很多哮喘的病人來咨詢和就診時(shí)，都會(huì)發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，就是作為呼吸科醫(yī)生卻不僅僅著眼于肺，他還很關(guān)心鼻子的情況，經(jīng)常會(huì)問有沒有鼻塞、流鼻涕以及打噴嚏的程度。有的病人會(huì)好奇地問，對呀，我的確有過敏性鼻炎的情況，這和哮喘有什么關(guān)系嗎？
由于鼻部粘膜和支氣管粘膜有類似的結(jié)構(gòu)，它們對于過敏原都會(huì)產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)，過敏性鼻炎和支氣管哮喘兩者都被認(rèn)為是氣道粘膜疾病。以往分別是耳鼻咽喉科和呼吸科醫(yī)生處理，但是越來越多的研究卻發(fā)現(xiàn)兩者有非常密切的聯(lián)系，在發(fā)病機(jī)制上有相似之處，因此兩者目前被統(tǒng)稱為“一個(gè)氣道，一種疾病”，或者也叩做“聯(lián)合氣道疾病”。2001年起世界衛(wèi)生組織就建議不論耳鼻咽喉科的醫(yī)生還是呼吸科醫(yī)生，都要將兩者進(jìn)行聯(lián)合的治療和管理。
根據(jù)不同的流行病學(xué)調(diào)查都會(huì)發(fā)現(xiàn)，過敏性鼻炎與哮喘有著緊密的關(guān)系，例如一項(xiàng)西歐的調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻炎患者中有42%~52%患有哮喘，而99%的哮喘患者曾經(jīng)或者現(xiàn)在患有過敏性鼻炎。而國內(nèi)的研究也發(fā)現(xiàn)80%哮喘合并有過敏性鼻炎，而40%的過敏性鼻炎合并有哮喘。通過計(jì)算可以發(fā)現(xiàn)有過敏性鼻炎的患者發(fā)生哮喘的機(jī)率是沒有過敏性鼻炎的300倍。那么是什么原因會(huì)讓過敏性鼻炎和哮喘如同難兄難弟一樣如影隨形呢？
首先從解剖生理學(xué)角度看，鼻粘膜和支氣管粘膜都是由假復(fù)層纖毛柱狀上皮組成的，而且它們還有類似的神經(jīng)支配。其次，兩者有共同的促發(fā)因素，也就是過敏原；其次從病理生理角度看，它們都是免疫球蛋白E介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，都是嗜酸性粒細(xì)胞為主的炎癥，無論是在血中還是取粘膜下組織都會(huì)發(fā)現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多。第四點(diǎn)就是有共同的發(fā)病機(jī)制，不論是過敏性鼻炎還是哮喘都是慢性非特異性的氣道炎癥，鼻粘膜內(nèi)產(chǎn)生的炎癥所釋放出的炎癥因子可以通過血液循環(huán)或者以后鼻道進(jìn)入下呼吸道和肺。
我們知道過敏性鼻炎和哮喘有那么密切聯(lián)系之后，很多病人就會(huì)明白為什么呼吸科醫(yī)生如此關(guān)心鼻子的問題了。我們常常會(huì)在病人哮喘控制不理想的情況下首先考慮鼻炎有沒有得到很好的控制這一問題，舉個(gè)例子吧，說水污染的治理我們中國每年都要花巨資但效果常常不理想，為什么呢？因?yàn)闆]有從整體考慮，往往是下游的政府只管自己這方水土，但是現(xiàn)在治理好了，上游的污染你不去管理，過一段時(shí)間這水又會(huì)流下來影響下游；所以要有全局觀，上下游一起抓才行。同樣去理解，哮喘是下游病變，鼻炎是上游病變，要想哮喘控制得好就要重視鼻炎的處理。
那我們要如何治療過敏性鼻炎呢？
從大的治療策略來看，首先是盡可能避免接觸過敏原，這往往是說起來容易做起來難，特別是難在很多人并不是只對一種物質(zhì)過敏，甚至于這類病人只要天氣轉(zhuǎn)冷或者聞到汽車尾氣就會(huì)發(fā)作，所以目前更重要的是采取藥物治療和特異性的免疫治療（也就是俗秒的脫敏療法）。先說說這個(gè)脫敏療法吧，我們常說“理想是豐滿的，現(xiàn)實(shí)卻是骨感的”，正規(guī)的脫敏治療由于能從根源上解決氣道炎癥的問題，所以能夠讓患者終身受益，不需要用藥物維持。但目前卻存在很多局限性，例如這種療法治療時(shí)間要長（至少一年）、起效慢、病人依從性差，還有的由于患者存在多種過敏原都對這種療法的推廣帶來不利的影響。
接下來我們的重點(diǎn)就放在藥物治療上，過敏性鼻炎的藥物主要有兩種，一是局部用糖皮質(zhì)激素，二是抗組胺藥物。首先來說說糖皮質(zhì)激素，一說到激素老百姓都很緊張和害怕，往往夸大它的副作用，不過目前臨床上應(yīng)用的鼻用激素包括布地奈德、丙酸氟替卡松、倍氯米松都有全身生物利用度低的特點(diǎn)，再加上它們局部用藥對全身的不良反應(yīng)非常低。鼻用激素在治療過敏性鼻炎中的效果較抗組胺藥物要好，目前已成為治療鼻炎的一線用藥，不論是鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏的癥狀都要好于抗組胺藥，僅僅是眼部癥狀不如抗組胺藥。當(dāng)然說到鼻用激素的不良反應(yīng)，偶爾可見有鼻中隔穿孔的情況發(fā)生，這往往與患者存在先天性鼻中隔偏曲以及使用方法不當(dāng)有關(guān)。這里強(qiáng)調(diào)使用鼻用激素要注意幾點(diǎn)：首先是噴灑的方向要針對鼻粘膜，而鼻粘膜最豐富的地方是在鼻子的外側(cè)，所以要將噴口放在鼻腔入口處向外側(cè)靠；其次噴灑要均勻，因此在將藥物混勻后用力擠壓，之后再輕柔地揉鼻子讓藥物分布均勻。還有就是一定要按醫(yī)囑使用，不要過量使用。
接下來介紹的藥物就是抗組胺藥了，這個(gè)藥分為第一代和第二代，第一代藥物由于有中樞鎮(zhèn)靜作用目前的使用逐漸減少；目前多采用第二代藥物，如地氯雷他定、氯雷他定等，而雖是第一代的西替利嗪由于其不容易通過血腦屏障因此中樞鎮(zhèn)靜作用也不明顯現(xiàn)在也廣泛使用?？菇M胺藥物的效果總體比激素弱，但對于鼻癢的癥狀控制略好于激素。
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