糖尿病與心力衰竭往往同時(shí)存在，且會(huì)顯著增加心衰患者的不良風(fēng)險(xiǎn)。故伴有糖尿病的心衰患者，在降糖藥的選擇上要注意藥物對心衰的影響。那么 2 型糖尿病合并心衰患者該如何選擇降糖藥物？一、可降低心衰風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥物二甲雙胍是目前國內(nèi)外各大指南一致推薦的 2 型糖尿病首選治療藥物，并作為糖尿病合并病情穩(wěn)定的心力衰竭患者的一線降糖藥物。二甲雙胍心血管保護(hù)機(jī)制比較復(fù)雜。首先，其作用的靶點(diǎn)是腺苷酸激活蛋白激酶的活化，活化以后使人體的能量代謝趨于正?；?/span>其次，二甲雙胍可控制多種心血管危險(xiǎn)因素，如降低血壓、甘油三酯、減少脂肪肝的發(fā)生及內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用，這是除降糖外的心血管保護(hù)作用。禁用于急性和不穩(wěn)定性心力衰竭患者；如果患者存在嚴(yán)重肝腎功能損害、低氧血癥，則不推薦使用二甲雙胍，以免發(fā)生乳酸酸中毒。不推薦用于 10 歲以下兒童使用。不推薦孕婦使用二甲雙胍。哺乳期婦女應(yīng)慎用二甲雙胍，必須使用時(shí)，應(yīng)停止哺乳。2.鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 - 2（SGLT-2）抑制劑SGLT-2 抑制劑為 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者帶來顯著的獲益，因此合并心力衰竭的患者應(yīng)首選 SGLT-2 抑制劑。SGLT-2 抑制劑滲透性利尿引起的左室前負(fù)荷降低而改善心臟血流動(dòng)力學(xué)；體重減輕；循環(huán)血漿量減少，血壓降低；心肌細(xì)胞代謝改變而增加酮體的利用并可降低容量負(fù)荷，減少心力衰竭患病率。
伴有顯著腎損傷（腎小球?yàn)V過率 ＜ 30 ml/min/1.73m2）的患者禁用。不應(yīng)用于有糖尿病酮癥酸中毒史的 1 型糖尿病患者。其中卡格列凈增加截肢風(fēng)險(xiǎn)和骨折風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)避免用于具有截肢風(fēng)險(xiǎn)的患者（截肢病史、周圍血管疾病、神經(jīng)病變、糖尿病足潰爛）和伴骨質(zhì)疏松或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者。
兒童青少年及孕婦和哺乳期婦女中無使用 SGLT-2 抑制劑的數(shù)據(jù)，目前不推薦此類人群使用。二、不會(huì)增高心衰風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥與安慰劑相比，α - 葡萄糖苷酶抑制劑治療合并冠心病的胰島素抵抗患者，沒有發(fā)現(xiàn)心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)增高的跡象。DDP-4 抑制劑通過抑制 DPP-4，減少 GLP-1 在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性 GLP-1 水平升高而降低血糖。利格列汀、西格列汀不增加心力衰竭發(fā)生率和住院率，可以安全用于 2 型糖尿病合并心力衰竭患者。3.胰高糖素樣肽 - 1（GLP-1）受體激動(dòng)劑GLP-1 受體激動(dòng)劑在大型隨機(jī)對照試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)其對心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)無影響且可降低糖尿病患者的主要不良心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)?？梢园踩糜?2 型糖尿病合并心力衰竭患者。由于 GLP-1RA 可延緩胃排空，有胃部手術(shù)史或胃輕癱的患者應(yīng)慎用。有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征 2 型患者禁用。GLP-1RA 主要由腎臟排泄，應(yīng)禁用于 GFR ＜ 30ml/min/1.73m2 的患者。索馬魯肽可能增加糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)，具有增殖性視網(wǎng)膜病變史的患者慎用。目前不推薦用于妊娠期和哺乳期婦女及 18 歲以下人群。噻唑烷二酮類藥物可導(dǎo)致水鈉潴留、體液過多而誘發(fā)或加重心力衰竭，增加 2 型糖尿病患者的心力衰竭或心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)。故不推薦噻唑烷二酮類藥物治療 2 型糖尿病合并心力衰竭患者。DPP-4 抑制劑類藥物中的沙格列汀增加心力衰竭的住院率，故不推薦沙格列汀治療 2 型糖尿病合并心力衰竭患者。單藥治療：SGLT-2 抑制劑或二甲雙胍，首選 SGLT-2 抑制劑
兩藥聯(lián)合： SGLT-2 抑制劑 + 二甲雙胍三聯(lián)治療： SGLT-2 抑制劑 + 二甲雙胍基礎(chǔ) + GLP-1 受體激動(dòng)劑對這三類藥物不能耐受者，也可選擇 DPP-4 抑制劑（利格列汀、西格列?。┗?α - 葡萄糖苷酶抑制劑。注意：不推薦使用可能增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的藥物包括噻唑烷二酮和 DPP-4 抑制劑（沙格列?。?。
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