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老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種常見且嚴(yán)重的類型，65歲及以上老年女性、男性髖部骨折發(fā)病率分別為957.3/10萬、414.4/10萬[1]。該類患者常伴有多種內(nèi)科合并癥，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，住院期間病死率為3%~7%，骨折后30 d內(nèi)病死率為3%~10%，1年內(nèi)病死率高達(dá)34.8%[2]。因此，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合管理，以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)、減少并發(fā)癥、改善患者的臨床結(jié)局。另外，髖部骨折后二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)將增加86%，高達(dá)50%的患者會(huì)發(fā)生二次骨折[3]。治療老年髖部骨折花費(fèi)巨大，除了直接醫(yī)療花費(fèi)外，還可能有很多其他花費(fèi)，如繼發(fā)的長期醫(yī)療費(fèi)用、照料護(hù)理費(fèi)及家庭改造費(fèi)等。因此，對(duì)于老年髖部骨折患者，醫(yī)護(hù)人員在做好院內(nèi)綜合管理的基礎(chǔ)上，還應(yīng)積極采取措施預(yù)防二次骨折的發(fā)生，以便維持老年髖部骨折患者的最佳功能狀態(tài)。

雖然近年來在老年髖部骨折的手術(shù)治療和圍手術(shù)期護(hù)理等方面取得了很大進(jìn)步，但目前對(duì)老年髖部骨折的管理仍多采用以疾病為中心的診療模式，且未將二次骨折預(yù)防作為常規(guī)工作。為了降低老年髖部骨折患者圍手術(shù)期病死率，術(shù)前應(yīng)綜合評(píng)估老年髖部骨折患者的軀體狀況、功能狀態(tài)、認(rèn)知能力和社會(huì)環(huán)境等，將患者術(shù)前狀態(tài)調(diào)整至最佳；術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化營養(yǎng)，有效進(jìn)行液體、血液、血壓及血糖管理，預(yù)防譫妄、泌尿系感染、功能性便秘、壓力性損傷、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染等圍手術(shù)期主要并發(fā)癥，維持功能。與此同時(shí)，還應(yīng)積極保持醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性，預(yù)防二次骨折。

中華護(hù)理學(xué)會(huì)骨科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)本著科學(xué)性、實(shí)用性和先進(jìn)性的原則，基于循證證據(jù)，經(jīng)過國內(nèi)多位專家一致通過形成本共識(shí)。本共識(shí)的目的是為參與臨床診治的醫(yī)生、護(hù)士和管理的相關(guān)專業(yè)人員提供老年髖部骨折患者綜合管理及二次骨折預(yù)防的決策依據(jù)，規(guī)范醫(yī)療和護(hù)理行為。

（1）一般醫(yī)學(xué)評(píng)估

就護(hù)理人員來說，一般醫(yī)學(xué)評(píng)估重點(diǎn)需要關(guān)注以下內(nèi)容：一般資料（年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折或骨質(zhì)疏松癥家族史、體重、飲食、用藥史等）、醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果（體格檢查、影像學(xué)檢查、骨密度檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等）、合并癥情況（可借助老年累積疾病評(píng)估量表[5]進(jìn)行評(píng)估）等。

（2）機(jī)體功能狀態(tài)評(píng)估

老年患者的功能狀態(tài)與其生活自理能力、生活質(zhì)量直接相關(guān)，骨科手術(shù)的目的多為恢復(fù)或改善功能狀態(tài)。因此，評(píng)估功能狀態(tài)有助于判斷手術(shù)獲益程度，決定術(shù)后康復(fù)鍛煉方式。

日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評(píng)估是為了讓醫(yī)護(hù)人員更全面地了解患者的日常生活能力，為患者實(shí)施生活護(hù)理提供參考依據(jù)。ADL可分為基本ADL評(píng)估及工具性ADL評(píng)估，兩種評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)有所不同[6]。基本ADL評(píng)估包括生活自理活動(dòng)和開展功能性活動(dòng)的能力，可通過直接觀察或簡潔詢問的方式進(jìn)行，推薦采用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)估；工具性ADL評(píng)估包括對(duì)患者獨(dú)立服藥、處理財(cái)物、操持家務(wù)、購物、使用公共交通工具和使用電話等能力的評(píng)估。

