白細胞減少癥中醫(yī)診治輯要
白細胞減少癥是由于各種病因引起的一組綜合征。臨床將成人外周血白細胞低于4.0× 109/L時稱為白細胞減少癥。因粒細胞在白細胞中占絕大多數(shù)，尤其是中性粒細胞，故白細胞減少通常是因中性粒細胞減少引起，且大多數(shù)也表現(xiàn)為中性粒細胞比例的降低，因此白細胞減少通常指的是中性粒細胞的減少。近年來由于腫瘤患者增多，放化療普遍開展以及各種化學制劑和化學藥物的廣泛應用，使白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥發(fā)病率明顯增多，為臨床常見疾病之一。本病根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學的“眩暈”、“虛勞”、“溫病”等病證范疇。茲將本院白細胞減少癥中醫(yī)診治作如下總結。
【病因病機】
本病的致病因素較多，諸如先天稟賦不足、后天失調、久病失養(yǎng)或某些化學毒物中毒等。察賦不足、后天失調、勞倦過度，可致脾腎虧虛；氣血不足，大病、久病失養(yǎng)，放療、化療后或某些毒物又可致元氣虧損，精血虛少，臟腑機能衰退，氣血生化不足；正虛于內，衛(wèi)外不固則外邪易襲而反復發(fā)熱?？傊静∷娞撟C為本，或因虛致病，因病成勞；或因病致虛，久虛不復成勞。病機變化雖多，但不外氣血虧虛、陰陽失調，心、肝、脾、腎機能受損，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關鍵，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)。近年來因放、化療所致白細胞減少癥比例增多，故病因應重視熱、毒等外邪相關因素的致病作用。
【中醫(yī)證治樞要】
一、本病屬“虛勞”等范疇，氣血虧虛、陰陽失調，臟腑功能失常是本病的主要病機，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關鍵，故治療當以補虛為基本大法。依據(jù)氣血陰陽和臟腑的虛損情況，不僅要采用具有針對性的補益方法，而且要注意運用五臟相關，氣血同源，陰陽互根的原理，有時還需應用間接的補益方法，如益氣以養(yǎng)血，補陰以配陽，才能使氣血充盈，陰陽平衡，五臟功能協(xié)調健全。
二、本病在正虛的基礎上極易感受外邪，正虛是本，邪實是標，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)，治療中當根據(jù)標本虛實的輕重緩急，而采取急則治其標，緩則治其本或標本同治的法則。
三、脾胃為后天之本，氣血生化之源，功能健運與否，不僅影響整體功能的改變，而且直接影響著補益藥物能否發(fā)揮作用，故在補虛的同時，應注意調暢脾胃，脾胃得運則化源不竭，有利于本病的恢復。
四、氣血虧虛、陰陽失調，日久耗傷脾胃，運化失司，可致濕邪內生，或外感濕邪均可導致痰濕內蘊；毒邪侵襲、藥毒(放療或化療從中醫(yī)理論分析，均屬以毒攻毒之法，毒易傷正)損傷致脾腎虧損，從而出現(xiàn)脾不生血，精不化血，氣不行血，可致血流凝澀，“久病人絡、久病多瘀”導致氣滯血瘀。
【辨證施治】
一、氣血虧虛
主癥 倦怠乏力，面色無華，頭暈目眩，失眠多夢，心悸氣短，納呆食少，舌質淡，苔薄白，脈細弱。
