（童光東，主任醫(yī)師，教授，臨床醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)肝病?？聘敝魅?，美國(guó)Thomas Jefferson大學(xué)訪問(wèn)學(xué)者（2004-2005年度），世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)委員，廣東省中醫(yī)學(xué)會(huì)理事，廣東省中醫(yī)肝病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。從事肝膽相關(guān)疾病臨床、教學(xué)、科研工作二十余年）
乙肝肝硬化屬重大疑難性疾病，如果不能有效地控制，將發(fā)展為終末期肝病或肝細(xì)胞癌（ HCC）。因而“誰(shuí)能預(yù)防和治療肝纖維化，誰(shuí)就能治愈大多數(shù)慢性肝病”。
一、乙肝肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的
乙肝肝硬化是HBV所致肝臟反復(fù)炎癥，肝纖維化發(fā)展而來(lái)。肝硬化是HCC發(fā)生的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素。在乙肝自然史中，乙肝肝硬化是疾病進(jìn)入到一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，如果不能在這一時(shí)期有效加以控制，病情將進(jìn)入終末期與HCC期。而HCC是以肝硬化結(jié)節(jié)為基礎(chǔ)的，HCC 85%發(fā)生于乙肝硬化之后。因而肝硬化是慢性乙型肝病的關(guān)鍵時(shí)期。
過(guò)去認(rèn)為肝硬化是一個(gè)形態(tài)學(xué)與病理學(xué)概念，一旦發(fā)生肝硬化是不可逆的，但是隨著抗病毒藥物的使用與中藥活血化瘀藥臨床運(yùn)用，大量的患者肝硬化出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)與緩解，由此，2009年舊金山與2010年倫敦召開的世界病理研究小組，病理專家提出重新命名及分期，2011年美肝，2012美國(guó)病理學(xué)雜志的新的專家共識(shí)提出：肝硬化不再是不可逆與終末期的代名詞。
二、抗“雙抗”療法或成為最優(yōu)治療方案
肝纖維化/肝硬化進(jìn)程中，肝組織的肝星狀細(xì)胞的增生、活化是導(dǎo)致肝纖維化的關(guān)鍵；而肝星狀細(xì)胞的活化涉及多種細(xì)胞類型如kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞、免疫細(xì)胞等共同作用，是一個(gè)復(fù)雜的表達(dá)調(diào)控系統(tǒng)。抗病毒與抗纖維化的中藥聯(lián)合使用，稱之為“雙抗”。
乙肝患者一旦發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展成肝硬化，一定要盡早規(guī)范治療，需要注意以下幾個(gè)方面。
第一，治療要早，只要乙肝病毒檢測(cè)是陽(yáng)性，就要開始抗病毒治療。2019版《中國(guó)乙肝防治指南》對(duì)乙肝肝硬化治療做了明確規(guī)定：乙肝病毒陽(yáng)性，就應(yīng)該馬上開始抗病毒治療，治療以延緩或降低肝功能失代償和肝細(xì)胞癌的發(fā)生為目標(biāo)。
第二，對(duì)乙肝肝硬化的抗病毒治療，目前尚無(wú)明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)，建議長(zhǎng)期甚至是終身治療。由于肝硬化患者的肝細(xì)胞已經(jīng)遭到了嚴(yán)重的破壞，肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織增生多，盡管抗病毒治療能在一定程度上改善肝細(xì)胞功能，減輕肝纖維化，但是，肝臟已經(jīng)很難完全恢復(fù)正常。一旦停藥后肝病復(fù)發(fā)，肝臟將不可避免地再次受到重創(chuàng)，患者將面臨肝衰竭的威脅。
第三，乙肝肝硬化長(zhǎng)期治療存在耐藥風(fēng)險(xiǎn)。乙肝肝硬化患者病程長(zhǎng)，用藥史復(fù)雜，可能存在預(yù)存耐藥病毒，初治患者，避免耐藥的發(fā)生，初選選用最強(qiáng)效的抗病毒藥物單藥治療，如果耐藥或應(yīng)答不佳可采用聯(lián)合核苷類抗病毒藥物。
第四，乙肝肝硬化患者抗病毒治療過(guò)程中需要定期監(jiān)測(cè)病情的變化。因?yàn)榭共《究梢越档透伟┑陌l(fā)生，但不能消除肝癌發(fā)生，仍然有部分患者會(huì)發(fā)展成肝癌，因此不要認(rèn)為治療后，病情好轉(zhuǎn)，就不去醫(yī)院檢查，每6-12月復(fù)查一次肝功能與病毒定量，B超與甲胎球蛋白，防止病情變化以及肝癌的發(fā)生，以便早期治療。
抗病毒雖然是最重要，但抗病毒不能解決肝纖維化機(jī)理中自分泌激活?？共《镜乃幬锟估w維化主要通過(guò)阻止病因所致炎癥所致星狀細(xì)胞的活化的旁分泌而致纖維化而達(dá)到抗纖維化作用，然而一旦活化的活狀細(xì)胞通過(guò)自身分泌，進(jìn)一步促進(jìn)了星狀細(xì)胞的活化，這是抗病毒已不能達(dá)到的作用。而活血化瘀，不僅對(duì)旁分泌對(duì)自分泌，甚至ECM皆有效地抑制與降解作用。
三 、采用“祛肝瘀，軟堅(jiān)，生肝血”治法1年可提高乙肝肝硬化逆轉(zhuǎn)率20%
目前化學(xué)藥物仍沒(méi)有有效抗纖維化藥物問(wèn)世。傳統(tǒng)的中藥物活血化瘀在臨床長(zhǎng)期運(yùn)用有豐富的經(jīng)驗(yàn)與驗(yàn)案，尤其是近10多年來(lái)，中醫(yī)藥（包括中成藥和中藥組分）抗肝纖維化治療方面，取得了較大進(jìn)展，眾多研究表明，中醫(yī)藥能明顯改善肝纖維化，甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，例如如扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸以及中藥有效組分等。尤其抗病毒聯(lián)合中藥抗纖維化優(yōu)勢(shì)，有明顯逆轉(zhuǎn)肝纖維化甚至肝硬化作用，且已被所有中國(guó)臨床指南推薦。
肝為藏血之官，疏泄為順。慢性乙型肝炎邪毒長(zhǎng)期留于肝血之中，久之必傷肝之氣血，氣血虛則血瘀，瘀久成積，可見肝硬化屬“積證”。由此，我們認(rèn)為：正氣虛損是疾病的前提。正如《素問(wèn)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”。積聚是在正氣不足，感受外邪 ,正邪斗爭(zhēng),正不勝邪的情況下 ,邪毒聚結(jié)于腹內(nèi) ,逐漸發(fā)展而成。由此我們提出：肝硬化的基本病機(jī)為“氣虛血瘀成積”。
采用“祛肝瘀，軟堅(jiān)，生肝血”治療肝硬化的治法。
在“十二五”期間我們主持廣東省中醫(yī)藥治療乙肝肝硬化的優(yōu)勢(shì)病種研究，廣東省有10家重點(diǎn)?？茀⒓?，并進(jìn)行多中心的“積聚”的臨床研究。在進(jìn)行長(zhǎng)期3年的臨床研究中共收治300例早期肝硬化的患者（包括重度纖維化），其中有110例患者進(jìn)行了前后肝穿刺的病理組織學(xué)對(duì)照，最后進(jìn)入統(tǒng)計(jì)的87例。研究結(jié)果提示：完成1年的治療，聯(lián)合組肝纖維化的轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)為41.81%，ETV組是21.43%。
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