（3）營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

目前臨床上提倡應(yīng)用系統(tǒng)評(píng)估法，結(jié)合多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況。2013年中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識(shí)推薦住院患者使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002[7]評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況。

（4）衰弱評(píng)估

衰弱反映老年患者的生理儲(chǔ)備能力下降、不足以對(duì)抗應(yīng)激狀態(tài)，是健康曲線由健壯至失能、甚至死亡之間的一個(gè)階段。衰弱患者在圍手術(shù)期更容易發(fā)生各種不良事件，如心腦血管意外、感染、血栓及譫妄等。衰弱是手術(shù)不良并發(fā)癥的首位獨(dú)立危險(xiǎn)因素。推薦應(yīng)用Fried衰弱診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]評(píng)估患者衰弱情況。

（5）多重用藥評(píng)估

多重用藥在老年住院患者中非常普遍，是導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的高危因素，給老年患者的健康帶來威脅。目前臨床應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)是將應(yīng)用5種及以上的藥品視為多重用藥，術(shù)前應(yīng)對(duì)全部用藥進(jìn)行核查，糾正或擇期糾正不合理用藥。推薦使用老年人不恰當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)[9]和我國老年人不恰當(dāng)用藥目錄[10]評(píng)估老年人潛在不恰當(dāng)用藥。

（6）視力障礙評(píng)估

建議采用Snellen視力表[11]進(jìn)行評(píng)估。視力評(píng)估只是初篩是否存在視力障礙，從而評(píng)估是否存在跌倒或二次骨折等其他老年綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若需要明確引起視力障礙的疾病，則建議進(jìn)一步到眼科診治。

（7）聽力障礙評(píng)估

首先注意排除耳垢阻塞或中耳炎，詢問患者是否存在聽力障礙病史、戴助聽器史，評(píng)估時(shí)站在患者后方約15 cm，氣音說出幾個(gè)字，若患者不能重復(fù)說出一半以上的字，則表示可能有聽力方面問題。若需要明確引起聽力障礙的疾病，則建議進(jìn)一步到五官科診治。

（8）口腔問題評(píng)估

口腔問題評(píng)估的主要目的是了解患者營養(yǎng)攝入的相關(guān)功能，為老年髖部骨折患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理提供指導(dǎo)建議?？谇辉u(píng)估內(nèi)容應(yīng)包括檢查患者牙齒脫落、假牙、缺牙情況及假牙配戴的舒適性等，評(píng)估是否影響進(jìn)食。若需要明確引起口腔問題的疾病，則建議進(jìn)一步到口腔科診治。

（9）認(rèn)知能力評(píng)估

很多老年患者在術(shù)前可能已經(jīng)存在認(rèn)知功能下降，但卻未被識(shí)別，術(shù)后容易出現(xiàn)譫妄?？稍儐柤覍?，采用簡易精神狀態(tài)檢查表[12]和簡易智力狀態(tài)評(píng)估量表[13]進(jìn)行認(rèn)知功能障礙及阿爾茨海默病的篩查。對(duì)于有認(rèn)知功能下降者，應(yīng)采取預(yù)防譫妄措施，并向家屬說明。

（10）環(huán)境評(píng)估

環(huán)境評(píng)估的目的是為了預(yù)防患者跌倒、二次骨折及其他意外事件的發(fā)生。推薦使用'環(huán)境中跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表'[14]對(duì)住院患者所處環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)顯著危險(xiǎn)因素采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，以降低跌倒的發(fā)生率。

（1）營養(yǎng)管理

有研究指出老年住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)55.2%，因此建議所有患者都進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估[15]。此外，應(yīng)通過對(duì)患者進(jìn)行口腔、吞咽功能評(píng)估了解患者營養(yǎng)攝入能力。

推薦：必要時(shí)給予能量補(bǔ)充。有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生術(shù)前營養(yǎng)不良（營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002評(píng)分≥3分）者，應(yīng)用蛋白和其他能量營養(yǎng)液改善患者一般狀況。盡量應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。此外，營養(yǎng)干預(yù)初始階段應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征。有吞咽障礙者在口服時(shí)應(yīng)尤其警惕發(fā)生嗆咳及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免稀流狀飲食，可選擇粘稠度稍高的食物，如糊狀飲食。

