上一期介紹的一個疑難病例，其實(shí)在臨床工作中并不少見，嚴(yán)格意義上誤診包括錯誤診斷、漏診和延誤診斷，例如鮑威爾雖然最終并沒有遭受任何永久的損害，但是他也經(jīng)歷了四次急診就診才最終明確。應(yīng)該說鮑威爾還是運(yùn)氣的，因為他遇到突溫醫(yī)生，一個認(rèn)真負(fù)責(zé)仔細(xì)體檢的醫(yī)生，通過體檢發(fā)現(xiàn)問題不在肌肉而是神經(jīng)病變。正是這個重大發(fā)現(xiàn)才扭轉(zhuǎn)了后面的診斷思路。
國外研究表明誤診是排在第二位的醫(yī)療不當(dāng)行為，一項尸檢研究發(fā)現(xiàn)患者生前的診斷和死后發(fā)現(xiàn)的真正死因存在鴻溝—足足20%的病例誤診了。研究者估計在這些病例中至少有一半如果當(dāng)初能正確診斷，是可以改變治療方案，從而拯救患者的生命。
作為患者最害怕的事情首先就是誤診，當(dāng)然每個患者都有權(quán)利擔(dān)心。美國的一項研究發(fā)現(xiàn)家族醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的誤診率在2-10%，也就是高達(dá)1/10被錯誤診斷。當(dāng)然這個數(shù)據(jù)僅僅是單次就診的情況，如果是復(fù)雜問題而多次就診的病例，其誤診情況就會更嚴(yán)重。
誤診的原因很多，包括沒有充分了解病史、沒有進(jìn)行全面有效的體格檢查、甚至沒有對病人體檢、錯誤分析實(shí)驗室檢查結(jié)果等等。但是最常見的誤診類型是發(fā)生在醫(yī)生頭腦里的，認(rèn)識失誤，或者叫病態(tài)思維。
到底有多少誤診是由于病態(tài)思維導(dǎo)致的呢？來自紐約長島退伍軍人醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生蓋伯試圖回答這樣的問題。他收集了來自五家醫(yī)院五年的100例醫(yī)療差錯，其中90例病人因為這些差錯受到傷害，33個病人因此死亡。
蓋伯醫(yī)生將這些漏診和延誤診斷分成三類：
第一類是沒有過錯的失誤，也就是由于某些因素超出了醫(yī)生在診斷過程中能控制的情況，一些疾病表現(xiàn)非常特殊或者是不典型的形態(tài)，例如老年患者闌尾炎會出現(xiàn)發(fā)熱但沒有腹痛；或者是患者提供錯誤的信息，例如某些不斷求醫(yī)但實(shí)際并沒有真正患病的人，診斷難免出錯。但這一類的診斷錯誤比重很小，只有7%的病例屬于此。
第二類可以稱為系統(tǒng)相關(guān)的錯誤（system-related errors），這一類是由于我們復(fù)雜的、經(jīng)常協(xié)調(diào)不好的醫(yī)療系統(tǒng)所導(dǎo)致的。例如一個尿路感染的病例由于尿液樣本放置太久沒有及時接種培養(yǎng)而導(dǎo)致培養(yǎng)陰性，從而誤診?；蛘叻伟┑牟±捎诜派淇漆t(yī)生每天要閱讀大量的片子，過于疲勞而沒有發(fā)現(xiàn)一些關(guān)鍵的影像情況。這種情況相對普遍，估計有2/3的病例屬于此。
第三類是認(rèn)識偏差（cognitive errors），也就是所以錯誤均是臨床醫(yī)生自身導(dǎo)致的，在蓋伯的研究中，28%是這種情況。當(dāng)然有些誤診是多重因素導(dǎo)致的，在蓋伯的研究中有一半是第二類和第三類錯誤混雜在一起導(dǎo)致的。
更進(jìn)一步，我們要問，是哪一種認(rèn)識出錯了？是因為臨床醫(yī)生缺乏知識嗎？不，絕大多數(shù)時候不是這樣。錯誤的數(shù)據(jù)收集—如上所述未充分了解的病史、體檢上漏掉的信息、錯誤解讀實(shí)驗結(jié)果—則是更常見的原因，占了14%的誤診比例。錯誤的信息合成—將所收集到的信息和所掌握的知識整合到一起的能力有限。
