肋骨骨折為臨床胸部常見的損傷，法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐中多見。通常認(rèn)為肋骨骨折診斷比較容易，但實(shí)際上，在傷者發(fā)生損傷后于不同時(shí)間段拍片，由于不同角度、不同影像學(xué)手段復(fù)查后，常會(huì)伴隨肋骨骨折數(shù)量、部位等方面診斷的不同，繼而導(dǎo)致當(dāng)事人對鑒定的結(jié)論存在疑慮，往往要求重新鑒定。
胸部存在較多的結(jié)構(gòu)重疊，肋骨又是呈弓形狀的扁平松質(zhì)骨，結(jié)構(gòu)不僅單薄，而且由于受到膈下肋骨和重疊的軟組織缺乏對比等方面的影響，在行肋骨X線拍片的情況下，對細(xì)微的肋骨骨折并不能清晰的顯示。就此來看，對胸部發(fā)生肋骨骨折的傷者進(jìn)行損傷鑒定時(shí)，鑒定者需謹(jǐn)慎進(jìn)行，確定合適的檢查手段、處理方法，提高診斷的精準(zhǔn)性。
1研究對象和方法
1.1研究對象
對鑒定所2015年10月—2016年12月受理的經(jīng)臨床法醫(yī)學(xué)鑒定的72例肋骨骨折傷者其一般資料進(jìn)行回顧性分析，所有傷者皆有全面且詳細(xì)的病歷資料，X線或者CT等影像學(xué)資料，且在鑒定中使用了多層面重建、曲面重建、容積再現(xiàn)以及多排螺旋CT+三維重建等后處理技術(shù)復(fù)查，對肋骨骨折的診斷借助于閱片、專家會(huì)診等方式進(jìn)行。
1.2方法
統(tǒng)計(jì)分析72例肋骨骨折傷者的一般情況、年齡分布特點(diǎn)、骨折部位、首次鑒定時(shí)臨床醫(yī)學(xué)診斷和鑒定過程中法醫(yī)臨床學(xué)診斷等方面的內(nèi)容。
2結(jié)果
2.1性別、年齡分布
本次納入研究的72例傷者中，男性54例居多占75.0%，女性18例占25.0%。年齡從16歲~68歲，平均年齡為40.1±3.2歲；其中以25~50歲這一年齡傷者54例為多，占75.0%。
2.2肋骨骨折數(shù)量、部位的分布
在72例肋骨傷者骨折中，多根肋骨骨折者44例（61.1%）、單根肋骨骨折傷者28例（38.9%）。其中單根肋骨粉碎性骨折僅1例；72例肋骨骨折傷者共計(jì)有180根肋骨骨折，并以第4~7肋發(fā)生肋骨骨折最為多見，共計(jì)148根，占82.2%。部位分布具體如下表1所示。
表1 72例傷者肋骨骨折部位的分布[n(%)]
分布 | 例數(shù) |
腋段 | 117（65.0） |
前段、后段 | 59（32.8） |
頸段 | 4（2.2） |
2.3鑒定時(shí)臨床醫(yī)學(xué)診斷
72例肋骨骨折傷者中，經(jīng)臨床醫(yī)學(xué)初次診斷的有53例，占73.6%；漏診15例，占20.8%；誤診4例，占5.6%。
3討論
肋骨骨折是臨床上較為常見的，由于缺乏鈣元素、骨折疏松、骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)腫瘤或者是直接暴力（比如說車禍、銳器損傷以及高處跌落等）等因素，都會(huì)導(dǎo)致肋骨骨折的發(fā)生，患者一般在發(fā)病之后，會(huì)有持續(xù)性的疼痛感，伴有呼吸困難、胸部疼痛等典型的癥狀表現(xiàn)，直接嚴(yán)重威脅到患者的身體健康和生命安全，臨床常使用手術(shù)治療和藥物治療這兩種方法對患者實(shí)施醫(yī)治。
3.1肋骨骨折的發(fā)生率分布
本次研究結(jié)果表明，本次納入研究的72例患者中，男性居多，占75.0%，發(fā)病率要高于女性的25.0%，究其原因來看，可能是和其社會(huì)接觸面較廣的因素存在相關(guān)性，由于男性的情緒容易激動(dòng)，而且自控力較弱，所以容易與他人發(fā)生沖突和糾紛。
3.2肋骨解剖結(jié)構(gòu)、骨折分布特點(diǎn)與成因