（2）液體管理

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期急性腎損傷發(fā)生率為24%，心臟衰竭發(fā)生率為33%[16,17]。衰弱的老年住院患者可能存在脫水、液體超負(fù)荷或心力衰竭、電解質(zhì)紊亂等問題，因此，維持水、電解質(zhì)平衡與嚴(yán)格的容量管理至關(guān)重要。

推薦：盡早開始液體管理，護(hù)士應(yīng)監(jiān)測并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂。補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意總量和速度控制，保證重要器官灌注的同時(shí)避免補(bǔ)液過度引起的心力衰竭。此外，建議定期檢測電解質(zhì)和腎功能水平，并盡量將異常結(jié)果調(diào)至正常范圍。

（3）血液管理

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期貧血發(fā)生率高，貧血會(huì)增加術(shù)后感染、死亡等風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，影響患者術(shù)后功能康復(fù)和生活質(zhì)量。老年髖部骨折患者因股骨近端髓腔內(nèi)隱性出血，外傷后每天血紅蛋白變化很大，且術(shù)中出血量與術(shù)后血紅蛋白降低不成比例，應(yīng)引起足夠重視。

推薦：

①嚴(yán)重貧血患者可考慮術(shù)前糾正貧血；對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期貧血患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持。

②根據(jù)英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的《血液輸注指南》，手術(shù)患者可采用血液輸注替代方案，包括促紅細(xì)胞生成素、鐵劑、自體血回輸和氨甲環(huán)酸使用等[18]。

③異體輸血是糾正貧血的主要方式，對(duì)于正在接受骨科手術(shù)及患有心血管疾病的患者，按照美國血庫協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南意見：當(dāng)患者血紅蛋白<80 g/L或術(shù)中出血量>600 mL時(shí)應(yīng)輸注異體血[19]；當(dāng)患者血紅蛋白在80~100 g/L之間時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者貧血癥狀、心肺代償功能決定是否輸血。

④若患者術(shù)后留置傷口引流管，應(yīng)密切關(guān)注引流量的變化，減少圍手術(shù)期出血。

（4）血壓管理

半數(shù)以上的老年人患有原發(fā)性高血壓，在80歲及以上的高齡人群中，原發(fā)性高血壓的患病率接近90%，是罹患腦卒中、心肌梗死乃至造成死亡的首要危險(xiǎn)因素[20]。很多老年患者伴有動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄，血壓波動(dòng)大，圍手術(shù)期容易發(fā)生缺血事件，因而在術(shù)前避免低血壓、低血容量尤為重要。

推薦：老年髖部骨折患者降壓的目標(biāo)：年齡≥60歲患者血壓<150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為宜[21]。對(duì)于合并糖尿病或慢性腎病的原發(fā)性高血壓患者，應(yīng)降至140/90 mmHg以下[22]。但老年患者常合并心、腦血管疾病，降壓宜個(gè)體化，不可過度，以免因嚴(yán)重低血壓導(dǎo)致腦缺血或心肌缺血。規(guī)律服用的心、腦血管藥物，如無特殊情況，圍手術(shù)期一般無需停用，手術(shù)當(dāng)天仍可用少量水口服藥物。

（5）血糖管理

糖尿病患者圍手術(shù)期管理指南認(rèn)為，應(yīng)通過全面術(shù)前評(píng)估，優(yōu)化患者血糖水平；擇期手術(shù)患者糖化血紅蛋白≥69 mmol/L時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)，并繼續(xù)調(diào)整血糖[23]。

推薦：建議空腹血糖控制在5.6~10.0 mmol/L，隨機(jī)血糖控制在12.0 mmol/L以內(nèi)[23]。高齡、伴嚴(yán)重合并癥及頻繁發(fā)作低血糖的患者，血糖目標(biāo)值可適當(dāng)放寬，原則上血糖最高不宜超過13.9 mmol/L[23]。