治則 補氣養(yǎng)血。
處方 人參養(yǎng)榮丸或八珍湯、十全大補湯等加減。
人參 9克（另煎） 炙黃芪30克 焦白術10克 桂心5克 當歸10克 云茯苓10克 白芍10克 熟地15克 遠志10克 陳皮6克 甘草6克 大棗6枚
方義：此證是本病慢性期的常見證型。本方用人參、黃芪大補元氣；輔以當歸、熟地、白芍以養(yǎng)血；用白術、陳皮以健脾理氣，使補而不滯；茯苓、遠志以養(yǎng)心安神；甘草、大棗和胃健脾，以資生化；桂心溫運心陽亦利生血。
若偏于脾氣虛，癥見食后腹脹，腹瀉便塘者可去熟地、白芍滋陰養(yǎng)血之品，加用扁豆、山藥、神曲、砂仁等以健脾和胃止瀉；若病人反復低熱，又無外感之征，倦怠多汗，此為氣虛發(fā)熱?？蛇x用“甘溫除熱”法以補中益氣湯加減治療。
二、脾腎陽虛
主癥 面色恍白，或面目虛浮，畏寒肢冷，頭暈目眩，氣短懶言，溲清便塘或完谷不化，腰膝酸軟，或見陽痿、滑精，舌質淡胖邊有齒痕，苔白，脈沉細弱。
治則 溫補脾腎。
處方 右歸丸加減。
鹿角膠9克（烊化） 淡附片10克（先煎） 肉桂6克 山萸肉10克 懷山藥15克 熟地15-30克 當歸10克 杜仲10克 黨參10-15克 炙黃芪15-30克 焦白術10克 炙甘草6克
方義：方中以淡附片、肉桂、杜仲溫補腎陽；黨參、黃芪、白術、甘草健脾益氣；鹿角膠乃血肉有情之品溫補腎陽；與熟地、山藥、當歸、山萸肉配伍，在溫腎壯陽之中，兼能填補腎精，取補陰以配陽之意，正如張景岳曰：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”
若腹中冷痛者加高良姜、吳茱萸以散寒止痛；如病人腹脹食少，一味補益恐難生效，故應加用砂仁、木香以理氣暢中；大便溏瀉者去當歸、熟地等滋膩之品，而加肉桂、補骨脂以溫脾澀腸；陽痿、滑精者可加巴戟天、紫河車、肉蓯蓉、桑螵蛸以補腎固澀；陽虛水泛、尿少浮腫時需加茯苓、車前子以利水消腫。
三、肝腎陰虛
主癥 形瘦神疲，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，潮熱盜汗，煩躁易怒，五心煩熱，尿赤便干，舌紅少苔或無苔，脈細數(shù)。男子或見遺精；女子或見月經不調。
治則 滋養(yǎng)肝腎。
處方 杞菊地黃丸合左歸飲加減。
枸杞子15克 菊花10克 生熟地各15克 懷山藥10克 山茱萸10克 丹皮10克 菟絲子15克 鰲甲15克（先煎）龜板膠l0克（烊化） 女貞子15克 甘草10克
方義：肝腎陰虛，陰虛內熱是本證的主要病機。治療當以調補肝腎，滋陰清熱為法則。方中生熟地、山萸肉、女貞子、枸杞子、菟絲子、龜板、鱉甲滋腎陰養(yǎng)肝血；菊花、丹皮清肝降火。治療時應注意滋陰易滯氣，寒涼易礙胃，故隨著陰虛癥狀改善，可逐漸減少寒涼藥或減輕藥量，并輔以補陽藥，借陽藥的溫運，以制陰藥的凝滯，使之滋而不滯，陰有所化。
若虛火上炎，口舌生瘡可去熟地，并加黃芩、牛膝以清熱泄火。放療、化療病人，營陰被灼，氣陰兩虛，可用生脈注射液40-60ml，靜脈點滴，日一次，以防治白細胞減少，使化療或放療得以繼續(xù)進行。
四、脾腎虧損 毒瘀互結
主癥 在脾腎陽虛、氣血兩虧等表現(xiàn)基礎上，有口唇暗紅，舌有瘀點、瘀斑，輕度脾大等。
治則：健脾益腎化瘀解毒
處方：右歸飲合歸芪建中湯加減。
