬化，右鎖骨下動脈粥樣硬化并硬化斑塊形成（扁平斑）我現(xiàn)在需要吃什么藥？
咨詢一下我今年59歲，女，不愛吃肉，沒有高血壓和糖尿病，體重屬于偏瘦型的。這是一個簡單的咨詢，許多患者有類似情況，去醫(yī)院看病門診，醫(yī)生可能立即會處方他汀類藥物并囑咐你定期復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇，若有肌肉疼痛和肝區(qū)不適你來醫(yī)院檢查，然后結(jié)束。可能一般患者也就挺滿意的離開了，但也有一部分患者還會追問：我的頸動脈粥樣硬化和鎖骨下動脈斑塊嚴重嗎？會不會發(fā)生腦梗等等。這就是遺傳性格造成人與人在對待健康和疾病上產(chǎn)生迴然不同的個體差異，有人只求得到了結(jié)果，有人就會打破砂鍋問到底，把問題徹底搞清楚。喜歡看我文章的讀者往往屬于后者，也包括部分很想學(xué)習(xí)專業(yè)知識的同仁和一些轉(zhuǎn)展于各個專家門診確始終得不到滿意答復(fù)的患者，他們才會用十幾廿分鐘的時間，看完2千字左右的醫(yī)學(xué)科普文章。
動脈粥樣硬化是根據(jù)頸動脈超聲檢查可能發(fā)現(xiàn)血管壁內(nèi)中膜厚度大于1.2毫米，如果沒有高血壓，60歲以下的女性頸動脈內(nèi)中膜厚度（包括內(nèi)膜下層是否有斑塊和中層環(huán)狀平滑肌因年齡和高血壓產(chǎn)生增生有關(guān)）應(yīng)該在0.6 -0.7毫米。頸動脈內(nèi)中膜厚度大于1.3mm或肉眼可見大小不一的多個粥樣斑塊，就可以報頸動脈粥樣硬化。如果因斑塊過多使頸動脈血流變得細小，則會根據(jù)血管狹窄的程度報出百分比。該患者未報狹窄的百分比說明頸動脈管壁增厚，斑塊不少，扁平型為主，看不出血管腔有明顯可報的狹窄。如果患者還有高血壓，糖尿病，抽煙，肥胖等因素可能這樣高的膽固醇的水平，足以導(dǎo)致更嚴重的頸動脈狹窄。
接著的問題是治療，究竟用哪一種他?。縿┝慷嗌?？應(yīng)該把低密度脂蛋白膽固醇降到多少？
他汀類藥物由于結(jié)構(gòu)、分子等差別使各種他汀劑量大小不一樣，因此有不同劑量的“等效性”（降低LDL相似的相應(yīng)劑量）。
常用的七類他汀能使LDL下降33%-39%相當于：洛伐他汀40mg=辛伐他汀40mg=阿托伐他汀20mg=氟伐他汀80mg=匹伐他汀2-4mg=普伐他汀40-80mg=瑞舒伐他汀10mg。（前三者均屬必須通過肝酶P450中最擁擠的3A4通道才能成為有降低膽固醇作用的活性藥物，而且都是該通道的慢代謝藥，因此容易發(fā)生藥物相互作用后血藥濃度過高產(chǎn)生毒副反應(yīng)）。
2003年ASCOD硏究早已證實低密度脂蛋白膽固醇小于2.6mmoI/L就發(fā)現(xiàn)班塊逆轉(zhuǎn)了。隨后的研究得出LDL必須降到1.8mmol/L，而去年的歐洲心血管協(xié)會要進一步要求把LDL降到1.4mmol/L以下才能明顯降低心血管事件。我不知道再過兩年是否還會有新的指南出來的，要求把LDL降到1.0mmol/L以下甚至更低。豈不知膽固醇是構(gòu)成細胞膜主要的成分，對人體的各種激素和神經(jīng)介質(zhì)、免疫功能等等都是重要的作用。關(guān)于膽固醇降得太低可以誘發(fā)癌癥、新發(fā)房顫、腦出血、并明顯增加死亡率的研究層出無窮。如果你聽到風(fēng)就是雨，老外出什么指南你就盲從地跟上用，而不考慮治療帶來的利和弊，決不會成為一個稱職的醫(yī)生。
聽聽循診醫(yī)學(xué)創(chuàng)世人的說法：
循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sackett教授在2000年新版'怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)'中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為：
1.慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)；
2.同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗；3.必須考慮病人的實際和期望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。
即使對指南必須慎重、準確和明智地應(yīng)用。
美國提出的成人膽固醇教育計劃ATP3對于低密度脂蛋白膽固醇達標的要求：
1.沒有或僅有一個危險因素，LDL應(yīng)小于3.3-3.6mmoI/L。
2.1-2個危險因素L D L應(yīng)小于3.0-3.3mmoI/L。
3.三個或三個以上危險因素或確診冠心病或糖尿病LDL應(yīng)小于2.6mmoI/L。
4.既有冠心病又有糖尿病或還有1個其地危險因素LDL應(yīng)降到2.2mmoI/L以下。
5.凡有過急性冠脈綜合征，腦梗，心梗后或支架手術(shù)后等L D L應(yīng)將到1.8mmoI/L即足夠了，過低應(yīng)調(diào)低劑量。
回來說一下該患者導(dǎo)致頸動脈粥樣硬化和斑塊形成的心血管危險因素就是低密度脂蛋白膽固醇LDL高了，就算有家族中有早發(fā)的心血管事件的人，也只能算二個危險因素，因此只需把5.15mmol/L的LDL降到2.6-3.0mmol/L就達標了，即下降50%足夠了。那么我會選擇阿托伐他汀10mg或匹伐他汀2mg或瑞舒伐他汀5mg聯(lián)合依折麥布5-10mg足以使LDL達標。阿斯匹林根本不需要用，因為只有斑塊破裂的瞬間它才發(fā)揮抗血小板激活而形成血栓的作用。
類似情況的患者完全可以按照基礎(chǔ)LDL值根據(jù)心血管疾病危險因素多少根據(jù)達標的要求來計算，依折麥布10mg能使基礎(chǔ)LDL下降17-20%。
2020.12.20