（1）譫妄

老年患者髖部骨折后譫妄的發(fā)生率高達(dá)61%，譫妄主要發(fā)生在術(shù)后1~3 d[24,25]。譫妄通常起病急，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，夜間加重。導(dǎo)致譫妄發(fā)生的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為譫妄是易感因素（患者在入院前就已經(jīng)存在的危險(xiǎn)因素）和誘發(fā)因素（患者入院之后出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素）共同作用的結(jié)果。易感因素包括高齡、認(rèn)知功能損害、視覺和聽覺受損、低蛋白血癥、并存疾病和酗酒[26]；誘發(fā)因素包括手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、疼痛、感染、水電解質(zhì)紊亂、圍手術(shù)期禁食水、低氧血癥、睡眠周期紊亂、營養(yǎng)不良、尿潴留和便秘、活動(dòng)受限（保護(hù)性約束）和某些藥物（抗膽堿能類、苯二氮卓類、阿片類）[27]。

推薦：老年髖部骨折患者入院即進(jìn)行譫妄危險(xiǎn)因素的全面評(píng)估，及時(shí)識(shí)別患者存在哪些危險(xiǎn)因素，以幫助護(hù)理人員及時(shí)采取正確的譫妄預(yù)防方案。譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要參考2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)發(fā)布的譫妄管理指南建議，危險(xiǎn)因素包括疼痛、睡眠剝奪、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良、聽覺障礙、視覺障礙及用藥情況[28]。譫妄的篩查應(yīng)在入院后即刻開始，直至術(shù)后5 d[29]。歐洲麻醉學(xué)會(huì)推薦使用意識(shí)模糊評(píng)估量表為早期、快速譫妄篩查工具，該量表具有較高的敏感性(94%~100%)和特異性(90%~95%)[30]。該量表中只需診斷4項(xiàng)特征：

①精神狀態(tài)的改變；

②注意力不集中；

③思維紊亂；

④意識(shí)水平改變。

譫妄的診斷：必須符合特征①和特征②，且滿足特征③和④中的1或2條。

文獻(xiàn)報(bào)道40%的醫(yī)院感染是UTI，80%的UTI是導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染，留置導(dǎo)尿管每延長48 h，UTI的風(fēng)險(xiǎn)增加5%~10%[34]。發(fā)生UTI的高危人群包括老年人、婦女及術(shù)后脫水、營養(yǎng)不良、糖尿病患者。

UTI與住院時(shí)間延長、臟器功能不良有關(guān)，通常由留置導(dǎo)尿管引起。UTI表現(xiàn)為發(fā)熱、排尿時(shí)灼痛或排尿困難、尿急和尿頻、恥骨上或盆腔疼痛、血尿和先前存在的意識(shí)混亂再次發(fā)作或惡化。

推薦：首要的預(yù)防措施是避免或縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間。入院時(shí)不常規(guī)導(dǎo)尿，間歇導(dǎo)尿代替留置尿管。以下情況可考慮留置尿管：

①尿潴留或不能通過直接導(dǎo)尿得到緩解的尿路梗阻；

②會(huì)陰、骶骨或坐骨結(jié)節(jié)處3~4期皮膚壓力性損傷；

③需密切監(jiān)測危重患者的心臟或腎臟功能。當(dāng)尿潴留患者必須使用導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)保持足夠的液體平衡、準(zhǔn)確記錄出入量、有效鎮(zhèn)痛和常規(guī)導(dǎo)管護(hù)理。如果留置導(dǎo)尿管時(shí)間超過24 h，且無臨床指征，應(yīng)盡快拔除。如果懷疑UTI，應(yīng)送尿樣進(jìn)行微生物培養(yǎng)和分析，然后給予適當(dāng)抗生素治療。

（3）功能性便秘

功能性便秘是老年髖部骨折患者普遍存在的一個(gè)問題，主要表現(xiàn)為排便緊張、結(jié)塊或硬便、排便不完全感、肛門直腸梗阻或阻塞感、依靠手法排便、每周排便次數(shù)<3次等[35]。引起功能性便秘的常見原因包括：脫水、活動(dòng)減少、液體攝入不足，膳食纖維減少、飲食習(xí)慣改變及某些藥物的使用等。術(shù)前過量使用瀉藥且患者液體攝入量不足時(shí)也會(huì)引起便秘。容易引起便秘的藥物包括阿片類藥物、利尿劑、降壓藥、抗膽堿類、鐵劑、抗抑郁藥及抑酸藥等。值得注意的是，即使是小劑量的阿片類藥物，也極易導(dǎo)致便秘。

