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第一，通過1（基本薪酬）+N（承擔(dān)簽約服務(wù)、教學(xué)科研等業(yè)務(wù)報酬）的全科醫(yī)生薪酬制度改革，解決事業(yè)單位大鍋飯工資體系的弊端。同時結(jié)合一系列的職稱等配套制度將優(yōu)秀的全科醫(yī)務(wù)人員留在基層，并激活其服務(wù)動力。

第二，針對患者需求提供服務(wù)，吸引民眾在社區(qū)進行慢性病管理。一是滿足患者慢性病用藥需求，基層用藥突破基本藥物制度限制、擴大藥品可及性，對簽約且病情在穩(wěn)定期的慢病病人給予1-2個月的藥品長處方，提供處方外配服務(wù)。二是提供綠色通道服務(wù)，幫助預(yù)約三級醫(yī)院門診，優(yōu)先轉(zhuǎn)診、建床，并提供老年護理、看護服務(wù)。三是提供“1對1”的健康管理服務(wù)，真正實現(xiàn)以家庭醫(yī)生為核心，預(yù)防、治療融為一體的主動、連續(xù)性慢性病管理。

第三，除基本公共衛(wèi)生服務(wù)資金未做調(diào)整外，醫(yī)保支付方式做了相應(yīng)調(diào)整。一方面，維持對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行總額預(yù)算管理的基本框架，但是對于長處方服務(wù)給予預(yù)算總量的增加（額外支付）；對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)每月醫(yī)保支付10元簽約服務(wù)費也不納入總額預(yù)算。委托衛(wèi)生局對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及家庭醫(yī)生服務(wù)進行“五率一比”等指標(biāo)的考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費、醫(yī)保基金結(jié)算金額進行掛鉤。

效果上，一是有序就醫(yī)和診療正在逐步形成。截至2016年，簽約居民就診下沉社區(qū)初見效果，簽約患者社區(qū)就診率（67.63%）高于非簽約患者（54.51%）。二是醫(yī)療費用控制略見成效，簽約居民每年的醫(yī)保費用始終低于非簽約居民；簽約居民2009-2015年間醫(yī)保費用上升趨勢最為緩和。三是健康管理效果初步顯現(xiàn)，慢性病控制效果逐年提升，簽約居民認同慢病管理的比例明顯高于非簽約居民。四是滿意度不斷提高，目前續(xù)約意愿達到九成以上，簽約居民對于家庭醫(yī)生制度發(fā)展持有積極的態(tài)度，持“非常有信心/比較有信心”態(tài)度的占80%以上。

2017年，浙江在原有門診統(tǒng)籌和門診特病政策基礎(chǔ)上在全省建立門診慢性病待遇政策，采取省級規(guī)范（12種）+地市增補方式確定病種并提高待遇，城鄉(xiāng)一體統(tǒng)籌建立。同時，明確慢性病管理和提供待遇的醫(yī)療機構(gòu)。針對慢性病患者長期服藥、頻繁往返醫(yī)療機構(gòu)開藥的問題，門診慢病提供長處方待遇、處方調(diào)劑以及相應(yīng)的慢性病第三方配送機制。同時，采取互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)改革就醫(yī)流程，解決“掛號、候診、繳費時間長和問診時間短”的問題。

為實現(xiàn)這些目標(biāo)，浙江借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)完善醫(yī)保管理和支付設(shè)置，嘗試構(gòu)造一個醫(yī)療、醫(yī)保、物流和慢病的閉環(huán)管理模式，是醫(yī)保對慢病門診管理的新的探索。一是醫(yī)保移動支付工作試點，建立互聯(lián)網(wǎng)對參保人身份核實和驗證中心，以電子社?？▽崿F(xiàn)網(wǎng)上支付為基礎(chǔ)再造流程，打通脫卡支付的障礙，在定點醫(yī)藥機構(gòu)實現(xiàn)診間結(jié)算、移動支付。二是建立網(wǎng)上定點醫(yī)藥機構(gòu)并建立管理機制。三是建立了醫(yī)?；ヂ?lián)網(wǎng)+平臺與外界對接的通道，如第三方配送平臺，第三方配送平臺需要滿足有比較成熟的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、較好的藥品配置和管理能力、物流服務(wù)平臺數(shù)據(jù)能夠接受醫(yī)保的監(jiān)管，實現(xiàn)全方位、全過程監(jiān)管配藥和用藥行為等條件。四是優(yōu)化患者就診模式，從過去的無序就診向簽約醫(yī)生為龍頭的診療模式轉(zhuǎn)變。五是借助這一流程推動患者健康管理模式的實現(xiàn)。

