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編輯/Lisa，Jenny
關(guān)于疾病
DSM-IV將雙相障礙定義為至少有一次躁狂發(fā)作。一些患者可能之前已有抑郁癥發(fā)作，而多數(shù)將可能伴隨出現(xiàn)躁期或抑郁期。輕度躁狂或混合期也可能出現(xiàn)，顯著的情緒易變的情況會發(fā)生。評估應(yīng)包含目前和先前的病程。
躁期
在一段明顯的時期內(nèi)，至少一周持續(xù)異常地具有高昂、舒暢或易怒的心情。
心境障礙期間至少存在下列癥狀中的三項：
1.膨脹的自尊心（夸大的自我評價）或自大狂；
2.睡眠需求減少；
3.突然比平時多話或不能克制地說個不停；
4.意念飄忽或思維跳躍的主觀感受；
5.注意力渙散，容易分心；
6.目的取向的社會、工作或?qū)W習(xí)等活動的增加；精神運動性激動；
7.過度參加潛在傷害性高的娛樂活動（如無節(jié)制地購物、性活動或不切實際的商業(yè)投資）。
(摘自DSM-IV，1994)
雙相障礙有時被稱作躁郁癥，是一種陣發(fā)性的伴隨有許多情緒變化的長期性精神疾病。臨床診斷應(yīng)與重度抑郁癥有所區(qū)分。終身盛行率約為1%，男女患有此病的比例相當(dāng)。躁郁癥發(fā)作的平均年齡約為21歲。即使在青春期也可能發(fā)病，但不多見。第一次發(fā)作在60歲以上通常伴有腦血管疾病等一般醫(yī)學(xué)疾病。發(fā)病和第一次治療的間隔可多至5-10年。
藥物是躁郁癥最基本的治療方式，而且對急性或復(fù)發(fā)病癥都有顯著的效果。鋰鹽自從1969年被用來治療以來，即被視為突破性的治療。1970年后，穩(wěn)定情緒的抗癲癇藥物，如丙基戊酸鈉（VPA）和卡巴氮平（CBZ）已被逐漸用于治療此癥。美國精神病學(xué)會的治療指南指出，躁郁癥患者需要不斷治療，而且可能終身需服用藥物。
遵從藥物治療的問題頗受爭議，主要是因為其副作用，以及患者失去躁癥發(fā)作的高峰期。盡管藥物治療降低了發(fā)作的頻率和程度，但證據(jù)顯示，即使采用預(yù)防性治療，大部分患者在兩年療程后仍可能復(fù)發(fā)。部分患者是因為沒有持續(xù)服藥，導(dǎo)致再度發(fā)病。既然自殺是躁郁癥不接受治療最可能的結(jié)果，那么這類患者的密切管理就顯得更加重要。
治療精神異常的有效藥物能顯著改善雙極患者的治療和預(yù)后情況，但仍有后遺癥狀及社會功能的退化。在藥物未進入治療的時期，精神分析學(xué)家對治療躁郁患者的療效是夸大的。心理治療的先驅(qū)被他們的結(jié)論挫敗，而且不認為應(yīng)對雙極性患者做精神分析。Abraham稱他們?yōu)椤盁o法忍受的、嫉妒的、剝削的”；Fromm-Reidimaim將他們描述為“缺乏復(fù)雜性和微妙之處，從屬的、執(zhí)著的。
有效的藥物治療的采用，使精神藥物學(xué)成為主要的治療方式，而以心理治療為輔。藥理學(xué)的革命也是心理治療應(yīng)用于躁郁癥患者的復(fù)興。心理治療中，癥狀減輕和藥物維持治療能處理病癥引起的社交人際問題?！┬睦碇委熜Ч呐R床公開對照試驗加入了單用藥物治療躁郁癥的受試樣本。然而，—些設(shè)計較好的藥物治療效果的臨床對照試驗也已包含躁郁癥患者。
認知、行為、人際和家庭心理治療已被用于處理疾病導(dǎo)致的問題。治療躁郁癥的臨床專門化已發(fā)展出社會心理方法來改善躁郁癥患者的診斷。其中包含盡可能按時服藥，繪制心情起伏圖，教育家人與患者和發(fā)展自助團體。實踐指南將心理治療納人其范疇。Frank已將人際心理治療歸為一項有益于穩(wěn)定雙極癥患者病況的附屬治療，其中也包含了對患者社交互動頻率的監(jiān)控。
