剛剛看到一個新聞：37歲的尹女士，下班回家的途中，不幸被一條綠色的蛇咬傷，她立刻蹲下來按壓傷口，拼命擠出血來，同時打電話向家人求救，順手拍下蛇的照片。在家人趕來的途中，尹女士查詢市區(qū)各醫(yī)院的急診電話，咨詢抗蛇毒血清情況。在確定哪家醫(yī)院有抗蛇毒血清后，第一時間抵達該醫(yī)院，尹女士立即拿出手機里的照片給醫(yī)生看，幫助醫(yī)生對癥下藥。通過蛇的照片，醫(yī)生快速知道了蛇的種類，在抽血化驗后，給尹女士打了抗五步蛇血清。經(jīng)過三天的治療后，尹女士目前已回家休養(yǎng)。這一切，尹女士說，都是之前看到有人被蛇咬的新聞，積累下來的寶貴經(jīng)驗。由此可見，在被蛇咬傷后的第一時間，正確的急救知識是至關重要，可以這么說：正確的處理，能挽救自己或者他人生命的保障！今天我們就來科普下毒蛇咬傷的知識。

世界上有毒蛇近500種，我國至少有50種，主要分布于長江以南地區(qū)。常見的毒蛇有：眼鏡蛇科、蝰蛇科、海蛇科三大類。農(nóng)民、漁民、野外工作者、從事毒蛇研究的人員被毒蛇咬傷的機會較多，咬傷部位以手、胳膊、足、腿常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季多見。

毒蛇咬傷距離我們很遠嗎？毒蛇咬傷的發(fā)生率有多高？

全球每年有高達500萬例毒蛇咬傷，導致每年至少10萬-12.5萬人死亡和40萬例截肢。由于大多數(shù)毒蛇咬傷都發(fā)生在衛(wèi)生報告系統(tǒng)欠發(fā)達的發(fā)展中國家，并且很多傷者在接受醫(yī)療救治之前就死亡，故這些數(shù)字很可能低估了實際的情況。毒蛇咬傷發(fā)生率和死亡率最高的地區(qū)包括東南亞和南亞(如，印度、巴基斯坦、斯里蘭卡和孟加拉國)、撒哈拉以南的非洲地區(qū)，以及拉丁美洲。蛇咬傷更易發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)中的較貧窮人群。常見于以下兩種情形：

1. 當農(nóng)民在農(nóng)田或稻田中勞作時，無意中踩到蛇或其他行為驚擾到蛇，導致其手臂、足、踝或小腿被蛇咬傷。

2. 當人們在地上睡覺時，被夜行種類的蛇咬傷(如，環(huán)蛇)，這種咬傷常位于頭部或軀干。

雨季期間或者發(fā)生洪水后，蛇會從洞穴中轉(zhuǎn)移，故此時蛇咬傷的風險也會增加。

蛇毒對人體的傷害有哪些呢？

蛇毒對于人體的傷害，從局部和全身兩個方面體現(xiàn)：

1. 局部作用：蛇毒中的神經(jīng)毒素可以麻痹感覺神經(jīng)末梢，引起肢體麻木；阻斷運動神經(jīng)與肌肉之間的神經(jīng)傳遞，引起癱瘓，同時釋放炎癥因子，引起傷口局部組織的水腫、炎癥反應和疼痛，同時蛇毒中的蛋白質(zhì)溶解酶可以破壞血管壁，引起出血、組織損傷和局部壞死。

2. 全身作用：由于每一種蛇毒的成分不同，它所產(chǎn)生的全身作用也不盡相同。有的蛇毒促進凝血，導致全身彌漫性血管內(nèi)凝血。有的蛇毒破壞凝血機制，導致血液凝固困難，出現(xiàn)出血傾向。有的蛇毒屬于神經(jīng)毒素，阻斷神經(jīng)肌肉傳導，引起骨骼肌和心悸的損傷。一般而言，眼鏡蛇科的蛇毒屬于神經(jīng)毒為主，蝰蛇科和蝮亞蛇科的蛇毒以心臟毒素和凝血障礙為明顯，而海蛇科的蛇毒則以肌肉毒素為突出。

