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姓名：胡某    性別：女

年齡：74     就診時(shí)間：2022.3.15

【主訴】胸背、咽喉發(fā)緊感3年余

【現(xiàn)病史】3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸背、咽喉發(fā)緊感，未予治療，1年前咳嗽，于某醫(yī)院查有慢性支氣管炎，行西醫(yī)治療（具體診治方案不詳）后無明顯緩解。

【現(xiàn)癥見】胸背、咽喉發(fā)緊感，或有胸痛，伴胸悶，呼氣則舒，胸背怕冷。吞咽時(shí)頜下稍有刺痛感。受涼則易感冒，表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、或流清水樣涕、咳嗽，咳嗽頻率不多，痰不易出，偏粘稠。常頭暈，腦中空空感，與體位改變無關(guān)。易心慌。腰酸痛，腿易發(fā)抽筋?？诟煽诳?，飲水不多，喜熱水。食欲尚可，不能食，食則欲嘔。胃常悶脹，偶有腸鳴。平臥時(shí)左少腹可觸及硬物，按之不移，偶有痛。入睡困難，睡眠時(shí)間短，夢(mèng)多，眠淺易醒，醒后不能再睡，偶有夜尿。小便偏短黃，欠暢。大便日2行，暢，初硬后溏，偶有掛廁，便前腹痛，便后不盡感。

【既往史】高血壓不規(guī)律服藥

【舌脈】

舌象：舌稍淡紅暗，苔薄黃

脈象：脈稍沉弦細(xì)，寸略浮

胸背、咽喉發(fā)緊感，或有痛——陰邪凝滯上焦，氣結(jié)較甚則或痛；

伴胸悶，呼氣則舒——?dú)鈾C(jī)郁阻；

胸背怕冷——局部陰邪閉阻，陽氣敷布失常

受涼則易感冒，表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、或流清水樣涕、咳嗽，咳嗽頻率不多，痰不易出，偏粘稠——寒動(dòng)其飲，外受寒風(fēng)，風(fēng)挾飲上犯肺系

吞咽時(shí)頜下稍有刺痛感——痰飲凝滯，影響血絡(luò)？

平臥時(shí)左少腹可觸及硬物，按之不移，偶有痛——有形之邪阻滯，痰？瘀？

口干，飲水不多，喜熱水；口苦——水飲郁熱（熱不重）

小便偏短黃，欠暢——提示下焦有熱？

入睡困難——熱擾

易心慌——水飲擾及心包？

食欲尚可，不能食，食則欲嘔。胃常悶脹，偶有腸鳴——脾運(yùn)尚可，胃納欠佳；“能食者為中風(fēng)，不能食者為中寒”、“食谷欲嘔，屬陽明”。中焦有寒邪，飲氣上逆，則見食則欲嘔；飲滯氣機(jī)則胃脘脹悶；水氣相激，則見腸鳴。

大便日2行，暢，初硬后溏，偶有掛廁，便前腹痛，便后不盡感——夾濕

常頭暈，腿易發(fā)抽筋。眠淺易醒，夢(mèng)多——肝血不足

醒后難再入睡——少陽有郁熱

腦中空空感，腰酸痛，偶有夜尿。——腎氣不足

舌稍淡紅暗，苔薄黃——郁熱

獨(dú)立分類（辨證三要素）

1.病因：

痰飲——胸背、咽喉發(fā)緊感，或有胸痛，胸背怕冷；或流清水樣涕；脈稍沉弦細(xì)

2.病位：

少陽焦膜——胸背、咽喉發(fā)緊感，或有痛；胃常悶脹，偶有腸鳴；小便偏短黃，欠暢

太陰肺——受涼則易感冒，表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、或流清水樣涕、咳嗽，咳嗽頻率不多，痰不易出，偏粘稠

3.病機(jī)：

痰飲阻滯——胸背、咽喉發(fā)緊感，或有胸痛，伴胸悶，呼氣則舒，胸背怕冷；吞咽時(shí)頜下稍有刺痛感；平臥時(shí)左少腹可觸及硬物，按之不移，偶有痛

郁熱——口苦；小便偏短黃，欠暢；入睡困難；苔薄黃

4.綜合判斷：

少陽兼太陰，水飲郁熱，阻滯氣機(jī)，兼肝血不足

1.治則：先溫化痰飲以治標(biāo)，后補(bǔ)腎精肝血以治本

2.治法：溫化痰飲，宣暢氣機(jī)，兼清郁熱

3.處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合小青龍湯加減

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝藯l主癥為胸滿，與本案胸背發(fā)緊感、胸悶相似，且患者易心慌，眠淺易醒，醒后難在入睡，結(jié)合舌脈，亦合少陽樞機(jī)不利，邪擾心包之病機(jī)，故治療考慮以柴胡加龍骨牡蠣湯為主宣暢少陽，疏利氣機(jī)。

《金匱要略》：“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。”張海峰《脾胃學(xué)說臨證心得》：“中脘惡寒或背心惡寒，脈弦都是飲病的特征?！鼻一颊咭赘忻?，受涼則有鼻塞流涕咳嗽等肺系表現(xiàn)，故用小青龍湯溫化寒飲，宣肺解表。