炙黃芪30克、地黃15克、白芍藥10克、當歸10克、炒山藥15克、山萸肉15克、杜仲10克、制附子10克（先煎）、鹿角膠10克（烊化）、白花蛇舌草10克、穿山甲10克、雞血藤15克、益智仁10克、川芎10克、炙甘草10克。
方義：此證臨床多表現(xiàn)為一派陽氣不足癥狀，其病位在脾腎，中醫(yī)辨證多為脾腎陽虛、毒瘀互結，從陽虛毒瘀論治，采用溫補脾腎、化瘀解毒法治療，能夠取得較滿意療效。以右歸飲溫補腎陽，填充精血，補其先天；歸芪建中湯健運中州，調理后天之本。全方有補氣而不留邪，行瘀而不傷正之功。
若以氣血兩虛為主兼夾淤血，可選用八珍湯、十全大補湯和歸芪建中湯加減。日久淤血內停致癥瘕，閉經，癥見腹部腫塊、肌膚甲錯、面色黯黑、潮熱嬴瘦、經閉不行等可選用大黃蟄蟲丸活血逐於，通經消癥。
【特色經驗探要】
一、關于補氣養(yǎng)血、健脾補腎 由于脾胃為后天之本，氣血陰陽生化之源；腎為先天之本，內寓元陰元陽，為生命之根。本病突出表現(xiàn)為氣血虧虛，脾腎不足，故補氣養(yǎng)血，調補脾腎在本病的治療中尤為重要。運用補益藥的同時，要根據(jù)氣血的偏衰和在脾在腎的不同，有重點的進行治療。偏于脾胃功能較差者，或大病久病患者，治療時就不能一味蠻補，而應把治療重點轉到調理脾胃上來，脾胃健運，不僅氣血生化之源旺盛，亦有利于扶正藥物更好地發(fā)揮作用。故每在選用黨參、黃芪、茯苓、白術、扁豆、山藥的同時，適當配以砂仁、神曲等，如腎虛證顯露者，治療當以補腎為主。但在處方用藥上應注意腎虛有陰陽之分，又與脾相互資生的關系，故補陰勿損陽，補陽勿傷陰，如在補腎陽的同時，適當配以2~3味性平之益腎藥，如熟地、枸杞等；在補腎陰的同時，要防止陰柔藥物對陽氣的損傷和對脾胃運化功能的影響，故適當配以2~3味甘溫益腎藥，如巴戟天、菟絲子、肉從蓉等。由于腎陽虛多在脾氣、脾陽虛的基礎上發(fā)展而成，故補腎陽的同時，必須同時伍用參、芪、術等健脾益氣藥。
二、關于發(fā)熱的處理 感染是本病最常見的并發(fā)癥，與粒細胞缺乏成正比。治療中一是要分辨發(fā)熱是外感還是內傷所致，盡管屬內傷者少，但在處理原則上與感染性發(fā)熱是絕然不同的，需參考李東垣“甘溫除熱”的治則，選用補中益氣湯或人參養(yǎng)榮丸治療。如果誤以內傷發(fā)熱為外感發(fā)熱，過用表散、清解藥物，則易犯虛虛之戒。二是要注意本病感染的特殊性，既有外邪侵襲，又存在正虛無力托邪外出，故清解邪熱時，當時刻注意勿再損傷正氣，如能在祛邪的同時，調動正氣的抗邪能力則是兩全之策。
三、堅持辯證施治原則 本病所見虛證為本，或因虛致病，因病成勞；或因病致虛，久虛不復成勞。病機變化雖多，但不外氣血虧虛、陰陽失調，心、肝、脾、腎機能受損，其中脾腎兩虛為其發(fā)病關鍵，虛、熱、瘀、濕為其主要病理表現(xiàn)。近年來因放、化療所致白細胞減少癥比例增多，故病因應重視熱、毒等外邪相關因素的致病作用。臨床要把辨證施治和辨病施藥緊密結合，用一方統(tǒng)治或一藥統(tǒng)治的方法雖也可收到一定療效，但也可能是影響療效提高的重要因素，具體用藥遣方時不可片面的根據(jù)臨床某一癥狀，盲目的選用某一類中藥，如清熱解毒雖可防治感染，但不能臨床見到發(fā)熱，便投以清熱解毒之品。
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