推薦：預(yù)防便秘應(yīng)盡可能減少或避免導(dǎo)致便秘的因素。

①避免手術(shù)延遲和術(shù)前長時(shí)間禁食；

②除非禁忌，鼓勵(lì)患者每天至少飲水1500 mL；

③每天監(jiān)測患者日常排便習(xí)慣、便秘嚴(yán)重程度和便秘的改善效果及進(jìn)展；

④通過常規(guī)、有組織地實(shí)施預(yù)防措施，避免繼發(fā)性糞便嵌塞；

⑤定期評(píng)估是否需用阿片類鎮(zhèn)痛藥物；

⑥建議患者采用高纖維飲食，必要時(shí)預(yù)防性應(yīng)用輕瀉劑或?yàn)a藥。

（4）壓力性損傷

壓力性損傷是指皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突部位、與醫(yī)療器械或其他器械接觸的部位。盡管預(yù)防措施在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但是髖部骨折圍手術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率仍可達(dá)12%[36]。

推薦：入院即開始采用成熟的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（如Braden量表）對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)及需要干預(yù)的個(gè)性因素。常見危險(xiǎn)因素包括高齡、延遲手術(shù)、手術(shù)時(shí)間長、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥、低收縮壓、精神狀態(tài)改變及營養(yǎng)不良等。入院后應(yīng)盡早進(jìn)行全身皮膚評(píng)估，此后每天一次。如果患者的情況惡化或逐漸增加了引起壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療干預(yù)措施(如操作或手術(shù))，則應(yīng)相應(yīng)增加評(píng)估頻次。檢查應(yīng)著重于骨隆突處的常見受壓點(diǎn)，如枕后部、肩部、肘部、雙髖部、骶骨、坐骨結(jié)節(jié)、臀部、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)及足跟。還應(yīng)注意醫(yī)療設(shè)備和其他設(shè)備導(dǎo)致的其他受壓部位發(fā)生壓力性損傷。

（5）下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）

髖部骨折后下肢DVT的發(fā)生率為30%~60%，髖部骨折后肺栓塞的發(fā)生率為4.3%~24.0%[38]。靜脈血栓形成包括3個(gè)方面的主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯及高凝狀態(tài)。老年髖部骨折患者均具有上述3個(gè)方面危險(xiǎn)因素，是發(fā)生DVT的極高危人群。

推薦：在入院24 h內(nèi)及住院期間發(fā)生病情變化時(shí)評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括高齡、骨折、制動(dòng)、手術(shù)、既往血栓栓塞史、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、肥胖癥和心血管疾病等。強(qiáng)烈建議有技術(shù)條件的單位術(shù)前常規(guī)行下肢加壓超聲DVT篩查。

髖部骨折患者入院即開始進(jìn)行包括基本預(yù)防、物理預(yù)防及藥物預(yù)防3個(gè)方面的綜合預(yù)防，基本預(yù)防措施包括抬高患肢、避免脫水及早期活動(dòng)等。物理預(yù)防措施包括應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及穿梯度壓力彈力襪等，患者入院后盡早穿彈力襪。術(shù)前藥物預(yù)防主要采用低分子肝素皮下注射，給藥分為治療劑量和預(yù)防劑量。治療劑量用于既往有靜脈血栓栓塞病史或動(dòng)脈血栓病史患者的預(yù)防，術(shù)前24 h需停用。預(yù)防劑量用于預(yù)防術(shù)后DVT，術(shù)前12 h停用。若術(shù)前已使用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后12 h之后可皮下注射預(yù)防劑量低分子肝素。藥物預(yù)防時(shí)間最少10~14 d，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者建議延長至35 d[39]。

高出血風(fēng)險(xiǎn)者推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪預(yù)防DVT，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可與藥物聯(lián)合預(yù)防。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高或?qū)λ幬锖臀锢眍A(yù)防具有禁忌證的患者，不建議放置下腔靜脈過濾裝置預(yù)防肺栓塞。

（6）肺部感染

肺部感染是老年髖部骨折患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可從術(shù)前的6.3%增加至術(shù)后的10.7%[40]。肺部感染可導(dǎo)致住院時(shí)間延長和病死率增加。