被毒蛇咬傷后有哪些臨床表現(xiàn)呢？

眼鏡蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，一旦被咬后，毒素迅速進入血液循環(huán)系統(tǒng)，因而發(fā)病迅速。而且眼鏡蛇科和烙鐵頭的蛇毒接觸粘膜吸收后也可引起全身中毒，所以平時我們在電視里看到的用嘴吸出蛇毒的方法是不合適的！根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷后的臨床表現(xiàn)可以分為三類：

1. 神經(jīng)毒損害：眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應較輕，僅有微癢和輕微麻木，疼痛或感覺消失。約1-6小時后，出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)。首先感覺全身不適、四肢無力、頭暈眼花，然后會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著神經(jīng)癥狀迅速加劇，表現(xiàn)為：眼瞼下垂、眼肌麻痹(部分或完全)、瞳孔擴大(通常對光無反應)、面部氣色差、張嘴或舌伸出受限、流口水、肢體無力或弛緩性麻痹、步態(tài)異常、反射減弱或消失。嚴重的患者可以出現(xiàn)呼吸由淺而快和不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

2. 心臟毒和凝血障礙毒損害：蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在0.5-3小時出現(xiàn)。局部紅腫、疼痛，常常伴有水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并會引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)患者可有發(fā)熱癥狀。美洲尖吻蝮蛇和亞洲蝰蛇咬傷后，引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

3. 肌肉毒素損害：海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘到數(shù)小時后，患者感覺肌肉疼痛，僵硬和進行性無力。腱反射消失、眼瞼下垂、牙關緊閉。橫紋肌大量壞死，導致肌肉細胞內(nèi)的鉀離子被大量釋放到細胞外，引起嚴重的心律失常，有時會引起急性腎衰竭。

許多蛇毒兼有神經(jīng)毒、心臟毒和凝血障礙毒等臨床表現(xiàn)，因此從臨床表現(xiàn)去判斷是哪一種蛇咬傷，是很困難的。但是一旦患者出現(xiàn)面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咳血、消化道出血、顱內(nèi)出血、呼吸困難、心肌炎、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血和呼吸衰竭，這些癥狀提示預后不佳。

被蛇咬傷后，如何鑒別是毒蛇還是非毒蛇呢？

1. 從蛇咬傷后留下的牙痕來判斷：毒蛇的牙痕是有兩個針尖大牙痕的，而非毒蛇沒有針尖樣的牙痕，僅僅是2行或4行鋸齒狀淺小牙痕。

2. 毒蛇咬傷可以出現(xiàn)局部傷口的水腫、滲血、壞死，全身出現(xiàn)神經(jīng)毒、心臟毒和凝血障礙、出血、肌肉毒的表現(xiàn)，而非毒蛇沒有以上表現(xiàn)。

3. 用適宜的單價特異抗毒蛇素，用酶聯(lián)免疫吸收法測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約15-30分鐘就可以得出何種蛇毒。

最重要的內(nèi)容來了！一旦被毒蛇咬傷，我們應該如何自救或救人？

被蛇咬傷，不能確切排除毒蛇咬傷者，一律按照毒蛇咬傷觀察和治療。首先留意下蛇的樣子，最好能手機拍照。同時密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。要做到爭分奪秒搶救，被咬傷患者保持安靜，不要驚慌奔跑，以免加速血液循環(huán)導致毒素加速吸收和擴散。

1. 局部處理：

1) 繃扎：被毒蛇咬傷的肢體應限制活動。在傷口上方的近心端肢體，傷口腫脹部位上方用繃帶貼皮膚繃緊，阻斷淋巴回流，可以延遲蛇毒擴散。避免使用止血帶，以免影響結(jié)扎遠端肢體的血液供應，引起組織缺血性壞死。直到注射抗蛇毒血清或采取有效傷口局部清創(chuàng)后，方可停止繃扎。

2) 傷口清創(chuàng)：在傷口近心端有效繃扎后，立即沿牙痕做'一'字形切開傷口，進行徹底清洗、消毒。常用高錳酸鉀溶液、凈水或者生理鹽水清洗傷口。局部消毒后，將留在組織內(nèi)的殘牙用刀尖或者針細心剔除。然后在牙痕傷口再用高錳酸鉀或雙氧水洗滌傷口，無菌包扎。并將肢體放在低位，使傷口的滲液容易引流。根據(jù)傷口局部反應大小，早期使用廣譜解毒藥。重癥患者可重復局部應用。同時千萬不要因為繃扎和清創(chuàng)而延遲應用抗毒蛇血清的時間。