肋骨共計(jì)12對，是由骨骼和軟骨組成的，和胸椎、胸骨相連接，構(gòu)成胸廓，對胸腹腔臟器起到重要的保護(hù)作用。由于第1~3肋骨比較短，還受到鎖骨、肩胛骨、肩帶肌群的保護(hù)，所以較少發(fā)生骨折。而第4~7肋骨不僅長、而且固定，當(dāng)發(fā)生直接暴力時(shí)，最容易骨折。雖然第8~10肋骨長，但是由于和前端、胸骨連成肋弓，具有很好的彈性，所以也不易折斷。第11~12肋骨前端游離且不固定，所以也不容易折斷，發(fā)生骨折的情況較少。
通過本組資料來進(jìn)行分析，由于打架、糾紛等導(dǎo)致發(fā)生肋骨骨折的案例呈現(xiàn)出以下幾種特點(diǎn)：①多發(fā)生于青、中年男性，這是由于男性的社會(huì)面接觸廣、情緒較易激動(dòng)、自控能力不強(qiáng)，由此容易和他人發(fā)生糾紛、打架斗毆存在相關(guān)性；②肋骨骨折在分布上多是以在第4~7肋的腋段多發(fā)，其次是發(fā)生在前段、后段，究其原因來看，和肋骨的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、暴力作用方式存在相關(guān)性。肋骨骨折的發(fā)生通常都是由于受到了外來的暴力所導(dǎo)致，暴力作用胸部，直接受壓給肋骨，使承受打擊處的肋骨向內(nèi)彎曲發(fā)生折斷，胸部前、后受到擠壓的間接暴力，使肋骨向外過度的彎曲，繼而發(fā)生折斷。這對于法醫(yī)進(jìn)行致傷方法，確定致傷原因以及處理某些調(diào)查案件時(shí)所做的推斷都有一定的指導(dǎo)價(jià)值。參考肋骨骨折相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，以肋骨骨折的根數(shù)來確定相應(yīng)的傷殘等級，這也對鑒定的定位、定性、定量提出了很高的要求。
3.3肋骨骨折的臨床診斷和漏診、誤診原因
局部疼痛，伴隨有深呼吸和體位變動(dòng)時(shí)疼痛更為劇烈，是肋骨骨折的典型臨床表現(xiàn)。臨床醫(yī)生通常情況下是按照傷者的胸部外傷史、臨床表現(xiàn)以及借助于X線攝片檢查來對肋骨骨折做出診斷。
使用X線對骨折進(jìn)行檢查，導(dǎo)致漏診的原因諸多，比如說胸部結(jié)構(gòu)伴隨有較多的重疊，細(xì)微的骨折線被遮蓋，肋骨骨折的結(jié)構(gòu)較為單薄，使骨折線缺乏對比而被遺漏掉；骨類呈半環(huán)形，攝片時(shí)有些肋骨無法貼近膠片，也會(huì)影響到肋骨骨折線的顯示。還有其它一些影響因素，比如說投照角度（X線和骨折端未能形成切線位投照）、投照的條件（曝光條件不足），另外還由于傷者因?yàn)閯⊥吹仍驘o法有效配合等等，這些情況都會(huì)造成漏診。
肋骨骨折一般可在2-4周自行愈合，無需特殊治療。肋骨骨折預(yù)后會(huì)在骨折部位形成骨痂，骨痂在影像學(xué)檢查很容易被識別，因此，肋骨骨折防止漏診的方法也可以從選擇合適的復(fù)查時(shí)機(jī)入手，傷后4周左右進(jìn)行X線平片或三維CT重建，根據(jù)骨痂生長情況判斷骨折部位，并正確診斷以防止漏診誤診。
3.4肋骨骨折的法醫(yī)學(xué)鑒定
基于相關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)中的內(nèi)容來看，要求鑒定人在對肋骨骨折的定性、定位以及定量上做出的診斷必須要精準(zhǔn)、無誤。從本次研究中上述資料分析結(jié)果來看傷者的臨床診斷和法醫(yī)鑒定時(shí)的診斷一致率僅為73.6%，由此可見，臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)臨床學(xué)診斷之間還是存在著較大的差別的，這一差別主要體現(xiàn)在臨床醫(yī)學(xué)對肋骨骨折診斷數(shù)量等出現(xiàn)的漏診、誤診問題。