案例簡述
一、什么是嵌體
1. 嵌體是一種嵌入牙體窩洞內(nèi)部，用以恢復(fù)缺損牙的形態(tài)與功能的一種修復(fù)體。
2. 它是先將患牙制備成一定形狀的窩洞，再按照窩洞的形態(tài)制作不同材料的修復(fù)體。
3. 是除了充填以外一種保留牙齒的很好的方法。
二 嵌體的分類
1. 按材質(zhì)不同
1） 金屬嵌體：是在患牙上制備具有良好固位的洞形，然后取模制作蠟型通過精密鑄造工序制成金屬嵌體。
金合金：用來制造嵌體的理想金屬材料
銀合金:該合金性脆易折斷，在口腔內(nèi)可硫化變色。
鈷鉻合金今、鎳鉻合金熔點都高，加工復(fù)雜。
2） 硬質(zhì)樹脂嵌體：自從硬質(zhì)樹脂問世，就有人用間接法制作嵌體
3） 陶瓷嵌體：即鑄瓷嵌體
在預(yù)備好的窩洞中，用鑄造蠟制成嵌體燒型，用鑄造而成。強(qiáng)度高，邊緣密合，不含金屬，生物相容性，色澤層次感強(qiáng)，顏色美觀自然，高度仿真。
4） 氧化鋯嵌體
氧化鋯：是一種不可溶的化合物，其意是酸和堿幾乎不被侵蝕的物質(zhì)。氧化鋯是從鋯砂中提取的。提取后的物質(zhì)被稱為鋯土，熔點為2715℃。在氧化鋯中添加約5%（重量比）的氧化釔（Y2O3）后，材料的晶相會得到穩(wěn)定，其負(fù)載能力得到提高。添加0.2-1.0%的氧化鋁（Al2O3）會使氧化鋯燒結(jié)后的晶粒更加細(xì)小，因此可改善材料的抗腐蝕性和抗老化能力。經(jīng)上述加工后的最終產(chǎn)品被稱為改性氧化鋯（Y-TZP-A）。（它是經(jīng)氧化釔穩(wěn)定過的并經(jīng)添加了氧化鋁的氧化鋯）。
· 這種材料經(jīng)冷壓而成多孔的坯件，即所謂的“綠體”?！熬G體”再經(jīng)預(yù)燒結(jié)即所謂的“白體”。這種材料具有55-70%的密集度，因此，這還是有較多的孔隙。因此容易切削加工，這種材料就是我們技工室用的所謂“軟質(zhì)氧化鋯”。“軟質(zhì)氧化鋯”經(jīng)切削加工后再次進(jìn)行燒結(jié)時，會發(fā)生15-25%的線性收縮，由于這個原因，就有必要在預(yù)制坯件時適當(dāng)放大尺寸，以便在燒結(jié)后使工件具有正確的尺寸。
· 如果對軟質(zhì)氧化鋯坯件進(jìn)行預(yù)先微密處理，即采用“熱等靜壓”壓制，這樣以來，其殘余的孔洞幾乎等于零。此種工件具有高度的抗彎硬度，高的斷裂韌性及合適的尺寸，因此可以把14個單位的冠放在一起進(jìn)行切削，這種橋的每平方厘米抗壓強(qiáng)度達(dá)10左右。這種經(jīng)預(yù)先微密的材質(zhì)即我們通常所說的“硬質(zhì)氧化鋯”，雖然它的強(qiáng)度增強(qiáng)了，但給加工增加了困難。
2. 根據(jù)覆蓋牙面不同：
1） 單面嵌體、雙面嵌體和多面嵌體
2） 修復(fù)牙體缺損的部位不同：合面嵌體、頰面嵌體、鄰面嵌體（近中合面嵌體MO、遠(yuǎn)中嵌體DO、頰面嵌體BO等）