用來輔助治療雙相障礙的心理治療原理有以下幾個因素：（1）采用藥物治療卻仍有高復(fù)發(fā)率；（2）患者不合作（不按時定期服用藥物以控制病情）；（3）社交和人際事件可能觸發(fā)躁癥或抑郁發(fā)作；（4）病癥引發(fā)的社交障礙和人際問題。這些在心理治療中會處理的問題，多半是因為躁郁導(dǎo)致生活上的發(fā)展延遲或偏離正軌，依從治療（拒絕、憤怒、矛盾），擔(dān)心復(fù)發(fā)，躁郁癥對工作、婚姻、生育、家庭、朋友、懷孕的影響，擔(dān)心基因遺傳，反移情作用，以及精神病的恥辱感。
放棄“快感”——輕躁期中出現(xiàn)短暫的興奮感、豐富的想象力以及敏銳的思考等，對躁郁癥患者而言是令人擔(dān)憂的問題，必須通過藥物治療和心理治療加以改善。這樣可能會減少性欲、活力、生產(chǎn)力或創(chuàng)造力及睡眠需求，或躁郁患者將自己的失敗歸咎于治療時可能產(chǎn)生的非實質(zhì)或象征性的喪失。
“快感”的犧牲必須權(quán)衡悲慘的損失、躁期及抑郁導(dǎo)致的痛苦，并因此演變成難以治愈而不斷復(fù)發(fā)的疾病。
1994年美國精神醫(yī)學(xué)會針對雙相障礙的指南中提到“精神管理和藥物治療為躁郁癥治療的基本要件……特定的心理治療為治療計劃中的關(guān)鍵要素”(p.15)。1994年美國精神醫(yī)學(xué)會的治療指南在心理治療的管理方面給治療師的建議如下：
建立治療聯(lián)盟；
以圖表記錄生活事件和心情變化；
有關(guān)“雙相障礙”病癥的教育；
提高治療配合度；
促進規(guī)律的生活和睡眠；
增進患者對于病癥的社會心理影響的了解。
—般的臨床管理和特定的心理治療之間界限并不清楚。新的躁郁心理治療包含臨床管理的要素，包括教育、依從及處理目前的人際問題，都不牽涉逆向的移情作用、解釋、夢的解析或人格探索。就神經(jīng)生物學(xué)而言——如點火論——提出最好視其為造成生理不適的導(dǎo)火線，而不是人格特征。因此，暴露、逆向式的治療也許就不適合于雙相障礙。
雙相障礙的特定心理治療
躁郁癥的心理治療療效較難顯現(xiàn)出來，但是這樣的情況會逐漸改觀。躁郁癥的心理治療正在試驗中，大部分已完成的實驗的樣本較小，而且可能被視為第一或第二階段，為當(dāng)前范圍更廣的工作提供基礎(chǔ)。
心理教育
心理教育的目的是教育患者關(guān)于疾病及其治療方式，包括治療類型（特別是藥物治療）和副作用，以使患者對疾病有所了解，進一步配合治療。Harvey(1991)隨機選定60名躁郁癥的門診患者進行12分鐘有關(guān)鋰鹽的錄像帶課程，或只安排一般的門診治療。結(jié)果顯示，上過課的一組對鋰鹽的認識增加，并且比較不會忘記服藥。
家庭治療
關(guān)于躁郁癥患者的家庭治療有一些鐵事報告。目的是改善和家庭成員的溝通，降低人際危機和提高治療配合度。Miller等人在一項針對躁郁癥患者的研究中，作了標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療合并臨床管理和家庭治療合并醫(yī)學(xué)治療的療效比較。治療在出院后持續(xù)18周。持續(xù)2年的追蹤中，家庭治療組的家庭離異率較低，復(fù)原較好，康復(fù)率也較高。Glide等人（1985)描述12名躁郁癥患者的家庭進行團體治療，并和另一組進行一般治療的8名患者作比較，家庭治療組的患者功能較好，18個月中的住院治療較少。同一組報告6次會談的心理教育家庭治療對女性患者有正面影響。
家庭行為管理
Miklowitz和Goldstein報告：負面的家庭態(tài)度（情緒壓力大、苛求、挑剔、過分干涉）容易導(dǎo)致患者停藥和舊病復(fù)發(fā)。家庭行為管理因這些發(fā)現(xiàn)而產(chǎn)生。治療包含診斷過程、對躁郁癥的認識、訓(xùn)練患者溝通和解決問題。9名出院患者的初步結(jié)果指出，只服用鋰鹽而沒有接受家庭行為管理的患者有61%會再復(fù)發(fā)，二者同時治療的則只有11%復(fù)發(fā)。
