馬諾伊·達爾米亞
（何光庭 譯，陶濤 姜妤 校）
注：本文節(jié)選自《探尋對與錯的真相：重新審視麻醉學中的經(jīng)典內(nèi)容》
病例
你走向你的下一個患者，1個10歲的瘦削男孩，他的眼睛盯著屏幕的同時，用他的棒狀指甲快速敲擊鍵盤。你嘆了口氣，意識到這是慢性缺氧的體征（手指，而不是電子游戲成癮）。正如你所懷疑的，他患有囊性纖維化，并伴有反復發(fā)作的肺部感染和發(fā)育不良。此次準備行下背部的軟組織腫塊切除術(shù)。
盡管孩子相對平靜，但家長們的緊張并不令人意外。你和男孩握手后做自我介紹，但他會立即回到游戲中，之后他短暫停頓一下，咳出滿紙巾的痰。家長向你解釋他最近患了支氣管感染（今天是7天抗生素療程的第５天），感染剛剛得到控制，但不幸的是，這種感染情況很常見。
患者對吸入器的使用很順從。他的父母和你一樣擔心吸入性全身麻醉和最近的下呼吸道感染會增加肺部風險，尤其是考慮到他的囊性纖維化，但是這個手術(shù)已經(jīng)被取消過兩次，他們的兒子似乎從來沒有一個明確的窗口期合適去做這個手術(shù)。因為腫塊很深，躺下時很痛，外科醫(yī)生說手術(shù)在局部麻醉下是不能做的。經(jīng)過與家長和外科醫(yī)生的詳細討論，你決定進行手術(shù)。家長接受了風險并感謝你的幫助。
考慮到在誘導過程中可能出現(xiàn)嚴重的支氣管痙攣或喉痙攣，在沒有靜脈注射通道的情況下，你不愿冒險進行面罩誘導。因此，在患者進入手術(shù)室后，在氧化亞氮的作用下建立靜脈通道。
給患者預充氧３分鐘后，你使用芬太尼、利多卡因、異丙酚和羅庫溴銨對患者進行誘導。給患者扣面罩很容易，插管順利。使用0.8 最小肺泡濃度（minimum alveolar concentration, MAC）的七氟醚吸入加上芬太尼和羅庫溴銨間歇給藥（兩者均不太可能導致臨床上顯著的組胺釋放）進行麻醉維持?；颊叩臍獾婪置谖镆呀?jīng)很濃稠，你將總氣體流量控制在最小限度讓氣體變暖／變濕以盡量避免分泌物進一步干燥。當你的兒科麻醉同事來幫你減輕一天的負擔時，患者改成俯臥位，你也已經(jīng)完成了手頭的事。
你向你的同事報告，并解釋你在第三麻醉階段拔管的計劃———“深麻醉”拔管以盡量降低氣道反應(yīng)。他瞇起眼睛，你以為他沒懂，于是解釋說，這需要在手術(shù)快結(jié)束時加深麻醉、吸痰、膨肺，預先給予拮抗神經(jīng)肌肉阻滯劑的藥物，當患者自主呼吸恢復至潮氣量6~10 mL/kg且正常呼吸頻率時，才能拔除氣管導管。
聽了這個提議后，你的兒科同事疑惑地看著你，說：“你為什么想地從一個患者身上移除一個明確的氣道而不管他的潛在疾病是什么？叫醒他們這樣如果他們在第二麻醉階段出現(xiàn)支氣管痙攣，可以馬上進行治療，因為你知道有一個安全的氣道！”
問題
是否有證據(jù)表明，“深麻醉”下給有支氣管痙攣風險（如哮喘、囊性纖維化、近期上呼吸道感染或支氣管肺發(fā)育不良）的兒童患者拔除氣管導管是安全可取的？
正方
你盡可能平靜地反駁說：“我一點也不覺得這很瘋狂。我們知道囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳病，會導致囊性纖維化跨膜傳導調(diào)節(jié)蛋白（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR）基因的缺陷從而影響多個器官，包括肺、胰腺、肝膽道和腸道。尤其是在肺部，它會導致黏液高度黏稠，難以清除，是葡萄球菌和假單胞菌等慢性感染病原體的理想培養(yǎng)皿。因此，從感染過程和疾病本身都有一個慢性炎癥的循環(huán)而導致進行性肺損傷／破壞[1]。
除此之外，這個孩子有下呼吸道感染（lower respiratory tract infection, LRI），雖然正在治療，但也顯著增加了患者的氣道反應(yīng)性，加上異物進入他的氣管（氣管導管?。?，因此這個患者很可能會出現(xiàn)支氣管痙攣、嚴重咳嗽和其他可能的呼吸并發(fā)癥。不在深麻醉下給他拔出氣管導管似乎是不負責任的！”
反方
“你有什么證據(jù)證明高危患者在深麻醉下拔管確實能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的風險？有沒有研究表明清醒拔管更有效？從邏輯上考慮一下：如果一個孩子在沒有安全氣道的情況下發(fā)生支氣管痙攣，而你又無法給他通氣，你會怎么做？進行氣管插管。如果一個孩子發(fā)生喉部痙攣沒有安全的氣道，你不能用正壓通氣中止痙攣，你會怎么做？還是只能進行氣管插管。如果一名患者在沒有安全氣道的情況下嘔吐，你認為他可能已經(jīng)誤吸了，他的氧飽和度開始下降，你會怎么做？你懂的。你在移除問題的答案?，F(xiàn)代麻醉藥可以很快從我們身體排泄出去，患者很快就會醒過來?！?/span>