以杭州為例，浙江省慢性病長處方政策出臺后，杭州市推出了16個慢性病，并根據(jù)疾病可診斷性和穩(wěn)定性分三級病種分別管理、分別確定診療機構(gòu)條件；同時，設(shè)計了完整流程，細化和優(yōu)化連續(xù)處方流程。用藥范圍上，各區(qū)藥事質(zhì)控小組（由醫(yī)院、醫(yī)保和社區(qū)醫(yī)生團隊組成）結(jié)合當(dāng)?shù)赜盟幮枨?，單建一個慢性病連續(xù)處方指導(dǎo)性藥品目錄，并適時調(diào)整。各個社區(qū)根據(jù)實際合理配備。杭州慢病長處方主要路徑是醫(yī)生開具處方、執(zhí)業(yè)醫(yī)師登錄平臺審方、業(yè)務(wù)系統(tǒng)在線開單，信息推送到第三方物流平臺由其安排兩人以上復(fù)核處方后向患者推送配藥信息，然后配送藥品到家庭，患者收藥簽收，并將簽收相關(guān)依據(jù)進行拍照，上傳到杭州市處方管理平臺。從杭州市下城區(qū)慢性病處方過去10個月的配送情況看，慢性病連續(xù)處方配送量逐月提升，已達到整個處方量的11.2%左右。

青島在2000年建立職工醫(yī)保時，就同步建立了門診大病制度，目前涵蓋拓展56個病種，主要是需長期門診治療、費用較高（完全通過個人或個人賬戶支付難以承受）、同時醫(yī)保能夠有效管理且基金可承受的病種，主要分為重大疾?。ㄆ鞴僖浦病⒛蚨景Y、惡性腫瘤等）、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）、罕見?。ū奖虬Y等，主要與特藥特材相關(guān)）和費用比較高的病種四類。部分病種采取限額管理，但多數(shù)病種不設(shè)限額。門診大病需要選擇一家門診大病定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

門診統(tǒng)籌最早2007年在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中建立，職工醫(yī)保則自2009年開始嘗試，其定位就是保小病，并希望促進健康，因此還涵蓋了12個查體項目，單獨建立了一個二級“目錄”。目前，采取自愿簽約、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的方式。

青島門診慢性病政策相較其他地方最大的特點就是平等對待民營和公立醫(yī)療機構(gòu)，允許私立和公立醫(yī)療機構(gòu)同臺競爭，支持基層、依托基層提供服務(wù)并進行醫(yī)保管理。同時，青島醫(yī)保給予患者基層門診統(tǒng)籌待遇、降低起付線、提高報銷比例等優(yōu)惠政策。目前，青島社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的89%為民營機構(gòu)，這些機構(gòu)有效承載了門診大病、門診統(tǒng)籌和長期護理保險等業(yè)務(wù)。

效果上，第一，民營為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，服務(wù)能力也不斷提升，基層就醫(yī)群體快速擴大，2017年基層就診人次達到了2600萬，占全市醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次的47%；同時，民營基層醫(yī)療機構(gòu)有四千余名醫(yī)生和五千余名護士，其中很多是三級、二級醫(yī)院退休的醫(yī)務(wù)人員，提高了基層醫(yī)療機構(gòu)的水平。第二，慢性病基層就醫(yī)比重不斷提高，目前高血壓和糖尿病兩個病種60%以上患者選擇了定點在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

深圳羅湖醫(yī)院集團改革源自羅湖區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院密布、區(qū)屬醫(yī)院（當(dāng)時最好的就是二級醫(yī)院）發(fā)展難，而啟動的整合和共享區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)資源的改革。羅湖醫(yī)院集團整合了羅湖區(qū)政府所屬所有的醫(yī)療機構(gòu)，是一個唯一法人代表、一體化、緊密型的醫(yī)院集團，集團內(nèi)人財物高度統(tǒng)一；并建立財務(wù)、影像等多個中心，統(tǒng)籌資源、防止重復(fù)投入。同時，真正落實法人化改革，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過成立由區(qū)長擔(dān)任理事長的理事會方式，解決了過去多個行政部門管理流程長、反應(yīng)慢等問題，提高了整個醫(yī)院的工作效率。同時，區(qū)政府建有監(jiān)事會，由人大、政協(xié)和審計部門承擔(dān)。整個管理架構(gòu)去行政化，人員去編制化。

醫(yī)保的支付政策在支付渠道不變、方式不變、患者就醫(yī)習(xí)慣不干預(yù)的情況下，引入了總額目標(biāo)管理、結(jié)余留用的新模式。簡言之，就是羅湖醫(yī)院集團所屬社康中心所有簽約患者今年住院總費用與去年相應(yīng)患者總住院費用的一定比例增長（預(yù)算的增加比例）后的金額相比較，如果出現(xiàn)了節(jié)省，則獎勵給羅湖醫(yī)療集團。在這一結(jié)余留用方式的引導(dǎo)下，倒逼羅湖醫(yī)院集團注重預(yù)防保健，盡可能使簽約參保人少患?。挥捎诓荒芟拗苹颊呔歪t(yī)，只能通過提高服務(wù)內(nèi)涵，吸引患者在集團內(nèi)就醫(yī)。同時，為鼓勵基層就醫(yī)，深圳市醫(yī)保規(guī)定，社康看病費用是三級醫(yī)院八折，藥品零加成基礎(chǔ)上再打七折。