背惡寒在《傷寒論》中凡2見，其一為第169條“傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之”；其一為第304條“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之”，前者機(jī)理為陽明熱盛，氣津兩傷，熱盛津傷則口燥渴、心煩，壯火食氣，氣傷則肺俞失充而背微惡寒；后者機(jī)理為少陰暴寒傷陽。在《金匱要略》中僅見一處，見于《痰飲咳嗽病脈證并治》“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，機(jī)理為痰飲阻滯，陽氣布散失常?！稖夭l辨》凡1見，見于上焦篇第五十二條“舌白渴飲，咳嗽頻仍，寒從背起，伏暑所致，名曰肺瘧。杏仁湯主之”，機(jī)理為肺經(jīng)濕熱，而肺俞穴在背，熱郁未達(dá)故見“寒從背起”。

衛(wèi)氣行止則惡寒，一般而言，如局部惡寒而非通身惡寒，應(yīng)首先考慮陽氣布散失常，既可因于痰飲、瘀血等有形之邪，也可因無形之熱郁（有形之邪阻滯則多背部惡寒局限，宛如掌大；無形之熱郁，則多伴寒熱如瘧、煩渴、汗出等全身癥狀）；其次才應(yīng)考慮氣陽不足（此種多見于通身惡寒，背部尤甚，也可以見但背惡寒，這是因?yàn)楸碁殛栁?，又為督脈循行，元陽如有不足，則多先見背部惡寒，或背部惡寒甚）。

關(guān)于背惡寒的證治，可參考《張氏醫(yī)通》，附錄于下：

“背惡寒……其病有七：一者暴中陰寒，四肢厥冷而背惡寒，脈必沉細(xì)，附子湯溫散之。一者素稟陽衰，而背上常微畏寒，脈來微弱，八味丸溫補(bǔ)之。一者熱邪內(nèi)伏，煩渴引飲而背惡寒，脈多沉滑，或伏匿，此火郁于內(nèi)也，熱病初發(fā)多此，白虎湯解散之。一者中暑暍熱，亦多有背惡寒，人參白虎、清暑益氣，按證清解之。一者濕痰內(nèi)郁，肢體疼重而痞悶頭汗，其人必肥盛，其脈或緩滑，或澀滯，滑則《指迷》茯苓加膽星，澀則苓桂術(shù)甘加半夏、廣皮分解之。一者瘀血內(nèi)滯而頭汗目黃，小便清利，大便溏黑，小腹偏左或左脅中脘有疼處，脈必關(guān)尺弦緊，或帶芤狀，桃核承氣、犀角地黃隨上下虛實(shí)清理之。一者無故脈數(shù)，而背惡寒疼重寒熱者，為發(fā)癰疽之兆，膏粱多此，不可疑似而遲延難療也。

1、懸飲（寒飲）：膈上病痰，滿喘咳吐，（甚則）發(fā)則寒熱，背痛腰疼₁₁，（脈浮弦緊），當(dāng)發(fā)其汗，小青龍湯主之。₂₃（兼表）

2、溢飲（寒飲）：飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重₂（而寒熱咳喘者₁₁，小青龍湯主之₂₃）。（流行四肢）

——姚荷生《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)評(píng)講》

四、關(guān)于小青龍湯證的病位：

小青龍湯病位多數(shù)人認(rèn)為在肺，因?yàn)榕R床多用其治療咳嗽、哮喘等肺系疾病，其主要病機(jī)為外寒內(nèi)飲，按這種思路則考慮其飲停在肺，但仔細(xì)讀其條文，似乎難以解釋“干嘔、或渴、或利、或小便不利、少腹?jié)M、溢飲、心下痞（后兩癥出于《金匱要略》）”這些非肺系癥狀。再?gòu)呐R床角度來看，小青龍湯證用于痰嗽或者痰喘其痰多難以咳出，所吐之痰多為涎沫（老百姓稱為泡泡痰），一般痰出咳喘即減。從這些角度出發(fā)，就需要重新思考小青龍湯證飲停部位。細(xì)讀《姚國(guó)美醫(yī)學(xué)講義合編》及姚荷生《三焦辨證》，筆者認(rèn)為其飲停部位當(dāng)在三焦焦膜，只有如此才能解釋小青龍湯證或然證多、痰飲難以咳出。這是因?yàn)槿篂樾兴缆?，其為遍布胸腔腹腔的網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，且外應(yīng)腠理。水飲停于三焦，既可泛溢表里（在表可見水腫--溢飲；在里可見咳喘痰液），也可侵襲上下（在上則兼咳嗽，在中可見或嘔、心下痞，在下可見小便不利、少腹?jié)M）。

如痰飲停于焦膜往往排出較難，這是由于其網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)特殊，其雖遍布胸腹，但卻迂曲細(xì)長(zhǎng)、相互交織，故與痰飲停于臟腑（肺、胃）有別，如姚梅齡姚老解釋小柴胡湯證喜嘔即為欲嘔而不得暢快的嘔出。從此處出發(fā)，則小青龍湯證與射干麻黃湯證不難鑒別，二者皆有外受風(fēng)寒病史，都可見惡寒、發(fā)熱、鼻塞、流涕等風(fēng)寒犯衛(wèi)表的癥狀，其區(qū)別在于小青龍湯證飲停于焦膜為主，射干麻黃湯證痰停于肺為主。故前者為飲（清?。?，難以咳出，或頻繁咳嗽，咳出少許涎沫；后者為痰，較易咳出（或喉中有水雞聲），且痰量較多。

附 姚荷生《三焦辨證 上焦 水飲》