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背景知識——周圍神經(jīng)半微觀解剖結(jié)構(gòu)和生理功能

還是老規(guī)矩，在拋出所謂的“干貨”之前，簡單回憶下我們曾經(jīng)都學(xué)過的周圍神經(jīng)“半微觀”解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。

在周圍神經(jīng)內(nèi)，神經(jīng)纖維成束排列，并被多個結(jié)締組織膜包圍（見上圖）：

• 神經(jīng)內(nèi)膜（Endoneurium）：是圍繞單個神經(jīng)纖維的一層纖細(xì)的結(jié)締組織，類似軟脊膜
• 神經(jīng)束膜（Perineurium）：由蛛網(wǎng)膜延續(xù)而來，包裹多個神經(jīng)纖維形成神經(jīng)束（nerve fascicles），在神經(jīng)束內(nèi)外形成彌散屏障，神經(jīng)束之間填有脂肪和血管
• 神經(jīng)外膜（Epineurium）：由硬脊膜延續(xù)而來，包裹整個周圍神經(jīng)，為神經(jīng)提供力量和支撐

在功能上，多數(shù)周圍神經(jīng)為混合神經(jīng)，其內(nèi)包含感覺纖維、運(yùn)動纖維和自主纖維。

前兩者又稱軀體神經(jīng)，分布于體表、骨、關(guān)節(jié)和骨骼肌等軀體結(jié)構(gòu)；后者又稱內(nèi)臟神經(jīng)，分布于內(nèi)臟、血管、平滑肌和腺體等內(nèi)臟結(jié)構(gòu)。

（大家“各在其位、各盡其職”）

如上圖所示，所有的運(yùn)動纖維都是大的有髓纖維（Aα）；所有的節(jié)后自主纖維都是小的無髓纖維（C）；而感覺纖維可大可小、可有髓可無髓，總體上，傷害性感覺傳入神經(jīng)是有髓和無髓的小軸突，非傷害性感覺傳入神經(jīng)是有髓的大軸突。

至于每個神經(jīng)纖維具體大小或傳導(dǎo)速度的數(shù)值，個人覺得沒必要耗費(fèi)腦細(xì)胞去記憶，相對而言，更需要記住的是它們的生理功能。

不同神經(jīng)纖維的具體生理功能總結(jié)如下：

• Aα纖維：粗髓神經(jīng)纖維，負(fù)責(zé)骨骼肌肉運(yùn)動、感知本體覺
• Aβ纖維：粗髓神經(jīng)纖維，感知觸覺、振動覺、位置覺、壓覺
• Aδ纖維：薄髓神經(jīng)纖維，感知冷、痛覺（快痛）
• C纖維：無髓神經(jīng)纖維，感知溫、痛覺（慢痛）、癢覺和自主功能（血壓、心率、出汗、胃腸道）等
  

• 髓鞘病變（脫髓鞘性神經(jīng)病）：原發(fā)病變局限于髓鞘，軸突相對保留，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢
• 軸突病變（軸突性神經(jīng)?。涸l(fā)病變部位為軸突，常與遠(yuǎn)端繼發(fā)性脫髓鞘相關(guān)
• 神經(jīng)元病變：主要受累部位是神經(jīng)元胞體本身，最終影響整個周圍神經(jīng)

上述的病理損傷模式也決定著周圍神經(jīng)病變的預(yù)后情況：

• 原發(fā)性脫髓鞘病變的預(yù)后最好，因為不損傷軸突

• 軸突病變的預(yù)后較差，因為神經(jīng)功能的重建依賴于軸突緩慢的再生過程

• 神經(jīng)元病變預(yù)后最差，因為破壞神經(jīng)細(xì)胞體

• 小纖維常涉及感覺和自主神經(jīng)功能，其病變常表現(xiàn)為感覺和自主神經(jīng)功能障礙癥狀（如針刺感、燒灼感、刺痛、燒灼痛、痛覺過敏、痛覺超敏等），但保留振動覺、位置覺、運(yùn)動覺和深腱反射（這些感覺由較大的有髓神經(jīng)纖維傳導(dǎo)），肌肉運(yùn)動常不受影響（由大纖維傳導(dǎo)）

• 大纖維常涉及感覺和運(yùn)動神經(jīng)功能，其病變常表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動功能障礙癥狀。通常先出現(xiàn)麻木、刺痛，可伴隨位置覺和深腱反射的受損、平衡問題和共濟(jì)失調(diào)；隨后出現(xiàn)運(yùn)動障礙，如肌肉萎縮、肢體遠(yuǎn)端無力；最終影響肢體功能，如行走困難和手指動作笨拙

• 若神經(jīng)病變具有脫髓鞘特點，則振動覺和本體感覺明顯受損（大纖維傳導(dǎo)，大纖維多有髓鞘），可產(chǎn)生緊繃和腫脹感

• 深腱反射是感覺喪失的客觀指標(biāo)，在影響大纖維功能的周圍神經(jīng)病中，深腱反射受到嚴(yán)重影響

體征方面，在對周圍神經(jīng)病變的患者進(jìn)行感覺查體時，可測試幾種簡單的感覺模式，如痛覺、溫度覺、觸覺、位置覺、運(yùn)動覺、振動覺。

感覺查體方法（僅做簡單介紹）：

• 小纖維（Aδ和C纖維）主要傳導(dǎo)痛覺、溫度覺、粗觸覺，可分別使用針尖、冷物體（如音叉的手柄）、棉花檢查

• 大的有髓纖維（A-α和A-β纖維）主要傳導(dǎo)位置覺、運(yùn)動覺，可通過在垂直平面上移動患者的手指或腳趾并詢問移動的方向（向上或向下）來檢查

• 振動覺依賴于A-α纖維傳導(dǎo)，可通過音叉進(jìn)行檢查

有關(guān)感覺、運(yùn)動、反射的具體查體方法，已分別在“脊柱查體——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（感覺）”、“脊柱查體——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（運(yùn)動）”、“脊柱查體——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（反射）”中做初步介紹，感興趣的小伙伴可自行點擊藍(lán)字查閱。

寫在最后

本期的內(nèi)容偏基礎(chǔ)，側(cè)重于回顧一些解剖、生理、病理方面的知識。在一些大部頭的書中，這些內(nèi)容常存在于前幾章，也是容易被忽略、有些“食之無味、棄之可惜”的部分。

個人覺得這些內(nèi)容還是非常重要的，了解這些基礎(chǔ)知識也許不能“顯著、快速”提升我們的臨床水平，但至少在一定程度上可以增強(qiáng)我們看病的自信心和底氣。