在校讀過(guò)《傷寒論》，病在表，治用發(fā)汗解表，這是簡(jiǎn)單之理，自認(rèn)為早已明白。但隨著臨床見(jiàn)證增多，反復(fù)讀經(jīng)典，反復(fù)臨床，漸感到對(duì)表證的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)未到位，對(duì)表證的治療遠(yuǎn)未理解。
記得學(xué)生時(shí)期，初次跟隨宋孝志老師實(shí)習(xí)，用小青龍湯治療喘咳不得臥，顯效，非常驚喜，并以此習(xí)作論文題為《小青龍湯能用于無(wú)表證的喘證嗎？》。具體病例是：27歲男患者，自幼患咳喘病，15歲以后加重，經(jīng)西醫(yī)多方診治無(wú)效。來(lái)本院中醫(yī)治療亦已2個(gè)月，前醫(yī)以宣肺、潤(rùn)肺化痰方藥多治無(wú)效，用黑錫丹(補(bǔ)腎納氣)過(guò)兩，亦不見(jiàn)效果?？滔掳Y：喘咳重，不能平臥，不得已吞服麻黃素、氨茶堿以平喘。胸脹滿(mǎn)悶，氣短，痰不易咯出，吐白泡沫清痰，自感周身冷，小便頻數(shù)，張口則口水流出，苔厚膩黃滑，脈沉細(xì)滑數(shù)。哮鳴音（+++）。
因患者滿(mǎn)口涎水，故語(yǔ)言不清，卻不時(shí)自語(yǔ)：服熱藥后吐黃痰，則癥可愈，若痰咯不出，將憋死矣！精神消沉，痛苦萬(wàn)狀。當(dāng)時(shí)雖課堂學(xué)習(xí)過(guò)《傷寒論》，但以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為主，辨證為脾腎陽(yáng)虛，痰飲內(nèi)阻，腎不納氣，肺氣失宣，用小青龍湯(麻黃三錢(qián)(泡去上沫)，桂枝木三錢(qián)，五味子三錢(qián)，半夏四錢(qián)，細(xì)辛三錢(qián)，干姜三錢(qián)，白芍三錢(qián)，炙甘草三錢(qián))治療，服藥３劑感身熱，吐痰爽快，喘減已能平臥睡覺(jué)，服一月，咳喘緩解。因認(rèn)為患者是慢性長(zhǎng)期咳喘，不屬外感，溫陽(yáng)化飲，補(bǔ)腎宣肺而取顯效，認(rèn)為小青龍湯證無(wú)表證。如今認(rèn)識(shí)到，實(shí)際是對(duì)經(jīng)方理論“表”的概念認(rèn)識(shí)模糊。
通過(guò)反復(fù)讀《傷寒論》后，漸知經(jīng)方理論的“表”與時(shí)方理論的“表”是不同的，《傷寒論》大量?jī)?nèi)容是講病在表或在里，治療講可汗、不可汗、可下、不可下，是經(jīng)方治病的主要特點(diǎn)，正如《漢書(shū)·藝文志》所述：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”。至此，對(duì)表證概念有所認(rèn)識(shí)，尤其讀到《傷寒論》第41條：“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹?jié)M、或喘者，小青龍湯主之”，認(rèn)識(shí)到小青龍湯方證是有表證的，對(duì)經(jīng)方的表證引為注意。
實(shí)際歷代醫(yī)家對(duì)表證有不少論及和存有疑惑，如許叔微認(rèn)為：“仲景論表證，一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。桂枝則治中風(fēng)，麻黃治傷寒，青龍治中風(fēng)見(jiàn)寒脈，傷寒見(jiàn)風(fēng)脈。此三者人皆能言之，而不知用藥對(duì)證之妙處，故今之醫(yī)者多不喜用，無(wú)足怪也”，由于對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)不清，而對(duì)表證的證治認(rèn)識(shí)模糊，故對(duì)表證證治不能十分把握。胡希恕先生提出，經(jīng)方治病是先辨六經(jīng)，繼辨方證，但怎樣辨識(shí)表證的證治，怎樣認(rèn)識(shí)《傷寒論》和《金匱要略》中的方證六經(jīng)所屬，尚須不斷探討。