在鮑威爾這個病例中，系統(tǒng)錯誤和醫(yī)生都在其中發(fā)揮了作用。在他發(fā)病早期，鮑威爾去過兩家不同的醫(yī)院，第二家醫(yī)院也沒有仔細(xì)思考，仍然是簡單地排除心臟病發(fā)作，重復(fù)心電圖和一些化驗也僅僅是害怕漏診心肌梗塞這一嚴(yán)重疾病。
可是當(dāng)排除其他診斷后，急診室醫(yī)生卻忘記再問一個非常關(guān)鍵的問題：那會是什么疾病？但是他們沒有這么做，于是診斷就遺漏了。不可否認(rèn)對于胸痛的鑒別診斷的疾病名單很長，惡性貧血雖然臨床表現(xiàn)有特征性，但是由于比較少見，但是有些醫(yī)生卻并不想搞明白。
這些醫(yī)生都表現(xiàn)出“過早閉合”——這是最常見的診斷認(rèn)知錯誤之一。過早閉合是指醫(yī)生在收集到所有的數(shù)據(jù)以證明可以沿著特定的診斷路徑進(jìn)行診斷之前，考慮到可能的其他診斷而“結(jié)束”。在鮑威爾的案例中，醫(yī)生的想法被兩個因素扭曲了:一是心臟問題在急診室里很常見，二是心臟病發(fā)作可能帶來的可怕后果(這給診斷工作增加了緊迫感和壓力)。醫(yī)生們聽大衛(wèi)描述了心肌梗死的典型癥狀——與呼吸短促相關(guān)的胸部擠壓或類似壓力的疼痛——并開始安排檢查，以澄清可疑的心臟狀況?？墒?，當(dāng)做出診斷時，思維就停止了。虛弱和麻木的癥狀在每次就診的圖表中都有記錄，但沒有單獨(dú)考慮，盡管它們不是典型的胸痛表現(xiàn)的一部分。當(dāng)“MI特快”駛出車站時，往往所有不合適的東西都被拋在了后面——就像大衛(wèi)抱怨自己力量下降一樣。
人的大腦會運(yùn)用兩種基本模式來工作，一種叫直覺模式，是將[一個]新情況與你記憶中的許多范例中的一個相匹配的過程，這些范例可以迅速而不費(fèi)力地檢索出來。它可能不需要過多的腦力活動去識別病人是否有心臟病發(fā)作，就好像一個兒童眼中四條腿的動物就是狗一樣。
這就是馬爾科姆·格拉德威爾在他的著作《快閃》中所描述的真正專家的即時識別—快速、聯(lián)想，歸納。它代表著“薄片的力量……基于最單薄的經(jīng)驗來理解情況?！敝庇X導(dǎo)致了一種由啟發(fā)式主導(dǎo)的診斷模式——思維捷徑、準(zhǔn)則和經(jīng)驗法則。這就是在大衛(wèi)·鮑威爾最初幾次因胸痛和奇怪的虛弱而去急診室時，急診室醫(yī)生使用的診斷模式。
另一種模式叫做分析模式，與幾乎是瞬間的直覺診斷思維相比，它是一種緩慢的、更演繹的診斷思維方式進(jìn)，是一個遵循規(guī)則和使用邏輯來思考問題的過程。這是夏洛克·福爾摩斯的診斷思維模式。
當(dāng)然，最好的診斷思維是結(jié)合了這兩種模式，直覺模式允許有經(jīng)驗的醫(yī)生認(rèn)識到一種疾病的模式（也就是疾病腳本0，和分析模式解決診斷中的基本問題——這還能是什么?—并提供工具和結(jié)構(gòu)，以引出其他可能的答案。
對于突溫醫(yī)生—這個最終診斷鮑威爾為惡性貧血的醫(yī)生，她沒有采用直覺模式—即患者并沒有心臟病發(fā)作，而是去感受病人的恐懼和沮喪。由于沒有瞬時的直覺去判斷鮑威爾病癥—由胸痛、無力和貧血構(gòu)成的奇怪組合，突溫醫(yī)生迫使自己去系統(tǒng)地尋求問題的答案。她將患者每一個癥狀的可能病因都進(jìn)行分析，然后采取了較慢的推理過程，最終獲得答案。
在臨床工作中，兩種思考模式都是基本的，采用哪一種依賴于周圍環(huán)境中不確定的程度。當(dāng)特定環(huán)境中確定性越多，和已認(rèn)識或者掌握的疾病狀態(tài)越接近，就越有可能采取直覺模式。
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