同時，提高對家庭病床的報銷待遇。這些壓力表現(xiàn)為羅湖醫(yī)院集團不斷做實做強社康中心。一是改善社康中心硬件設(shè)施，改善就醫(yī)環(huán)境；二是改善基層軟件，高薪引入全科醫(yī)生，集團的專科專家也可以在社區(qū)建立工作室并在社區(qū)診療，區(qū)疾控中心慢病專家也下沉到社區(qū)進行指導(dǎo)，區(qū)政府計生專干轉(zhuǎn)變?yōu)榻】稻W(wǎng)格員，進行健康教育、信息錄入。三是提高診療能力、改善就醫(yī)體驗。通過“基層檢查、醫(yī)院診斷”，通過三級醫(yī)院診斷的方式，提高社區(qū)影像和檢驗診斷水平；資源優(yōu)先配置給家庭醫(yī)生團隊，如專家號源，轉(zhuǎn)診到集團醫(yī)院實行“四優(yōu)先”服務(wù)；實現(xiàn)藥品調(diào)劑的網(wǎng)上審方、自動發(fā)藥，通過社區(qū)臨床藥師和網(wǎng)絡(luò)藥師，破解社康中心缺少專業(yè)藥師難題；社康藥品目錄與醫(yī)院藥品目錄一致。四是建設(shè)以居民健康為核心的信息支持系統(tǒng)，實現(xiàn)居民健康檔案可積累、可查看。五是以健康需求為導(dǎo)向，坐實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，緩解簽而不約的情況；同時，建立家庭病床，到家中提供服務(wù)；積極鼓勵簽約，針對不同人群開發(fā)不同的簽約服務(wù)包。

同時，集團的醫(yī)療服務(wù)也開始關(guān)注簽約患者整個生命周期的服務(wù)。如提供婚前和孕前免費體檢；與學(xué)校聯(lián)動，附近家庭醫(yī)生協(xié)助學(xué)校、幼兒園進行晨檢，提供健康宣教；關(guān)注健康教育，推廣中醫(yī)保健操；為簽約老年人免費注射流感疫苗和肺炎疫苗，并每年安排一次免費體檢；給轄區(qū)內(nèi)老年人免費安裝防跌倒扶手；關(guān)注慢性病患者進行重點管理，提供慢性病長處方和專門的服務(wù)包；關(guān)注疾病預(yù)防和早癌篩查。

效果非常明顯。第一，分級診療水到渠成。一是社康中心診療量不斷增加。二是上下轉(zhuǎn)診很通暢，需要時上轉(zhuǎn)，出院則必須下轉(zhuǎn)到社康團隊。第二，預(yù)防保健初顯成效。如得益于幼兒園洗手項目和晨檢項目，深圳市今年1-6月份手足口病上升了46%，唯獨羅湖區(qū)下降21.93%。第三，百姓獲得感明顯增強，羅湖區(qū)醫(yī)院次均費用低于平均水平。第四，慢病管理和預(yù)防保健初顯成效。得益于前期流感和肺炎疫苗的注射，羅湖區(qū)人群肺部感染住院率較去年下降很多。腦出血、腦梗死住院例數(shù)增速減緩，從2016年的16%下降到不足3%。第五，百姓滿意度提升。第三方評估老百姓滿意度一直排在全市第一。

因此，有專家特別強調(diào)羅湖醫(yī)院實際定位為全科醫(yī)學(xué)樞紐醫(yī)院的角色，通過將資源下沉到社區(qū)的方式，提高參保人對于羅湖醫(yī)院集團的粘性，這是一種有別于高級別醫(yī)療機構(gòu)常用的做大做強?？品?wù)的發(fā)展思路，近乎一種搶占流量入口的互聯(lián)網(wǎng)思維。有專家認為羅湖醫(yī)院是通過醫(yī)?？傤~預(yù)算、目標(biāo)管理的方式，將政府層面的少生病、少住院、少負擔(dān)、看好病的目標(biāo)，內(nèi)化為醫(yī)院集團的目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院向基層引導(dǎo)就醫(yī)、強化基層能力。有專家提出，羅湖模式最大的問題是預(yù)防保健方式的效果顯現(xiàn)慢，費用節(jié)省的情況還沒有出現(xiàn)。這是其他醫(yī)院不愿意復(fù)制羅湖模式的重要原因，醫(yī)保應(yīng)該在相應(yīng)政策調(diào)整中考慮這一問題。