又有關(guān)專(zhuān)著難得尋覓，只得從仲景書(shū)中探索，此前作為學(xué)習(xí)筆記，不揣冒昧撰寫(xiě)了《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》。通過(guò)習(xí)作，不但進(jìn)一步認(rèn)識(shí)了六經(jīng)、認(rèn)識(shí)了各方證，更重要的是加深了對(duì)表證的認(rèn)識(shí)。如在太陽(yáng)病(表陽(yáng)證)篇，歸類(lèi)為53個(gè)方證，是以太陽(yáng)病歸類(lèi)，即方以類(lèi)(六經(jīng)證)聚，方證同條，統(tǒng)觀(guān)這些方證可看出：其方劑的組成俱含桂枝或麻黃多見(jiàn)，其主要功能發(fā)汗解表，其主要適應(yīng)證為表陽(yáng)證，即太陽(yáng)病。如進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些方劑分為兩大類(lèi)，即以桂枝湯加減化裁的方劑和以麻黃湯加減化裁的方劑，其適應(yīng)證為有汗出的中風(fēng)證和無(wú)汗出的傷寒證。又從桂枝湯類(lèi)方證和麻黃湯類(lèi)方證比例構(gòu)成來(lái)看，桂枝湯方證為33個(gè)，麻黃湯類(lèi)方證為13個(gè)，桂枝湯類(lèi)方證明顯多于麻黃湯類(lèi)方證，這說(shuō)明太陽(yáng)病表陽(yáng)證以表虛中風(fēng)類(lèi)證為多見(jiàn)，不但見(jiàn)于天行熱病、急性病，而更多見(jiàn)于慢性病，故張仲景把桂枝湯方證列于全書(shū)之首。
不過(guò)要說(shuō)明的是，不論是什么病，不論是急性病或慢性病，不論是內(nèi)傷和外感，當(dāng)病在表，表現(xiàn)為單純的桂枝湯證或麻黃湯證是較少見(jiàn)的，而多見(jiàn)合并證，或表里、或半表半里合病并病，或合并痰飲、水濕、瘀血等等，以是表現(xiàn)為大青龍湯、麻杏石甘湯、桂枝二越婢一湯、小建中湯、桂枝人參湯、柴胡桂枝湯、麻黃加術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝茯苓丸等方證。因此，仲景在《傷寒雜病論》中有關(guān)桂枝湯和麻黃湯加減的方證還有許多，雖有關(guān)表證太陽(yáng)病的治療，但為了便于了解其主治和六經(jīng)病的概念，未列于太陽(yáng)病篇解讀，而放在相應(yīng)的篇章中，如桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯方證，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，放于太陰病篇；如五苓散方證，為太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，麻黃連翹赤小豆湯方證，為太陽(yáng)陽(yáng)明合病，皆放于陽(yáng)明病篇；當(dāng)歸四逆湯，為太陽(yáng)太陰合病，放于厥陰病篇。習(xí)作《經(jīng)方六經(jīng)類(lèi)方證》以六經(jīng)歸類(lèi)分篇，亦未把這些方證都?xì)w太陽(yáng)病，而放在相應(yīng)的篇章中。這里也可體驗(yàn)到，仲景及史前醫(yī)家，是通過(guò)“方以類(lèi)聚，物以群分”而總結(jié)出六經(jīng)證治規(guī)律。從解讀本篇的方證可看到，所謂太陽(yáng)病，不是指太陽(yáng)經(jīng)絡(luò)(脈)病、或某一臟腑病；不是指特定的、個(gè)別的一個(gè)病，而是各種疾病常見(jiàn)的一般的證。它經(jīng)常以脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒等一系列癥狀反映出來(lái)，而表現(xiàn)一定的特征，即在表而病性屬陽(yáng)，而呈表陽(yáng)證，這也即太陽(yáng)病的實(shí)質(zhì)，其治療原則是發(fā)汗解表。與太陽(yáng)病相類(lèi)的是少陰病，治亦須發(fā)汗解表，但因?qū)偬摵碜C，故須強(qiáng)壯發(fā)汗解表。
另外，還有生姜、蔥白、蘇葉、葛根、蜀椒、黃芪等組成的解表劑，其適應(yīng)治療方證亦屬太陽(yáng)病證或少陰病證。縱觀(guān)《傷寒論》記載有單純的表證有太陽(yáng)病和少陰病的不同，還有與里、半表半里合病的不同，這些有關(guān)表證的證，不但存在于仲景書(shū)中，亦廣泛見(jiàn)于臨床上。
