口服β受體阻滯劑已經(jīng)有了比較成熟的經(jīng)驗(yàn)。然而，靜脈注射β受體阻滯劑在認(rèn)識(shí)和臨床應(yīng)用上還存在誤區(qū)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者們?cè)诖朔矫娴呐R床研究和應(yīng)用中取得了良好的治療效果。那么，在靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)，適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)等臨床問題如何規(guī)范？本文根據(jù)《靜脈β受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國專家建議》一文總結(jié)要點(diǎn)知識(shí)。
一、快速性心律失常
靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑控制房顫、房撲的心室率證據(jù)充分，療效好，歐美房顫指南將其列為控制心室率的首選藥物；終止室上速、室速的證據(jù)相對(duì)少，但歐美相關(guān)心律失常指南中均有推薦；預(yù)防和減少室速/室顫的反復(fù)發(fā)作（電風(fēng)暴）療效確切，歐美指南推薦應(yīng)用。
1.房顫/房撲時(shí)的心室率急性期控制，可考慮優(yōu)先靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑的情況
●不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的房顫患者。
●急性冠脈綜合征合并房顫，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無明顯心力衰竭、無支氣管痙攣患者。
●射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭合并房顫的患者。
●心臟術(shù)后/非心臟手術(shù)房顫伴快速心室率者。
2.在室上性心動(dòng)過速的應(yīng)用
●可用于終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速（房室結(jié)前傳型）。
●即使靜脈β阻滯劑未能終止室上速，也可減慢心室率，此后再行刺激迷走的方法能有助于終止室上速。
●還可用于不明確的室上性心律失常的鑒別診斷，通過減慢房室傳導(dǎo)，有助于與房速鑒別。
2015年ACC/AHA/FRS成人室上速患者的管理指南推薦（表1）：
表1
3.在持續(xù)單形性室速的應(yīng)用
（1）有器質(zhì)性心臟?。?/strong>當(dāng)基礎(chǔ)疾病較重，應(yīng)用β受體阻滯劑存在潛在低血壓風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可考慮選用超短效的艾司洛爾進(jìn)行試探性應(yīng)用。
（2）無器質(zhì)性心臟?。?/strong>短效靜脈用β體阻滯劑、非二氫吡啶類靜脈鈣拮抗劑終止特發(fā)性室速中等有效，且副作用小。
4.在多形性室速的應(yīng)用
（1）伴QT間期延長：部分獲得性QT間期延長合并TdP的患者，臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑和（或）利多卡因治療；先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室速，β受體阻滯劑作為首選藥物。
（2）QT間期正常：應(yīng)積極糾正病因和誘因，有利于室性心律失?？刂?；靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮或利多卡因可終止或減少室速發(fā)作。
（3）特殊類型：β體阻滯劑是目前唯一有效藥物，并被推薦用于兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過速（CPVT）患者心臟性猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防；CPVT患者是自發(fā)性或應(yīng)激誘發(fā)室性心律失常，β受體阻滯劑更適用。
5.β受體阻滯劑的抗電風(fēng)暴作用
●交感神經(jīng)激活，高度興奮、甚至交感風(fēng)暴時(shí)，抗心律失常藥物的作用可能被完全或部分逆轉(zhuǎn)。
●抗交感風(fēng)暴作用：部分是β受體阻滯劑本身的藥理作用；部分是β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)興奮性水平后，抗心律失常藥物被逆轉(zhuǎn)的作用得到恢復(fù)并再次起效。
二、急性冠脈綜合征（ACS）
ACS早期靜脈注射β受體阻滯劑治療患者可獲益。
1.臨床應(yīng)用
有缺血發(fā)作的證據(jù)，癥狀和心電圖改變，和（或）血壓明顯較基礎(chǔ)血壓升高，和（或）竇性心率明顯增快或有快心室率房顫/房撲、室性心律失常。
2.注意事項(xiàng)
（1）Killip Ⅲ級(jí)、年齡＞70歲、基礎(chǔ)收縮壓＜110 mmHg、伴低心排出量狀態(tài)（如末梢循環(huán)灌注不良），以及二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，原則上不宜應(yīng)用。
（2）對(duì)伴有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病或哮喘、基礎(chǔ)心率＜60次/分的患者，須慎用。