認知行為治療
認知行為治療是一種幫助患者了解和糾正認知誤差的治療，在許多急性臨床試驗中已證實對重郁患者有療效。Cochnm(1984)對28名出院患者進行治療，以確定認知行為治療是否能改變患者的認知和用藥依從行為。半數(shù)患者接受藥物和標(biāo)準(zhǔn)臨床治療，其余的接受6次會談的認知行為治療以提高治療效果。接受認知行為治療的患者，在3個月和6個月的追蹤中，顯示依從性提高，遵從醫(yī)囑服用鋰鹽，療程期間較少住院。
Basco和Rmh(1995)也設(shè)計了適合躁郁癥患者的認知行為治療。他們將認知行為治療和心理教育合并，以提高用藥依從性和幫助患者了解可能引起復(fù)發(fā)的信息加工模式。
自助
雖然就自助本身而言并不是特別有效的治療，但美國國家抑郁癥及躁郁癥協(xié)會National Depressive and Manic Depressive Association（NDMDA）已發(fā)展良好的自助計劃。這些自助團體于1986年在美國成立。到現(xiàn)在已超過100個，且逐年增加。NDMDA為抑郁癥和躁郁癥患者及其家庭提供個人支持和教育服務(wù)，教育大眾關(guān)于這些可治療病癥的實質(zhì)及治療方式。其他組織，如美國國家精神疾病聯(lián)盟（NAMI)，也提供對患者與家人的教育和自助團體。這些團體與臨床醫(yī)師共同工作。應(yīng)鼓勵躁郁癥患者尋求當(dāng)?shù)貓F體的協(xié)助，由這些團體提供患者的基本治療及支持。
人際心理治療
Frank和同事（1994,1997)為躁郁癥患者修正了人際心理治療（幾乎是徹底的修正）。這個版本保留了人際心理治療的主要構(gòu)成要素：焦點放在已知的與抑郁癥發(fā)作相關(guān)的四個人際問題領(lǐng)域上。另外加入了一個新的構(gòu)成要素：調(diào)節(jié)社交活動以控制癥狀。由于社會需求、社會責(zé)任和人際關(guān)系可能使社交活動混亂，并導(dǎo)致生理情況不穩(wěn)定，觸發(fā)情感較脆弱的個體出現(xiàn)躁郁癥狀。行為技巧如自我監(jiān)控、設(shè)定行動目標(biāo)和利用認知重建被用來調(diào)節(jié)患者的生活方式，建立穩(wěn)定的社交活動。針對在藥物治療下呈現(xiàn)穩(wěn)定的患者，一項隨機與控制對照的實驗正在進行中，以測定這個方法的效果。
躁郁癥患者的這個治療方式整合了人際心理治療和社交活動行為治療(SRT)，形成人際和社交活動治療（IPSRT)。
SRT的成分引入社交活動韻律（SRM）,—個測量17項日常活動的自我評測量表，例如起床、早餐、開始一天的工作；他們獨自一人還是有人陪伴；他們是否興奮。這個量表幫助患者認清一周的生活類型與心情變化間的關(guān)系。量表呈現(xiàn)高分說明日?；顒痈咭?guī)律；低分代表非常不規(guī)律。鼓勵患者監(jiān)控自己的生活，避免不規(guī)律的生活。研究者假定，生活規(guī)律化會讓生理節(jié)奏更有規(guī)律，從而減少復(fù)發(fā)的可能。
Frank等人（1994）描述了四段IPSRT的實施情形。最初是每周1次，無論患者是急癥剛恢復(fù)或是中性的狀態(tài)?；颊邔W(xué)習(xí)人際心理治療的方法，接下來治療2周1次進而1月1次。最初的階段，包括問診、全面的人際關(guān)系問卷、確定問題領(lǐng)域，以及教育患者正確地認識躁郁癥。SRM可能在此階段被應(yīng)用。