通過(guò)臨床不斷探索和反復(fù)閱讀有關(guān)條文，越來(lái)越感到認(rèn)識(shí)表證的重要性，認(rèn)清表證事關(guān)治療的成敗，近有兩案例感悟識(shí)表的重要性：
一是會(huì)診病例：患者，女，35歲。脘腹脹滿(mǎn)多年，有硬塊成條狀，兩橫兩豎，以肚臍為中心，成井字型，臍上下動(dòng)悸，病重時(shí)大小便不通，導(dǎo)瀉后大便發(fā)熱感，觸診能觸到膨起的腸管，怕冷，口中和不渴，喝水就喝熱水，發(fā)病時(shí)不能喝水吃飯，小便調(diào)，大便一天一次，不成形，舌淡苔白，脈沉弦。初診用苓桂棗甘湯和厚姜半甘參湯，無(wú)效反而加重。
問(wèn)其無(wú)惡寒、口干、頭痛等癥，告知為太陰茯苓飲方證，服之即安。這一例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：未讀懂《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，是講表不解氣上沖，是有表證的方證；此案臍上下動(dòng)悸是水飲為患，純屬太陰無(wú)表證，用桂枝解表當(dāng)然不效。
二是救治干燥綜合征后期病案，具體病案是：某女，67歲，患干燥綜合征16年，2011年4月15日起常規(guī)服用強(qiáng)的松治療。6月2日出現(xiàn)發(fā)熱，門(mén)診中西藥治療效不佳，6月27日住院治療，診斷為干燥綜合征、肺纖維化合并感染、Ⅰ型呼吸衰竭、系統(tǒng)性硬皮病、高血壓、心包積液、青光眼等。治療用百定粉針、硫酸依替米星抗感染、痰熱清注射液、甲潑尼龍片、雷公籐多苷片、甲氨蝶呤片、立普妥、蓋三淳等治療，維生素C、B6營(yíng)養(yǎng)支持。中藥以清熱化痰、疏風(fēng)潤(rùn)燥法，以清燥救肺湯、青蒿鱉甲湯加減治療。一月后，咳嗽吐痰好轉(zhuǎn)，他癥無(wú)明顯變化，仍汗出發(fā)燒體溫每天波動(dòng)于37.5℃～38.5℃。院內(nèi)外多次會(huì)診，結(jié)論謂干燥綜合征后期，治療加激素量、布洛芬而燒不退，患者慌恐不可終日?？滔掳Y見(jiàn)：眼干，口干但欲漱不欲咽，汗出身熱（37.5℃～38.5℃），汗落則惡寒，全身皮膚發(fā)緊，刺痛但按之不痛，頭痛，耳鳴心煩，眼干甚無(wú)淚液，每日用人工淚液10余瓶，每1～2日去眼科清除脫落角膜細(xì)胞，左舌根灼痛、潰瘍，雙腨拘攣，大便干3日一行，神疲乏力，四逆，舌苔光，舌質(zhì)暗紅，脈細(xì)弦數(shù)。
辨證為表里合病呈太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，治以解表清里生津，服一煎，熱除，大便暢，腨攣已?；颊吒械接猩南Ｍ?，后隨證治之五個(gè)月，癥狀及化驗(yàn)結(jié)果皆明顯好轉(zhuǎn)。同行好奇者急索其方，見(jiàn)是桂枝甘草龍牡加術(shù)芍湯(桂枝10克，炙甘草10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，生白術(shù)30克，白芍30克)，此能退燒？不解其意。這里須細(xì)讀經(jīng)典聯(lián)系臨床，本案治驗(yàn)的關(guān)鍵：一是本案有表證，是表里同?。欢墙獗砣∥⒑?。
認(rèn)清本案有表證甚為重要，患者發(fā)熱汗出2月不退，眼干、口干、汗出身熱、惡寒、全身皮膚刺痛按之不痛、頭痛、耳鳴心煩。讀《傷寒論》48條可明：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)初得病時(shí)，發(fā)其汗……若發(fā)汗不徹，不足言陽(yáng)氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人煩躁，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈?！北景负钩龆?、惡寒、周身皮膚刺痛、按之不痛、頭痛明顯，為太陽(yáng)病證不罷；又據(jù)口干、煩躁明顯，可知為二陽(yáng)合病。其證治還可由《傷寒論》118條得到啟發(fā)：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！