正方
“你最初的觀點是合乎邏輯的，但我認為只要深麻醉下拔管不增加圍術(shù)期并發(fā)癥即可，沒有必要證明他會減少圍術(shù)期并發(fā)癥。Von Ungern-Sternberg等人最初進行了一項前瞻性隊列研究，旨在術(shù)前通過使用國際童年期間哮喘和過敏研究小組（the International Study Group for Asthma and Allergies in Childhood, ISAAS）問卷的改編版來評估兒童從而確定家族史、麻醉管理和發(fā)生圍術(shù)期呼吸道事件之間的任何關(guān)聯(lián)。他們評估了9297份完成的問卷，發(fā)現(xiàn)以下各組均與圍術(shù)期呼吸道事件（如支氣管痙攣、喉痙攣、圍術(shù)期持續(xù)性咳嗽、氧飽和度小于95%或氣道阻塞）的增加有關(guān)，且有統(tǒng)計學意義（表41-1[1,2]）?！?/span>
“最近，Von Ungern-Sternberg等人還進行了一項前瞻性隨機對照試驗，使用他們先前研究中列出的危險因素對比了100名接受腺扁桃體切除術(shù)高危患者的深麻醉拔管和清醒拔管。雖然樣本小，但本研究發(fā)現(xiàn)總的并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。清醒拔管組持續(xù)咳嗽發(fā)生較多，深麻醉拔管組輕度氣道梗阻（可通過簡單的氣道操作緩解）發(fā)生較多[3]。這與最近的研究一致，表明高危兒童接受T＆A的圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率無總體差異（盡管定義'高風險’的標準不同）（表41-1[4]）?！?/span>
“Primum non nocere：無損于患者為先，這一點得到了最新證據(jù)的支持。如果我能減少術(shù)后咳嗽的次數(shù)，那也能提高孩子和家人術(shù)后的生活質(zhì)量！”
反方
“你還在幫我證明我的觀點。如果深麻醉拔管總體上沒有獲益，那么就沒有理由背離清醒拔管的'黃金標準’。當然，嗆咳或咳嗽會損毀手術(shù)縫合線，但發(fā)生率很低。術(shù)后持續(xù)咳嗽可以通過使用加濕氧或沙丁胺醇霧化器可以治愈。患者的滿意很重要，但僅僅因為我能做到，并不意味著我就必須做到。你可以說我保守。這里你要處理的不僅僅是哮喘或者簡單的感冒。囊性纖維化患者有更嚴重的潛在肺部疾病，全麻會導致呼吸動力學出現(xiàn)許多障礙：功能殘氣量下降，肺不張增加，氣道阻力增加（由于梗阻），而這些僅僅只是開始?！?/span>
正方
“Pandit等人研究了一組19例囊性纖維化、年齡8~18歲、因肺部情況加重需靜脈（intravenous, IV）抗生素治療，因此需在全身麻醉（general anesthesia, GA）下行外周靜脈中心導 管（peripheral intravenous central catheter, PICC）置 入術(shù)的患者———對我們現(xiàn)在的患者來說，這是個不錯的比較！17例患者接受了聲門上氣道GA，2例行氣管插管GA。這一研究比較了肺活量測定結(jié)果、囊性纖維化臨床評分（cystic fibrosus clinical scores, CFCS）和強迫振蕩技術(shù)（強迫振蕩技術(shù)，F(xiàn)OT）術(shù) 前、GA術(shù)后24小時和48小時的結(jié)果。他發(fā)現(xiàn)除 CF組術(shù)后48小時的呼吸系統(tǒng)阻力有統(tǒng)計學意義的降低之外，肺活量測定、CFCS或FOT沒有統(tǒng)計學上的顯著差異。[5]”
反方
“這顯然是一個很有爭議的話題，老實說，我對這個患者深麻醉拔管的觀點仍然感到不舒服。我明白你的想法，但我不會改變我的做法， 除非我看到表明深麻醉拔管優(yōu)于我一貫做法的證據(jù)。”
正方
“沒有問題。我理解你的觀點，也不想讓你不舒服。今晚我沒有安排，所以我要留下來完成這個病例，再看看還有沒有其他的小兒科同事需要幫助！”
小結(jié)
雙方都提出了很好的觀點，目前還沒有明確的證據(jù)來支持其中一種方法。在此之前，每個麻醉提供者都應(yīng)該根據(jù)患者的個體情況、風險和獲益以及自己的臨床技能來做出決定——一項不熟悉技術(shù)可能會導致圍術(shù)期并發(fā)癥。顯然，特定的患者和手術(shù)因素會使醫(yī)師傾向于某種技術(shù)。困難氣道的患者適合清醒拔管，如果手術(shù)縫合線脆弱，應(yīng)考慮深麻醉拔管（并由熟悉該技術(shù)的同事提供支援）。
參考文獻