高嵌體（onlay）
一般由MOD嵌體演變而來，覆蓋整個牙面，可以減少咬合時牙體內(nèi)部
三 適應(yīng)癥與禁忌癥
1. 適應(yīng)癥
（1） 各種嚴(yán)重的牙體缺損已涉及牙尖、切角、邊緣峽以及合面，需要咬合重建而不能使用一種充填方法修復(fù)者。
（2） 牙體缺損引起鄰面接觸不良或食物嚴(yán)重嵌塞，需修復(fù)鄰面接觸點。
（3） 需要恢復(fù)牙冠高度及外向者可用高嵌體修復(fù)
（4） 固定橋的基牙已有齲洞或要放置栓體、栓槽附著體者，可以設(shè)計嵌體作為基礎(chǔ)固位體。
2. 禁忌癥
（1） 青少年的恒牙和兒童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌體，以免損傷牙髓。
（2） 頜面缺損范圍小而且表淺，前牙鄰、唇面缺損未累及切角者，不宜用嵌體修復(fù)。
（3） 牙體缺損范圍大，殘留牙體組織抗力形差，固位不良者。
（4） 對于美觀及長期效果要求高的年輕患者。
（5） 前牙缺損慎用嵌體修復(fù)。
四 嵌體制備的基本要求
因嵌體是在口外制作好之后才戴入患牙，所以牙體預(yù)備是除按照窩洞充填的預(yù)備原則，如去除腐質(zhì)、預(yù)防性擴(kuò)展、底平、壁直、線角清晰等之外，還應(yīng)有如下要求：
1. 嵌體窩洞不能有倒凹，洞壁可稍外展，但不超過6°。
2.金屬嵌體窩洞邊緣要制備洞斜面，保護(hù)洞緣薄弱的釉質(zhì)，增加邊緣密合度
合面的洞斜面應(yīng)深及釉質(zhì)的全長，與洞壁呈45°。鑄造嵌體無洞斜面。
3.如剩余牙體組織較薄弱，特別是后牙近遠(yuǎn)中鄰合面嵌體，嵌體設(shè)計要覆蓋
個合面，以防牙體折裂，此類嵌體稱高嵌體
4嵌體窩洞的合面洞緣線要離開接觸區(qū)1mm,鄰面洞緣線要離開接觸點，位
自潔區(qū)。
5.對患牙鄰面缺損表淺、突度小、鄰接不良的患牙，可作鄰面片切形預(yù)備，目的是恢復(fù)缺損及鄰接，改善其鄰面突度。
6.利用輔助固位形，即除了做箱狀基本固位之外，根據(jù)需要可加用頜面尾固位形，或軸壁上加釘、溝固位形，也可采取釘、面固位形相結(jié)合。
五、嵌體預(yù)備的方法與步驟
1.調(diào)磨鄰牙及對頜過銳、過長或形態(tài)異常又妨礙嵌體修復(fù)的牙尖及邊緣嵴。
2.根據(jù)牙體缺損的具體情況做出合適的，能滿足固位、抗力要求的嵌體洞型設(shè)計方案
3.選擇合適的車針，根據(jù)嵌體洞型設(shè)計方案進(jìn)行牙體預(yù)備。
4.去除腐質(zhì)及無基釉質(zhì)，盡可能多的保留健康牙體組織
5.頰、合、舌面的溝、裂、點隙處可做預(yù)防性擴(kuò)展。
6.洞型無倒凹，底平、壁直、線角清晰，洞的深度應(yīng)>2mm。
7.洞壁應(yīng)自洞底向合面外展2-5°。
8.在洞緣釉質(zhì)層厚度的1/2處應(yīng)向外做45°洞斜面，斜面寬度約1.5mm.