推薦：評(píng)估對(duì)識(shí)別患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)很重要，如年齡較大、一般健康狀況差、合并其他感染、心肺疾病、營養(yǎng)不良和腎功能受損。護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者是否存在咳嗽、咳痰，如有痰液應(yīng)評(píng)估痰液的顏色、性狀、量、氣味等；此外還應(yīng)評(píng)估患者是否出現(xiàn)呼吸頻率增加、血氧飽和度水平低、呼吸困難、體溫升高、胸膜炎疼痛、喘息、發(fā)紺及精神狀態(tài)的變化。聽診肺部呼吸音情況，了解影像學(xué)檢查結(jié)果。

早期下床活動(dòng)是預(yù)防肺部感染的關(guān)鍵。在保證患者安全的前提下，建議早期坐起并協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。另外，呼吸功能鍛煉也可以降低肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。患者取半坐臥位，有利于呼吸，而經(jīng)常變化體位可促進(jìn)肺部分泌物的排出。如患者進(jìn)行鼻飼，需床頭抬高30°~45°，并在鼻飼后保持30 min為宜[41]。

（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估至關(guān)重要。由于創(chuàng)傷性骨折的首次接診過程常在二級(jí)醫(yī)院或急診，醫(yī)護(hù)人員及患者容易忽視骨密度檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)潛在骨骼健康問題的重要性，錯(cuò)過二次骨折預(yù)防的時(shí)機(jī)。

推薦：

1）評(píng)估時(shí)機(jī)：建議在患者病情允許的情況下盡快開展。

2）評(píng)估目的：及早發(fā)現(xiàn)潛在的骨骼健康問題和骨折危險(xiǎn)因素，選擇合適的干預(yù)模式。

3）評(píng)估內(nèi)容及工具：推薦使用由世界衛(wèi)生組織提供的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具與骨密度檢查相結(jié)合的方法[43]進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測。骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估個(gè)體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的工具，納入包含性別、年齡、身高和體重在內(nèi)的基本信息，以及7個(gè)骨折風(fēng)險(xiǎn)因子：既往低能量骨折史、雙親髖部骨折史、吸煙、長期服用糖皮質(zhì)激素藥物、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史、每日飲酒量和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨密度檢測主要診斷患者是否存在骨質(zhì)疏松。二者聯(lián)合可更好地識(shí)別患者二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，并篩選骨質(zhì)疏松干預(yù)治療人群。

（2）二次骨折預(yù)防服務(wù)模式

國內(nèi)外多項(xiàng)證據(jù)顯示以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)、骨折聯(lián)絡(luò)員為核心的模式能夠降低患者術(shù)后再骨折率和病死率[44,45]。建議條件允許的單位發(fā)揮護(hù)理團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢，基于對(duì)患者的整體評(píng)估，強(qiáng)化多學(xué)科合作，積極探索適合中國老年人群的特色服務(wù)模式，對(duì)二次骨折預(yù)防進(jìn)行有效管理。

推薦：

1）二次骨折預(yù)防服務(wù)模式的主要要素：整合國內(nèi)相關(guān)研究循證結(jié)果和骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)及老年骨科模式兩種國外成熟方式的經(jīng)驗(yàn)，二次骨折預(yù)防服務(wù)模式包含患者評(píng)估和識(shí)別、骨質(zhì)疏松癥防控、跌倒防控、長期隨訪管理4個(gè)方面要素。

2）二次骨折預(yù)防服務(wù)模式的核心：以護(hù)士為聯(lián)絡(luò)員，承擔(dān)評(píng)估者、健康教育者、干預(yù)者、隨訪者、資料管理者、監(jiān)督者、環(huán)境安全改造者及效果評(píng)價(jià)者等多重角色任務(wù)，將模式中的各環(huán)節(jié)緊密銜接。

3）二次骨折預(yù)防服務(wù)模式的主要內(nèi)容：

①準(zhǔn)確識(shí)別脆性骨折患者。在患者就診時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注以下患者：年齡>50歲者，低能量創(chuàng)傷性骨折者，骨密度檢測診斷骨質(zhì)疏松者。