（3）采用適當(dāng)?shù)慕o藥劑量和速度，使患者在獲益的同時(shí)確保安全，可以從小劑量滴定開始，根據(jù)患者的血壓和心率變化來調(diào)整藥物的劑量。
三、急性失代償心力衰竭
1.中外指南對(duì)靜脈注射β受體阻滯劑的推薦情況
（1）ESC指南：急性心力衰竭時(shí)可非常慎重的使用靜脈注射β受體阻滯劑（Ⅱb），但如果有進(jìn)行性心肌缺血和心動(dòng)過速可考慮使用。
（2）中國指南：因心肌缺血誘發(fā)的急性失代償性心力衰竭（ADHF），符合血壓增高、心率增快、有心肌缺血證據(jù)條件的患者，可在基礎(chǔ)治療上積極應(yīng)用β受體阻滯劑。
2.綜合治療基礎(chǔ)上，使用靜脈β受體阻滯劑將安全有效
●缺血性心力衰竭患者應(yīng)用靜脈注射，接著口服卡維地洛，顯著改善血流動(dòng)力學(xué)情況和癥狀。
●早期應(yīng)用β受體阻滯劑，顯著降低近期和180天全因死亡。
●ADHF時(shí)，及時(shí)應(yīng)用靜脈β受體阻滯劑能降低心率，改善心室順應(yīng)性，降低心肌耗氧，改善冠狀動(dòng)脈血流，降低心律失常的發(fā)生。
●當(dāng)ADHF合并快速房顫和房撲時(shí)，可采用靜脈注射短效β受體阻滯劑作為一線治療。
四、高血壓急癥
1.主動(dòng)脈夾層：首選靜脈β受體阻滯劑，如艾司洛爾或拉貝洛爾。
2.高血壓腦?。?/strong>選用作用強(qiáng)、起效快、維持時(shí)間短、劑量易調(diào)節(jié)的靜脈β受體阻滯劑，如艾司洛爾。
3.圍手術(shù)期高血壓：應(yīng)用起效快、作用時(shí)間短、劑量易調(diào)節(jié)的靜脈β受體阻滯劑更具有優(yōu)勢。
4.重度先兆子癇與子癇：拉貝洛爾是重度先兆子癇與子癇的首選降壓藥。
5.高血壓合并卒中：首選靜脈β受體阻滯劑，以盡快控制血壓及心率，降低心肌耗氧量。
五、圍術(shù)期綜合應(yīng)用
1.防治氣管插管、拔管引起的心血管反應(yīng)及麻醉術(shù)中的應(yīng)用
（1）氣管插管：預(yù)防氣管插管引起的心血管反應(yīng)。
（2）氣管拔管：預(yù)防氣管拔管引起的心血管反應(yīng)；拮抗阿托品等藥物增加心率的反應(yīng)。
（3）麻醉術(shù)中應(yīng)用：控制術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的過度改變；腎上腺素和垂體后葉素等藥物。
2.冠心病患者心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中的應(yīng)用
（1）圍手術(shù)期β受體阻滯劑使用
●長期服用β受體阻滯劑的患者可繼續(xù)服用（Ⅰ，B）。
●根據(jù)術(shù)后情況使用β受體阻滯劑是合理的（Ⅱa，B）。
●心肌缺血中高危、有≥3項(xiàng)危險(xiǎn)因素、有長期使用β受體阻滯劑適應(yīng)證的患者，圍手術(shù)期可以考慮開始服用β受體阻滯劑（Ⅱb，C）。
●提前評(píng)價(jià)安全性和耐受性是合理的，不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用（Ⅲ，B）。
（2）圍手術(shù)期特殊情況下的應(yīng)用
①甲亢及甲狀腺危象：
●術(shù)前：口服β受體阻滯劑；
●術(shù)中：心率超過100次/分，可靜脈注射艾司洛爾，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸入，一旦出現(xiàn)甲狀腺危象可與其他降心率藥物合用。
②嗜鉻細(xì)胞瘤：
●術(shù)前：與β受體阻滯劑應(yīng)用控制高血壓，糾正心律失常；
●術(shù)中：血壓超過基礎(chǔ)血壓1/3或收縮壓達(dá)到200 mmHg、心率＞100次/分，除分析、排除誘發(fā)原因外可靜脈注射艾司洛爾，心率控制在100次/分以內(nèi)為目標(biāo)。
③圍術(shù)期房顫的防治：
●若無禁忌證，通常應(yīng)用β受體阻滯劑治療手術(shù)后房顫；
●所有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者均應(yīng)在圍術(shù)期使用β受體阻滯劑以預(yù)防術(shù)后房顫。
六、嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒性休克
2014年《中國嚴(yán)重膿毒膿毒性休克治療指南》指出，如果充足的液體復(fù)蘇后心輸出量不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑，明確推薦使用艾司洛爾。
1.應(yīng)用方法及劑量
艾司洛爾起始劑量給予25 mg/h，每20 min調(diào)整1次劑量，以50 mg/h劑量遞增,或根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)逐漸增加劑量，24 h內(nèi)將心率控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，后以維持劑量應(yīng)用到患者轉(zhuǎn)出ICU為止。
2.注意事項(xiàng)
艾司洛爾最大應(yīng)用劑量2000 mg/h。
來源：《靜脈β受體阻滯劑臨床規(guī)范化應(yīng)用中國專家建議》
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