普遍可見的有：在臨床報(bào)告上肋骨骨折的數(shù)量要比鑒定時(shí)肋骨骨折數(shù)少，或者是未能精準(zhǔn)定位，例如應(yīng)該是第4~6肋骨折，但是報(bào)告為第3~5肋骨折。本次研究中，有1例傷者的臨床病例報(bào)告上標(biāo)注的是右側(cè)第4~6肋骨折，但是在鑒定時(shí)，經(jīng)由閱片分析，確定是第4~7肋骨骨折，之后使用多排螺旋CT掃描和三維成像進(jìn)行復(fù)查，再使用容積再現(xiàn)技術(shù)進(jìn)行處理，經(jīng)由會(huì)診之后，綜合分析確定為是右側(cè)第3~7肋骨折，可見，在數(shù)量上存在的一定差異，必將會(huì)導(dǎo)致得到不同的鑒定結(jié)果。
對本次研究中72例傷者、共計(jì)180根肋骨骨折的臨床資料、鑒定資料進(jìn)行分析可知，于法醫(yī)臨床檢案中，怎樣正確的確定醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢驗(yàn)方法是非常重要的。使用普通的X線平片進(jìn)行檢查時(shí)，對依據(jù)胸部外傷史、臨床表現(xiàn)疑似診斷為肋骨骨折的，但是受傷時(shí)行胸部X線攝片卻并沒有看到骨折X線征象的案例，應(yīng)該使用多角度的投照，并且按照骨折的轉(zhuǎn)歸愈合規(guī)律，于損傷之后的3周時(shí)間左右再次復(fù)查，以此來提高肋骨骨折的X線診斷精準(zhǔn)率。
使用常規(guī)CT平掃能夠發(fā)現(xiàn)較為明顯的骨折，尤其是在其橫軸位的薄層處理上，對顯示出細(xì)小骨折線存在著顯著優(yōu)勢，但是也并不會(huì)完全顯示出骨折線的全程、粉碎骨折的移位和復(fù)雜的解剖。
多排螺旋CT這一方法能在非常短的時(shí)間內(nèi)完成掃描，進(jìn)行二維、三維圖像重建，為診斷復(fù)合損傷判斷內(nèi)臟的損傷情況能提供出有參考價(jià)值的重要信息，并且也能清晰的顯示出細(xì)微骨折、肋骨骨折。值得一提的是，多排螺旋CT有著很強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)，比如說容積重現(xiàn)，它是把所有體素的CT值分別設(shè)定為各不相同的透明度，使用虛擬照明效應(yīng)，使用不同的偽彩或者是灰階將三維結(jié)構(gòu)顯示出來，允許任意方位的切割、旋轉(zhuǎn)，能清楚、滿意的顯示出骨折空間的解剖結(jié)構(gòu)，但是對肋骨骨皮質(zhì)的細(xì)微骨折和裂折，是無法使用VR圖像加以確診的。
使用VR這一手段形成圖像作為定位，再和曲面重建技術(shù)有效的結(jié)合，便能夠沿著可疑骨折的肋骨長軸，將從初始端到終點(diǎn)端的光滑曲線完整的畫出來，以此來實(shí)現(xiàn)把肋骨以既定的比例放大、延展，形成完整的一幅畫面，借助于曲面重建的圖像，能清晰的觀察到骨折部位、數(shù)量、形態(tài)以及移位的方向，判斷是否形成了骨痂等。可見，曲面重組圖像在顯示肋骨骨質(zhì)內(nèi)在結(jié)構(gòu)和微細(xì)骨皮質(zhì)裂折上的應(yīng)用是有很大價(jià)值的。
總的來說，在法醫(yī)臨床學(xué)的司法實(shí)踐中，對肋骨骨折的損傷程度進(jìn)行鑒定要求鑒定人要謹(jǐn)慎、細(xì)致，結(jié)合案情、病例資料、臨床表現(xiàn)、相關(guān)輔助檢查結(jié)果等確定相應(yīng)的影像學(xué)檢查方法，與后重建技術(shù)相結(jié)合，多排螺旋CT、多層面重建和容積再現(xiàn)等技術(shù)才能提高肋骨骨折的診斷精準(zhǔn)率。
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