②多學(xué)科評(píng)估骨質(zhì)疏松及骨折危險(xiǎn)因素。聯(lián)合骨科、營養(yǎng)科、老年科、麻醉科、內(nèi)科等科室，通過患者的年齡、性別、體重指數(shù)、生活飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況、骨折史、疾病史、用藥史等一般資料，以及骨密度、實(shí)驗(yàn)室檢查和X線片檢查等結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科評(píng)估。

③防治骨質(zhì)疏松。結(jié)合醫(yī)囑，從生活方式、鈣和維生素D的補(bǔ)充、降鈣素類或二磷酸鹽等藥物的服藥指導(dǎo)等方面，對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施和多學(xué)科健康教育。

④堅(jiān)持長期隨訪。對(duì)實(shí)行二次骨折預(yù)防患者進(jìn)行為期10年的系統(tǒng)隨訪，隨訪時(shí)間分別為治療后3、6、12、18、24個(gè)月及以后每年1次，了解患者是否堅(jiān)持服藥或意外跌倒等情況。

⑤必要時(shí)轉(zhuǎn)診給骨科專家。在做個(gè)性化評(píng)估時(shí)，若患者存在治療禁忌證或有治療失敗的經(jīng)歷，在進(jìn)行至少1年抗吸收藥物治療后被確診為脆性骨折，則可轉(zhuǎn)診給骨科專家。

（3）老年人的跌倒防控

跌倒是導(dǎo)致老年人群反復(fù)骨折的重要原因。對(duì)老年人群進(jìn)行定期跌倒篩查和評(píng)估，并開展系統(tǒng)化、個(gè)性化的綜合干預(yù)，能夠使老年人跌倒發(fā)生率和跌倒所致的損傷發(fā)生率下降近30%[46]。跌倒防控應(yīng)包括跌倒評(píng)估和綜合干預(yù)。

推薦：國際通用的評(píng)估量表包括托馬斯跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具、居家危險(xiǎn)因素評(píng)估工具、老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)自評(píng)量表等[47,48]。推薦聯(lián)合2種及以上工具進(jìn)行評(píng)估，以提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估效果，并結(jié)合患者自身情況進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估。

建議護(hù)理人員根據(jù)評(píng)估結(jié)果，從以下6個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行全方面干預(yù)和指導(dǎo)：

①功能鍛煉指導(dǎo)。骨折恢復(fù)期建議患者在不影響骨折制動(dòng)及愈合的前提下，盡早開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練。在日常生活中進(jìn)行有效的肌力鍛煉和認(rèn)知功能訓(xùn)練，增加其肌肉強(qiáng)度，提高身體平衡控制能力[49]。

②疾病預(yù)防。積極治療可能導(dǎo)致跌倒的原發(fā)疾病，如心腦血管疾病、帕金森病等[50]。

③環(huán)境管理。改善居家環(huán)境可以降低跌倒的發(fā)生率[51]。減少環(huán)境中的危險(xiǎn)源和危險(xiǎn)點(diǎn)。

④心理支持。可對(duì)患者進(jìn)行心理暴露療法，降低其害怕跌倒心理、提高患者配合度及術(shù)后的心理彈性，保證療效。

⑤骨質(zhì)疏松癥管理。建議對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行多學(xué)科健康教育，提高患者知識(shí)水平、轉(zhuǎn)變骨質(zhì)疏松癥健康信念、提升其自我效能和激勵(lì)攝鈣行為。

⑥行為管理。指導(dǎo)患者正確應(yīng)用助行器、輪椅、拐杖等行動(dòng)輔具，告知其根據(jù)活動(dòng)場所選擇恰當(dāng)?shù)男匾獣r(shí)采取適當(dāng)防護(hù)措施如跌倒檢測器、可穿戴跌倒預(yù)警設(shè)備及髖部保護(hù)具等。

需要聲明的是，本共識(shí)是基于目前檢索可得到的文獻(xiàn)資料及參與討論的專家所掌握的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂的，僅供臨床醫(yī)護(hù)人員參考應(yīng)用，不作為任何醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)。

顧問：

吳欣娟　唐佩福

專家組成員：（按姓氏拼音排序）

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馮樂玲   郭錦麗　高　遠(yuǎn)　韓　云　侯志勇

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朱鳴雷

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。