病史包含與診斷關(guān)聯(lián)的癥狀、人際關(guān)系及曾發(fā)作的情形，特別是最近的發(fā)作。按照時間線索假設(shè)，患者的生活和發(fā)作間存在社交封閉的狀態(tài)，治療師詢問病史設(shè)法找出患者病發(fā)前規(guī)律生活間的關(guān)鍵時候（患者病發(fā)的規(guī)律）。問診階段，家庭成員和親密友人可以提供協(xié)助，尤其是患者不太能記起先前躁期的時候。例如，超過好幾天睡眠時間不足，這樣的情況也同時是發(fā)病初期的病兆——除了外在因素，如為準(zhǔn)備考試，或帶孩子去急診室。
這個治療發(fā)展了一條時間線，包含發(fā)病、重要生活事件、生活方式改變，以及其他患者可能發(fā)現(xiàn)的心情脆弱的時刻。人際量表如常進行。躁郁癥的心理教育導(dǎo)入一般人際心理治療，只是特別強調(diào)生活方式改變可能影響發(fā)病。從這個目標(biāo)去評測患者生活中的事件、模式或外在刺激是否會影響睡眠時間。教育患者不規(guī)律的生活節(jié)奏可能引起病發(fā)的危機。這樣可以幫助治愈病癥和幫助患者做到應(yīng)有的改變，找出如開會、電影或患者可能受到過度剌激的情境。
第二階段的住務(wù)是解決人際問題和發(fā)展處理計劃：尋找社交互動停擺的典型觸發(fā)點，找出和維護活動和剌激的平衡點，使這些改變成為生活習(xí)慣。利用目前信息和SRM數(shù)據(jù)找出社交停擺問題。在每個階段，患者和治療師回顧SRM,找出不穩(wěn)定的社交活動。治療師嘗試辨別其不穩(wěn)定是因為躁郁癥癥狀還是自己的改變。目標(biāo)是使患者建立較穩(wěn)定的社交活動：例如，在一定的時間上床睡覺，而不是整晚為一個項目而徹夜不眠，按時用餐等。維護睡眠時間和質(zhì)量是最重要的，睡眠不足可能導(dǎo)致躁狂。治療師也可幫助患者處理由感情引起的癥狀，找出和維持健全的社交活動，以避免引發(fā)生活和日?；顒又械耐[。
社交活動方面在早期治療階段，配合人際問題一同處理。
悲傷：除了無法解決的悲傷，人際心理治療也探討象征性的失落——失去健康自我的悲傷。Fnmk等人（1994）將此描述為心情和行為有良好控制的自我。悲傷可能來自對生病后生活方式改變的預(yù)期。讀者會注意到，一般人際心理治療給悲傷下的定義為復(fù)雜性哀痛，失去至親好友的哀痛。在人際心理治療中，象征性的失落被視為躁郁癥患者的角色轉(zhuǎn)換問題。
人際沖突：人際爭執(zhí)是躁郁癥崽者常出現(xiàn)的問題，且可能受躁癥影響而使情況更糟。躁郁癥患者常需要協(xié)助以緩和與人爭執(zhí)，以及愛挑剔、吹毛求疵的沖動。
角色轉(zhuǎn)換：角色轉(zhuǎn)換被視為正常社交活動的挫敗。就其本身而論，可能使患者情緒變脆弱而病情復(fù)發(fā)。角色轉(zhuǎn)換可能需要大范圍的人際調(diào)適。
人際缺乏：Frank和同事（1994）發(fā)現(xiàn)躁郁癥患者常有大量但卻不滿意的關(guān)系，特別當(dāng)患者在先前病發(fā)時疏離親密朋友和家人。幫助這些患者正確地認識他人和緩和期待（不吹毛求疵）是人際心理治療的任務(wù)之一。Frank等人（1994）定義了一個新的躁郁癥患者的人際缺損，會在躁郁發(fā)作后產(chǎn)生?；颊呖赡懿幌胫財⒗嫌鸦蛘夜ぷ?。在標(biāo)準(zhǔn)人際心理治療中，這通常視為角色轉(zhuǎn)換。
在治療第三階段，治療師通過處理癥狀、社交停擺和人際問題間的關(guān)系，建立患者的信心。治療尾聲，經(jīng)過4-6個月的每月治療，回顧情緒弱點、早期病兆、癥狀復(fù)發(fā)。最終第四階段的回顧，為未來提供持續(xù)的計劃。
個案舉例
Stuart,37歲，離婚男子，在第四次躁期進入IPSRT。笫二階段，他和他的治療師回顧引起他病發(fā)的事件。盡管Stuart先前不曾建立聯(lián)系，但他發(fā)現(xiàn)躁期發(fā)作通常是睡眠狀況不佳的時候，而且常因為少服一次藥（鋰）。身為一位專業(yè)作家，Stuart常需要熬到半夜以完成他的工作。在他三次躁癥發(fā)作的前一晚，他的老板堅持他必須工作以趕上期限。每次一有這樣的情況，他就會疏忽服用晚間的藥。
