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話題再現(xiàn)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)是指機(jī)體在接觸過敏源后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過敏反應(yīng)，如果診治不及時、救治不當(dāng)，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

先來看一組關(guān)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)一線用藥的調(diào)查問卷：

從問卷中可見，腎上腺素作為救治嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物，有 94% 的臨床醫(yī)生做了正確選擇。

但在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救過程中，腎上腺素到底應(yīng)該皮下注射還是肌內(nèi)注射？可不可以靜脈滴注或靜脈注射？還有 60% 的醫(yī)生選擇不正確。

而對于搶救過程中腎上腺素的用藥時機(jī)、劑量和濃度等要求，相信也會有一部分的臨床醫(yī)生不是很明確。

這些問題對于三級醫(yī)院的臨床醫(yī)生可能不成問題。但對于部分基層醫(yī)生來說，由于對嚴(yán)重過敏反應(yīng)的認(rèn)識存在不足，缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和救治規(guī)范，臨床救治措施還有許多不合理之處，亟需科學(xué)、合理的指導(dǎo)。

本文將參照《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見中關(guān)于腎上腺素使用的給藥途徑、劑量及濃度等問題進(jìn)行整理，方便臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)。歡迎大家留言參與討論。

之前，呼吸時間的推文：過敏性休克如何搶救？收藏這張流程圖輕松搞定！中介紹了 2019 年《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)與 2014 年 EAACI 指南基本相似。

我們來了解一下：

表 1   嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014 EAACI）

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，以患者出現(xiàn)的最嚴(yán)重癥狀為準(zhǔn)。

圖 1 嚴(yán)重過敏反應(yīng)的分級標(biāo)準(zhǔn)（點(diǎn)擊圖片可瀏覽大圖）

備注：從分級標(biāo)準(zhǔn)中可見，僅有皮膚粘膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動力學(xué)穩(wěn)定，呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定，屬于 I 級過敏反應(yīng)。按照指南，大部分情況下無需肌注腎上腺素，僅需要抗組胺等治療。

《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》中指出：在危及生命的嚴(yán)重過敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒有絕對禁忌癥。但對于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。

對于 Ⅱ 級及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，腎上腺素是救治的首選藥物。腎上腺素應(yīng)在患者被確診為 Ⅱ 級及以上的嚴(yán)重過敏反應(yīng)后盡早使用。

因此，在嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時，需要掌握好使用時機(jī)及腎上腺素的給藥途徑、劑量和配制方法。

No1. 給藥途徑：肌內(nèi)注射  

劑量：腎上腺素按 0.01 mg/kg 體重給予，14 歲及以上患者單次最大劑量不超過 0.5 mg，14 歲以下患者單次最大劑量不超過 0.3 mg。5～15 min 后效果不理想者可重復(fù)給藥。

濃度：1 mg/ml（1:1000），等同于 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液濃度。

提醒：推薦在大腿中部外側(cè)進(jìn)行肌內(nèi)注射。不推薦在嚴(yán)重過敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。

No2. 給藥途徑：靜脈滴注  

劑量：靜脈滴注腎上腺素的劑量為 3～20 μg（kg·h）。

濃度：為 0.1～0.004 mg/ml（1:10 000 ～ 1:250 000），即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10～250 倍。

提醒：

1.  對于Ⅱ、Ⅲ級反應(yīng)患者，靜脈注射  /  肌內(nèi)注射腎上腺素 2～3 次后，或 ICU 內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；

2.  對于Ⅳ級反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時，可考慮靜脈滴注腎上腺素。

No3. 給藥途徑：靜脈注射  

劑量：

靜脈注射腎上腺素單次劑量：

Ⅲ 級反應(yīng)：14 歲以上兒童及成人 0.1～0.2 mg；≤ 14 歲兒童 2-10pg/kg。

V 級反應(yīng)：14 歲以上兒童及成人 0.5～1 mg；≤ 14 歲兒童 0.01～0.02 mg/kg。

3～5 min 后效果不理想者可重復(fù)給藥。

濃度：0.1 mg/ml(1:10000)，即將現(xiàn)有 1 ml：1 mg 規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋 10 倍。

提醒：

1.  對于已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的Ⅳ級反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；

2.  對發(fā)生 Ⅲ 級反應(yīng)且在 ICU 內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。

3.  與肌內(nèi)注射腎上腺素相比，靜脈推注腎上腺素會帶來顯著更多的給藥劑量差錯和心血管并發(fā)癥，因此應(yīng)盡可能避免。

排版：Rabbit

責(zé)編：飛騰

投稿：446870063@qq.com

參考文獻(xiàn)：