9.洞的外形應(yīng)成為圓鈍的曲線形。
10.鄰合嵌體鄰面如需做片切形，片切面的頰舌邊緣應(yīng)達(dá)到自潔區(qū)。應(yīng)避免破壞鄰牙接觸點。
11.根據(jù)需要可在片切面制備箱狀洞型、鄰溝或小肩臺。可加用合面鳩尾固位形(鳩尾頰部寬度不大于合面1／2)，或軸壁上加釘、溝固位形。也可采取釘、面固位形相結(jié)合的方式。
12.高嵌體的牙體預(yù)備，應(yīng)沿合面外形均勻降低0.5-1.mm的間隙，范圍應(yīng)包括牙體合面邊緣及工作牙尖。磨牙可采用4個釘洞固位，也可采用小箱狀固位形。釘洞分散于近遠(yuǎn)中窩及頰舌溝，深度超過釉牙本質(zhì)界，一般為2mm,直徑為1mm。預(yù)備時以裂鉆沿牙長軸方向進(jìn)行，釘洞之間應(yīng)相互平行。
Ⅰ類洞嵌體的牙體預(yù)備 Ⅱ類洞嵌體的牙體預(yù)備
Ⅲ類洞嵌體的牙體預(yù)備 Ⅴ類洞嵌體的牙體預(yù)備
MDO高嵌體的牙體預(yù)備
六、嵌體的蠟像制作
（1）直接法
1.清潔牙面及洞形，隔濕、干燥，在牙面及洞形內(nèi)均勻涂一薄層液狀石蠟
2.將嵌體蠟用微火烤軟，取適量的蠟置入洞內(nèi)，壓緊，使其充滿洞內(nèi)各處
3.在蠟未硬固前，矚患者做正中及非正中運動
4.用蠟刀調(diào)出正確和合適的解剖外形。檢查蠟型與洞緣之間是否完整和密合。鄰合洞者還應(yīng)注意檢查和清除鄰面懸突，以及鄰牙的接觸關(guān)系
5.用探針插入并取出蠟型，蠟型組織面應(yīng)清晰、完整
6.安插鑄道，用直徑1.2～1.5mm的鋼絲或蠟線插入或固定在蠟型適當(dāng)部位。單面嵌體鑄道安置在蠟型中央。雙面嵌體的安置在邊緣嵴處，三面嵌體安置在對稱的邊緣處
8.再一次檢查嵌體是否完整，將蠟型固定在蠟型座上，寫明患者姓名及日期，送交技術(shù)室制作
（2）間接法
①選一合適的托盤：選擇專用的精細(xì)印模材（硅橡膠）制作工作及對合印模。檢查印模是否清晰、完整（模型不用灌注直接發(fā)加工廠）
②排齦
a.什么是排齦
在預(yù)備體的齦邊緣與牙齦之間行成間隙，以使印模材可以進(jìn)入其間而形成清晰、準(zhǔn)確的邊緣形態(tài)，減少代型修整時的錯誤，保證修復(fù)體邊緣的形態(tài)和密合度。排齦還為了減少齦溝內(nèi)血液、齦溝液的分泌，保證印模的清晰、準(zhǔn)確。
b.排齦的方法
機(jī)械和化學(xué)藥物聯(lián)合
是臨床常用的一種方法。根據(jù)齦溝的不同，選用不同粗細(xì)的排齦線，上面浸有排齦液，使用專用的排齦器將排齦器壓入齦溝內(nèi)。排齦液的成分中有氯化鋁、硫酸鐵或腎上腺素等化學(xué)藥物，有止血和減少齦溝液分泌的功能。但由于腎上腺素對心血管的不良反應(yīng)，目前使用的越來越少。排齦線將牙齦排開，排齦液止血和減少齦溝液分泌，機(jī)械化學(xué)聯(lián)合法通過機(jī)械、化學(xué)的雙重作用達(dá)到排齦的目的。
c.排齦的注意事項
1).選擇與齦溝相適應(yīng)的排齦線，過粗、過細(xì)均不宜成功