他第四次發(fā)作的時候，一整晚持續(xù)惡心、嘔吐。雖然他那個晚上服了鋰，但吐了整晚后可能把藥都吐了出來。在Stuart的回憶下，每次病發(fā)好像都有明顯類似的情況。因為每次的時間背景和老板不同，他以前都沒把病發(fā)和睡眠聯(lián)系在一起。IPSRT治療強調(diào)維持好的睡眠習(xí)慣以預(yù)防再發(fā)病。
效果
Frank等人（1997)描述了他們維持治療的研究，對躁郁癥患者采用持續(xù)的藥物治療、人際心理治療和社交活動的行為治療。初步的報告比較了以IPSRT為輔助治療和傳統(tǒng)臨床治療，療程超過52周，發(fā)現(xiàn)二組在癥候?qū)W上的改變相當(dāng)，但迄今仍未發(fā)現(xiàn)整合人際心理和社交行為的治療有何治療效果。最后，超過SO個患者將被研究。前18個分派到IPSRT的患者，治療進行時的日?；顒映尸F(xiàn)較為明顯的穩(wěn)定。指派到臨床藥物治療組（n=20)的患者在社交行為上的分?jǐn)?shù)則沒有變化。研究者推斷IPSRT彩響躁郁癥患者的日常生活，可能預(yù)防日后復(fù)發(fā)。人際問題領(lǐng)域的信息待分析。
當(dāng)心理治療特別重要時
心理治療已被推薦為藥物的輔助方式來治療躁郁癥患者。這個推薦更多的是基于臨床判別，而非現(xiàn)存的結(jié)果研究。然而，在治療期間，無論是禁忌（藥物或治療）或中止治療，心理治療都可能派上用場。例如，無法配合治療的患者，用教育或認知行為治療可以幫助懷孕患者治療。
躁郁病影響女性生育年齡。躁郁癥女性在懷孕和產(chǎn)后可能顯現(xiàn)明顯的情緒癥狀：產(chǎn)后幾個月情感性發(fā)作的機會高達8倍。在懷孕最初3個月，使用情緒穩(wěn)定劑一鋰、丙戊酸或卡馬西平——容易讓嬰兒受到影響而形成天生缺陷，然而鋰造成嬰兒崎形的危機是有爭議的，可能被過分夸張，但有效的心理治療對這些患者特別重要。
這個研究之所以重要有以下幾個原因：首先，研究從單極（抑郁）進展到雙相障礙，而心理治療對于雙相障礙的應(yīng)用仍待努力；第二，F(xiàn)nmk和同事（1994)已做了引人注目的改變一綜合人際心理治療和行為治療。這個綜合的療效會在他們大規(guī)模研究的完整報告中呈現(xiàn)，但初步結(jié)果是有益的。IPSRT也產(chǎn)生了令人關(guān)注的關(guān)于心理治療的理論性問題。人際心理治療和不同理論支持的行為治療能被有效合并嗎？一般人際心理治療強調(diào)改變的益處和鼓勵患者做適當(dāng)?shù)母淖?，而這個調(diào)整的方向是嘗試標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)律化患者的生活，在許多方面提出改變可能致使癥狀惡化，其間是否存在矛盾？
Frank強調(diào)1PSRT鼓勵患者為人際生活做出重要的改變，同時極力主張規(guī)律成為習(xí)慣和管理外在剌激。例如，治療師應(yīng)鼓勵患者放棄一份不滿意的工作，再找一份新的、時間穩(wěn)定的工作，而且不能陷入不斷換工作的循環(huán)。
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這是靜怡老師第三期的課程，之前的兩期獲得了極大成功，學(xué)員好評如潮（在這個時代，這樣說好像容易引起別人懷疑？但是，沒有辦法，這是事實）。根據(jù)我們課后收到的評價和統(tǒng)計，如果滿分是5分的話，靜怡老師的微課的評價至少是4.9分。學(xué)員以實際行動（紅包）切切實實地表達了自己對靜怡老師的感謝。為此，我們特別邀請靜怡老師近期開始《走出抑郁》第三期。
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