2. 特效解毒措施：抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，被毒蛇咬傷的患者應盡早使用，在20-30分鐘內(nèi)使用更好。單價特異抗毒蛇素的療效最好，應首先選用。但僅在已經(jīng)確知被何種毒蛇咬傷后才能使用。如果不確定是何種毒蛇咬傷，則可選用多價抗蛇毒血清?？股叨狙逡话悴捎渺o脈注射，肌內(nèi)注射效果差。應用抗毒蛇血清前，先做過敏試驗?？苟旧哐遄⑸浜笠娦а杆?，即可見血壓逐漸上升，神志逐漸清醒，約30分鐘到數(shù)小時后神經(jīng)癥狀和出血好轉(zhuǎn)?？苟旧哐逡话阈枰褂?-4天。

3. 中醫(yī)中藥治療：我國國粹中醫(yī)中藥，博大精深，在臨床實踐中也證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗和實際的效果。我國國土廣袤，各地針對當?shù)氐亩旧哐兄频闹兴幹苿?，例如：廣東蛇藥、上海蛇藥、南通蛇藥等中成藥，都在中醫(yī)辨證論治的基礎上研制而成，效果可靠。

4. 并發(fā)癥：呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早、發(fā)生率高，常需要數(shù)周到10周以上才能恢復。因此，應及時正確的應用人工呼吸器。

5. 輔助治療：激素應用，有利于減輕、抑制組織過敏反應和壞死，對減輕傷口局部反應和全身中毒癥狀均有幫助。同時需要使用抗生素和破傷風抗毒素預防感染。

肢體繃扎（加壓固定）的方法是什么？

1. 不要脫除衣服。

2. 避免過度移動患肢。

3. 使患者處于靜息狀態(tài)并讓患肢低于心臟水平，用彈性繃帶從下到上纏繞肢體。

4. 如果沒有彈性繃帶，可用褲襪或撕成寬布條的其他衣服。

5. 確?？噹Ю喂探壙`，且松緊度同踝關節(jié)扭傷的包扎一樣，但繃帶下面要留有可伸入兩指的寬度。檢查遠端脈搏是否仍可觸及。

6. 用任意硬質(zhì)物體(如，加墊木塊或樹枝、報紙卷、睡袋墊或背包架)制成夾板，按照以下方法固定患肢：用夾板從后側(cè)將腿部固定在伸展位，踝關節(jié)和膝關節(jié)都應固定。手臂用夾板固定至肘關節(jié)，并用吊索懸吊。

7. 在患者到達醫(yī)院并已實施是否需要抗毒血清的臨床評估之后才能解除加壓包扎和固定。

該原則有一個例外，即繃帶過緊阻礙了循環(huán)，表現(xiàn)為遠端脈搏顯著減弱或不能觸及。其原因包括加壓固定不恰當或局部組織腫脹使繃帶變緊。如果將患者轉(zhuǎn)運至急診機構(gòu)的時間足以導致遠端肢體因長時間缺氧而壞死，則應小心謹慎地放松繃帶來恢復遠端循環(huán)，但要避免毒液的全身性吸收。

如果我們被蛇咬傷，有哪些重要的信息需要我們重點留意？

當報告或懷疑有蛇咬傷時，需要確認的關鍵信息包括：

1. 蛇咬傷發(fā)生在何時及何處

2. 對蛇的描述

3. 咬傷是如何發(fā)生，以及是否存在不止1個傷口

4. 任何體征或癥狀及其出現(xiàn)的時間

5. 已為患者提供的初期處理和急救措施，包括急救的時機

6. 最近是否使用了可能會改變患者表現(xiàn)的乙醇或消遣性藥物

7. 相關的既往病史，如目前使用的藥物(尤其是抗凝劑和β受體阻滯劑)、任何使用過抗蛇毒血清的既往蛇咬傷或者對用于生產(chǎn)抗蛇毒血清產(chǎn)品的動物過敏(如，馬、綿羊和兔)