2)將排齦線壓入齦溝的操作要輕柔，施力的方向不要直接指向齦溝底，防止撕傷結(jié)合上皮
3)排齦的時間不易過長，一般5～10分鐘即可，時間越長對牙齦的損害越大
4)對于心臟病、高血壓的患者，排齦線中不宜含有腎上腺素
5)對于齦溝較深或 齦溝內(nèi)容易出血的牙齒，排齦時可采用雙線排法，即先壓入一較細(xì)的排齦線，其上再加壓入一較粗的排齦線。取模時將較細(xì)的排齦線暫時保留齦溝內(nèi)，印模完成后再取出。
6)向齦溝內(nèi)壓入排齦線時，應(yīng)先將排齦線的一端壓入牙齦較松馳的鄰面，然后再向唇頰或舌面壓入。
7)排齦線取出時馬上取印模，
七、嵌體的試戴
⑴.檢查制作完成后的嵌體外形是否有缺陷或瘤體。
⑵.在工作模型上檢查嵌體就位、密合、鄰接、咬合等情況。
⑶.取出洞型內(nèi)的暫封物，清潔洞型。
⑷.將嵌體清潔后，在口內(nèi)試戴。嵌體應(yīng)就位順利且無明顯松動感；嵌體與牙體之間光滑過渡，無臺階感；邊緣密合良好，無明顯縫隙；鄰合嵌體與鄰牙接觸合適。如有問題應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整和修改，必要時應(yīng)返工重做。瓷嵌體粘固后調(diào)合。
八、嵌體的粘結(jié)、拋光
（1）金屬嵌體嵌體的粘結(jié)
①按放橡皮障，粘結(jié)前僅有精修過的釉質(zhì)邊緣和復(fù)合樹脂，將嵌體及窩洞清潔、消毒、干燥。
②選用適當(dāng)?shù)木埕人崴T汀粘固劑或玻璃離子水門汀粘固劑，調(diào)拌后均勻涂布在洞內(nèi)及嵌體粘固面。將嵌體正確就位于洞內(nèi)，初步去除過多的粘固劑，在嵌體咬合面下放一紗團(tuán)，囑患者咬緊。
③待粘固劑固化以后，仔細(xì)去除多余的粘固劑，及將鄰面間隙中多余的粘固劑用牙線清除干凈。用拋光輪拋光洞緣。
④再次檢查咬合及鄰牙接觸點。如需調(diào)磨，磨改處應(yīng)做磨光、拋光處理。
注意事項：.在口內(nèi)試咬合接觸，合適后，打磨，拋光，消毒，干燥后待用
（2）硬質(zhì)樹脂嵌體的粘結(jié)
a.修復(fù)體的處理：
①內(nèi)表面用30～50微米氧化鋁顆粒進(jìn)行噴砂
②處理后的內(nèi)表面用有機(jī)硅烷進(jìn)行前處理
③硅烷處理60秒后徹底吹干
④涂疏水的光固化粘結(jié)樹脂
⑤用壓縮空氣輕吹，使粘結(jié)樹脂成一薄層。覆蓋修復(fù)體以避免環(huán)境光線引起粘結(jié)劑的固化
b.窩洞的處理:按放橡皮障，表面處理前窩洞內(nèi)僅有精修過的釉質(zhì)邊緣和復(fù)合樹脂
①對復(fù)合樹脂層進(jìn)行噴砂處理
②對釉質(zhì)進(jìn)行酸蝕處理
③在復(fù)合樹脂上涂上硅烷偶聯(lián)劑60秒后，用熱的壓縮空氣徹底吹干
c.窩洞的粘結(jié)
①在整個窩洞圖一薄層光固化樹脂，暫不固化
②將足夠的復(fù)合樹脂擴(kuò)展至整個窩洞內(nèi)
③將修復(fù)體先用手工加壓就位
④應(yīng)用超聲震動使修復(fù)體完全就位。用超聲器頭在整個合面上重復(fù)加壓，每次不要超過1秒鐘，以免過度產(chǎn)熱