弊x懂這一條是非常重要的，原文是說(shuō)：本來(lái)是太陽(yáng)病，病在表應(yīng)以發(fā)汗解表治療，錯(cuò)誤的治療反以火逆、燒針、攻下造成煩躁，主要原因是大傷人體津液，不但使癥不解，還引邪入里，形成太陽(yáng)陽(yáng)明合病，故使人煩躁；《傷寒論》有許多條文還記載了不正確的發(fā)汗，亦致人煩躁如第29條、147條、157條。由于誤治造成本方證，不論是古代還是現(xiàn)代臨床屢見(jiàn)不鮮，本例是常見(jiàn)典型，其特點(diǎn)是：長(zhǎng)期用大量激素、布洛芬，西醫(yī)謂正確治療，而中醫(yī)認(rèn)為這是不正確的，大發(fā)汗使表不解而里熱盛，因而癥狀反應(yīng)為口干、眼干、心煩、發(fā)熱、汗出惡寒、大便干、腨拘等，具體病情是：表不解里熱盛，并見(jiàn)津血虛而致腨拘攣、大便干，即呈太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病的桂枝甘草龍骨牡蠣加術(shù)芍湯方證。
本案解表清里生津血、解表退燒更是突出經(jīng)方特點(diǎn)：后世疾病分外感、內(nèi)傷，致使一些人認(rèn)為慢性病無(wú)表證，經(jīng)方認(rèn)為不但急性病有表證，而且慢性病亦有表證。頭痛、惡寒、汗出發(fā)熱、皮膚刺痛，為表陽(yáng)證中風(fēng)證，治療必以桂枝湯類(lèi)方發(fā)汗解表，治療不注意解表是錯(cuò)誤的，西藥用大量的布洛芬等過(guò)度發(fā)汗，使汗大出表不解，且津傷入里，使病情加重，前醫(yī)不重視48條所論，用養(yǎng)陰清熱重劑只治里，不注意解表，因而熱不退。這里要特別注意的是，發(fā)汗解表要恰到好處，不能發(fā)汗太過(guò)，《傷寒論》有多處記載，反復(fù)強(qiáng)調(diào)不可發(fā)汗太過(guò)，如第12條桂枝湯煎服法中記載：“煎取三升，去滓，適寒溫，服一升……遍身漐漐微似有汗者益佳”；第35條麻黃湯煎服法：“煎取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗”，第38條大青龍湯煎服法：“煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗?！钡?8條：“二陽(yáng)并病……如此可小發(fā)汗?！薄督饏T要略·痙濕暍病》第18條：“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似出汗者，風(fēng)濕俱去也?！睆?qiáng)調(diào)解表是“微似汗出”。本案長(zhǎng)期大量服布洛芬，大汗出不但使表不解，而且致使里熱盛津血虛，治療這種表證，不但要小發(fā)其汗，更重要的是要同時(shí)清里熱，養(yǎng)津血，故能使熱退，并使其他癥狀好轉(zhuǎn)。
由以上兩案可知，臨證識(shí)表是非常重要的，治表主以發(fā)汗，當(dāng)無(wú)表證用發(fā)汗治療，徒傷津液加重病情；當(dāng)有表證時(shí)，不注意解表，使病情纏綿不愈，因此，必須重視表證的證治。
《傷寒論》詳細(xì)記錄、總結(jié)了前人有關(guān)表證證治經(jīng)驗(yàn)，如能用心解讀，心領(lǐng)神會(huì)，多能學(xué)以致用。但實(shí)踐說(shuō)明，對(duì)表證證治的認(rèn)識(shí)并非易事，一者是前人文獻(xiàn)記載不集中、不全面或不詳，或傳抄有誤、或缺乏認(rèn)識(shí)，如桂枝茯苓丸只有《金匱要略·婦女妊娠病》篇一條記載，癥狀只強(qiáng)調(diào)了瘀血，其他癥狀很不明確，以藥測(cè)證，桂枝以解表降沖逆。又如《傷寒論》第106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯?！碧液顺袣鉁阶C有表證嗎？方中桂枝的作用是什么？又如烏梅丸中有桂枝、柴胡桂枝干姜湯中有桂枝，它起解表作用嗎？……這些都值得我們深思。對(duì)表證的認(rèn)識(shí)，對(duì)藥物作用的認(rèn)識(shí)，對(duì)表證的治療，古今并未十分明確，并未十分完善，需要后世經(jīng)方醫(yī)家在臨床中反復(fù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)探討提高認(rèn)識(shí)，以逐漸完善其證治。
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