出現(xiàn)哪些癥狀說明被毒蛇咬傷的很嚴重？

如果患者出現(xiàn)存在以下1種或以上情況者，提示有嚴重咬傷中毒：

1. 確定為危險蛇類咬傷(數(shù)碼照片或確定的蛇標本)

2. 咬傷處的腫脹快速進展

3. 局部起皰或瘀斑迅速進展

4. 咬痕或其他傷口(包括靜脈穿刺點)持續(xù)滲血，提示有凝血病

5. 引流咬傷區(qū)域的淋巴結(jié)增大和疼痛

6. 全身性咬傷中毒的癥狀，如：惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉；嚴重頭痛；嗜睡；以上瞼下垂或眼瞼'重'為標志的肌無力、眼肌麻痹、講話困難、吞咽困難、流涎、四肢無力或呼吸困難；肌肉顫動(尤其是眼鏡蛇咬傷時)；鼻出血、牙齦出血、嘔血、便血或血尿；突然虛脫伴休克、抽搐；棕色或黑色尿，提示有血尿或肌紅蛋白尿。

如果出現(xiàn)以上癥狀，說明病情嚴重，預后不良。

如何預防被毒蛇咬傷？

預防蛇咬傷，重點應對多蛇地區(qū)的居民和被蛇咬傷機會較多的人群進行蛇生活習慣和蛇咬傷防治知識的宣傳教育。農(nóng)民、漁民、野外工作者和毒蛇研究人員要根據(jù)具體情況穿戴防護手套和靴子。對住宅周圍雜草叢生、亂石要進行經(jīng)常的清理，使蛇無藏身之地。

總結(jié)與推薦：

●毒蛇咬傷的初步急救旨在減少毒液擴散和將患者迅速轉(zhuǎn)移到適當?shù)尼t(yī)療中心。關鍵措施包括：

·把患者轉(zhuǎn)移到蛇的領地之外。

·保持患者處于靜息狀態(tài)。

·脫掉患肢上的首飾或鞋襪。

·固定受傷的軀體部位。毒蛇的毒液可引起麻痹但對局部組織無損害或損害輕微(如，澳大利亞眼鏡蛇、金環(huán)蛇、某些純神經(jīng)毒性眼鏡蛇、銀環(huán)蛇或南美響尾蛇)，并且需要較長時間才能將患者轉(zhuǎn)運到急診機構(gòu)治療時，我們建議進行加壓包扎和固定，而不是單純固定。

●蛇咬傷的關鍵初始干預是為有相應適應證的患者緊急處理呼吸抑制和休克，隨后在有條件的情況下及時使用抗毒血清。如果已實施了加壓固定，那么在完成初步評估、穩(wěn)定及按需給予抗毒血清之前不能將其移除。其他治療取決于蛇的種類是否已知，以及是否存在毒液注入。

●在決定是否使用抗毒血清時，對蛇咬傷處理不熟悉的臨床醫(yī)師應請臨床毒理學家、中毒控制中心或熟悉當?shù)厣咭幚淼呐R床醫(yī)生行專家會診。確診蛇咬傷并有危及生命的全身性中毒證據(jù)時(如虛脫、抽搐、無力、麻痹、呼吸衰竭、休克或出血)，我們推薦在有條件的情況下使用抗毒血清，而不僅用支持治療。

●抗毒血清的制劑、劑量和給藥方法各不相同。劑量由蛇的種類和患者特征決定。成人和兒童的劑量沒有差異。

●接受抗毒血清的患者需頻繁監(jiān)測，并應準備好治療全身性過敏反應的復蘇設備和藥物。如要使用的抗毒血清很有可能引起急性過敏反應，或給予抗毒血清的機構(gòu)因為人員或設施有限而難以立即處理過敏反應，推薦給予腎上腺素。

●抗毒血清無絕對禁忌證。然而，對于既往對抗毒血清或其中某種組分發(fā)生了過敏反應的患者、哮喘患者，或正在接受β腎上腺素能受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者，使用抗毒血清時的限制更多并應特別謹慎。

●蛇咬傷的傷口容易發(fā)生破傷風，應按需給予預防治療。對于有凝血病的患者，破傷風預防治療應在給予抗毒血清和糾正異常之后實施。

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