⑤用探針將過多的粘結(jié)樹脂去除。操作過程中，要用球狀充填器加壓，防止修復(fù)體脫落
⑥用牙線將鄰面間隙中多余的樹脂清除干凈
⑦將粘結(jié)樹脂用高功率LED光固化燈光照固化，每個至少照60秒，并間斷地用壓縮空氣或水霧冷卻牙面
e.精修／拋光：
固化后，修復(fù)體邊緣用不同粗細(xì)的金剛砂車針和金剛砂細(xì)條進(jìn)行逐級拋光
（拋光后，推薦用高濃度氟凝膠）透過氟凝膠對樹脂的每個面光照5秒以去除可能殘留的的阻氧層。
（3）全瓷的粘結(jié)
a.修復(fù)體的處理
① 修復(fù)體內(nèi)表面用5%氫氟酸處理60秒（要遠(yuǎn)離皮膚，防止燒傷）
② 處理完用強(qiáng)力吸引器將氫氟酸吸走，用水槍沖洗氫氟酸
③用足量的水霧沖洗修復(fù)體至少30秒
④修復(fù)體使用脫油的壓縮空氣輕輕吹干
⑤用未水解的硅烷偶聯(lián)劑處理60秒
⑥硅烷偶聯(lián)劑用熱的壓縮空氣輕輕吹干
⑦硅烷化處理后的修復(fù)體表面涂一薄層粘結(jié)樹脂
⑧無油氣槍吹均勻
⑨就為之前，覆蓋修復(fù)體，以避免光照射
b.窩洞的處理（同硬質(zhì)樹脂的處理）
（4）完成
①如在試戴，粘固及清除過程中刺激了牙齦組織，可局部使用碘甘油制劑以預(yù)防齦緣炎
③ 書寫病歷及醫(yī)囑
九、注意事項
1.準(zhǔn)確把握適應(yīng)癥
2.嵌體洞形設(shè)計應(yīng)充分考慮固位型、抗力型、自潔、咬合、鄰牙接觸等情況，同時又應(yīng)盡可能多地保留健康的牙體組織和牙髓組織
3.洞形預(yù)備時應(yīng)避免倒凹，就位道各軸壁之間應(yīng)彼此平行
4.活髓牙預(yù)備時，如患者牙敏感則應(yīng)在局麻下進(jìn)行。在切割牙體組織是應(yīng)以冷水霧噴射降溫，以降低對牙髓的刺激。窩洞預(yù)備完成后亦應(yīng)用暫封劑封閉，以防牙髓過敏
5.嵌體外形應(yīng)具備良好的解剖和生理形態(tài)
6.按照用關(guān)規(guī)定和程序，正確使用相應(yīng)的粘結(jié)劑
7.對于嵌體戴入后所發(fā)生的疼痛、食物嵌塞、齦緣炎、嵌體松動、脫落、斷裂等問題應(yīng)仔細(xì)檢查和分析原因，并做好相應(yīng)的處理
8．術(shù)前、術(shù)后可照相留檔
性能的區(qū)別
適應(yīng)癥的選擇考慮社會，文化，經(jīng)濟(jì)背景，健康，美觀的要求。
嵌體充填體
充填體
牙合面解剖形態(tài)
易形成
難
鄰面接觸關(guān)系(懸突)
易形成
難
材料生物機(jī)械性
（邊緣密合性）
好
邊緣易碎
抗 磨耗度
好
較好
操 作
復(fù)雜
簡單
牙合功能的恢復(fù)
好
簡單
固位方式
機(jī)械和粘結(jié)
倒凹
嵌體材質(zhì)的區(qū)別
分類（嵌體）
合金類
金沉積
鑄瓷
樹脂
材料
金屬
＋
＋
—
—
材料
非金屬
—
＋,—
＋
＋
美觀
牙色
—
＋
＋
＋
結(jié)合
粘固
＋
＋
—
—
結(jié)合
粘結(jié)
—
—
＋
＋
