大家好！我是沈凌，一個希望和大家一起學(xué)習(xí)、共同進步的臨床醫(yī)生。
昨天和大家說到通過還原現(xiàn)場情景和發(fā)病過程，來解開會診難題，說到第一個病例還稍微簡單一些（《還原現(xiàn)場情景和事件過程，找到問題關(guān)鍵—再談如何提高會診質(zhì)量》），而今天介紹的第二個病例就會稍微燒腦一些了。
今天，我給大家談?wù)勅绾卫脮r間線來理清疾病變化的脈絡(luò)，從而發(fā)現(xiàn)問題所在。
某天我接到了來自K科室的電話，說一個病人呼吸困難，ICU醫(yī)生要求行氣管插管送ICU，但患者及家屬拒絕，因此要求呼吸科會診。
在會診第一個病例后，我立即趕到K科，先向主管醫(yī)生了解情況，主管醫(yī)生用非常簡單的話告訴我：患者已經(jīng)第二次從ICU轉(zhuǎn)出來了，3-23轉(zhuǎn)出來后一直比較興奮，昨天出現(xiàn)煩躁，凌晨出現(xiàn)氧飽和度下降。
我前往患者床邊了解情況，患者是一個60多歲的男性，正在沉睡中，張口呼吸時不時有呼嚕聲。我們在床邊和家屬說話，但患者沒有被聲音所影響，睡得很香。旁邊的心電監(jiān)護氧飽和度98%（吸氧3L/分），心率84次/分，血壓126/78mmHg。一旁的主管醫(yī)生介紹，患者是右側(cè)下頜骨骨髓炎，做過放化療，這次住院是做了一個手術(shù)，名稱為“右下頜骨腫物切除術(shù)+血管化髂骨瓣移植術(shù)+鈦板固定術(shù)”，將髂骨取一塊移植到下頜骨。術(shù)后由于患者進食困難，所以一直放置著胃管。
在第一次入住ICU之后，過了兩天原計劃要脫機拔管，但是拔管后患者氧飽和度下降，氣道內(nèi)還吸出了粉紅色泡沫痰，僅僅過了一個小時后再次插管上呼吸機。到了術(shù)后第5天進行第二次脫機拔管，這次成功了。又觀察了兩天，于術(shù)后第7天的傍晚轉(zhuǎn)回普通病房。
可是在術(shù)后第8點凌晨，患者突發(fā)氧飽和度再度下降，降到83%，立即進行搶救，重新插管送ICU治療。當(dāng)時就進行了氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)兩下葉背段和基底段可見有白色粘稠分泌物蓄積，予以清理。
術(shù)后第10天第三次脫機拔管成功了。
術(shù)后第12天再次回到普通病房。
術(shù)后第13天患者嗜睡煩躁、低熱，以及氧飽和度下降到90%,立即吸痰和改用面罩吸氧后氧飽和度恢復(fù)到了100%。
術(shù)后第16天凌晨患者再次出現(xiàn)氧飽和度下降（83%），并且出現(xiàn)呼吸急促和點頭樣呼吸，再次聯(lián)系ICU醫(yī)生，說明情況緊急，但患者及家屬拒絕再次插管，隨后通過吸痰和增加氧流量，氧飽和度再度回升。
具體情況，我列了張時間表，如下：
我于是向家屬了解一些情況
我：患者是幾號回到普通病房的？
家屬：這次是23號回來的。
我：回來這幾天都是這樣睡得這么沉嗎？
家屬：不是的，前幾天很興奮，一點光亮和聲響就睡不著，前面好幾個晚上都沒睡一個好覺，估計現(xiàn)在是太困了吧。
我：這幾天都是臥床沒有活動吧？
家屬：是的，都是臥床，只有解大便的時候，我們攙扶著他去衛(wèi)生間，他人可虛弱了，進了衛(wèi)生間還差點摔倒桶上。
我：患者有咳嗽、咯痰嗎？
家屬：有的，有時量還不少。
我：什么顏色的痰？
家屬：有白色的，也有黃色的。
我指了指營養(yǎng)液：痰和這個營養(yǎng)液顏色接近嗎？
家屬：有些痰的顏色接近。
我：患者平時有鼻塞流涕、噴嚏嗎？
家屬：沒有。
我：患者有發(fā)熱嗎？
家屬：沒有，體溫正常。
我：大便情況如何？
家屬：每天一次。
我指著床邊的鼻飼營養(yǎng)液問道：這個營養(yǎng)液每天掛幾瓶（一瓶500ml)？
家屬：之前是一天兩瓶，后來因為腹脹就這兩天改成了一天一瓶。
我：現(xiàn)在這一瓶營養(yǎng)液多長時間輸完？
一旁的護士補充道：持續(xù)輸注，3-4小時輸完。
問完這些問題后，我進行查體：患者球結(jié)膜無水腫，口唇無發(fā)紺，頸部氣管處和兩肺可聞及一些痰鳴音，但以氣管處明顯，兩肺外周不明顯。腹平軟，無壓痛。其他沒有陽性體征。
回到病房，翻開患者的病程嚇我一跳，由于住院時間三周，而且有十天的時間是在ICU度過的，所以住院病程很長。我叫來管床醫(yī)生，讓他把病程按時間線做一個記錄，以便我分析。
我們現(xiàn)在在看看這個病人有幾個問題，相互之間又是怎么影響的？
為什么患者反復(fù)氣管插管及入住ICU？其中有一次又是剛剛離開ICU不到8個小時再次再次插管入住，而這一次又出現(xiàn)和上次一樣非常類似的現(xiàn)象，問題出在哪里？
為什么入住ICU期間又可以短時間內(nèi)脫機拔管，說明了什么？
肺部CT顯示兩下肺背部的實變影和氣管鏡下兩下葉基底段和背段的分泌物又說明了什么？
我為什么關(guān)注營養(yǎng)液的量和速度呢？
患者第一次拔管失敗出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，后來查過Pro-BNP增高，考慮是發(fā)生了心衰；第一次返回普通病房后短時間內(nèi)出現(xiàn)氧飽和度下降，氣管鏡下發(fā)現(xiàn)背段和基底段分泌物，考慮是鼻飼營養(yǎng)液誤吸進入氣道導(dǎo)致吸入性肺炎以及氣道痙攣；最近一次氧飽和度下降同樣是誤吸發(fā)生（雖然營養(yǎng)液已經(jīng)減量），其原因是：
腹脹容易誘發(fā)返流；
患者咳嗽頻繁也容易導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，從而引發(fā)返流；
雖然營養(yǎng)液減少到500ml，但是輸注速度過度，導(dǎo)致胃排空不及時引起胃潴留。
理清思路后，我的會診意見是：
先明確胃管近幾天是否可以拔除，如果可以，就將營養(yǎng)液分時段緩慢滴注，至少要12小時滴完，寧可慢一些。如果短時間內(nèi)拿不掉，建議胃造瘺。不過好在這個病人兩天后據(jù)說就可以拿掉了。
加強康復(fù)訓(xùn)練，讓病人先在床邊多坐著，然后站著，在床邊走路。還是強調(diào)康復(fù)訓(xùn)練對于病人病情恢復(fù)的重要性，要讓病人盡快地回歸正常生活。
減少一切不必要的藥物，減少對肝腎功能的影響，以及對病情的誤判。
今天的故事就介紹到這里，時間線是一個很好的臨床分析的工具，推薦大家可以使用。
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