消化系統(tǒng)疾病
1.GERD胃食管反流病，是指胃十二指腸內(nèi)容物反流人食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。
治療：胃食管反流病的治療目的是控制癥狀、治愈食管炎、減少復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。
1． 一般治療為了減少臥位及夜間反流可將床頭端的床腳抬高15～20cm，以患者感覺舒適為度。睡前不宜進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床，減少增高腹壓的因素。少食使LES壓降低的食物。
2． 藥物治療
（1）H2受體拮抗劑：如西米替丁，雷尼替丁等。能減少24小時(shí)胃酸分泌，不能有效抑制進(jìn)食刺激的胃酸分泌，適用于輕、中癥患者。
（2）促胃腸動(dòng)力藥。如多潘立酮、莫沙必利。增加LES壓力，改善食管蠕動(dòng)，促胃排空。
（3）質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑等，抑酸作用強(qiáng)，適用于癥狀重，有嚴(yán)重食管炎的患者。
（4）抗酸藥。僅用于癥狀輕、間歇發(fā)作的患者作為臨時(shí)緩解癥狀用。
3． 抗反流手術(shù)治療，手術(shù)指征考生要牢記。
4． 并發(fā)癥的治療
（1）食管狹窄，多數(shù)內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張，少數(shù)需手術(shù)。
（2）Barrett食管，積極藥物治療基礎(chǔ)病變是預(yù)防Barrett發(fā)生和進(jìn)展的重要措施。
2.慢性胃炎的病因1． 幽門螺桿菌 HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3，還有VacA蛋白，損傷上皮細(xì)胞，細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。
2．飲食和環(huán)境因素
3．自身免疫 壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收不良導(dǎo)致惡性貧血。
4． 其他因素 十二指腸液反流，幽門括約肌松弛為原因之一
反流液能削弱粘膜屏障功能。
分類非萎縮性（non-atrophic）、萎縮性（atrophic）和特殊類型各類主要特點(diǎn)：內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎可見紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑、黏膜水腫、滲出等基本表現(xiàn)。內(nèi)鏡下萎縮性胃炎有兩種類型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。前者主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間/白相為主、血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平甚至消失；后者主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。內(nèi)鏡下非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎皆可見伴有糜爛（平坦或隆起）、出血、膽汁反流。胃黏膜活組織的組織病理學(xué)檢查所見已如上述。
3.消化性潰瘍的臨表：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，但部分患者可無癥狀或癥狀較輕以至不為患者所注意，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。GU疼痛多為餐后1/2～1小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1～3小時(shí)出現(xiàn)。典型的消化性潰瘍有如下臨床特點(diǎn)：①慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年；②周期性發(fā)作，發(fā)作與自發(fā)緩解相交替。發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后2～4小時(shí)或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見。（一）癥狀 上腹痛為主要癥狀，性質(zhì)多為灼痛，亦可為鈍痛、脹痛、劇痛或饑餓樣不適感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般為輕至中度持續(xù)性痛。疼痛常有典型的節(jié)律性如上述。腹痛多在進(jìn)食或服用抗酸藥后緩解。
部分患者無上述典型表現(xiàn)的疼痛，而僅表現(xiàn)為無規(guī)律性的上腹隱痛或不適。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、噯氣、上腹脹等癥狀。
（二）體征 潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性輕壓痛，緩解期無明顯體征。
特殊類型的消化性潰瘍的概念（一）復(fù)合潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。（二）幽門管潰瘍 幽門管潰瘍與DU相似，胃酸分泌一般較高。幽門管潰瘍上腹痛的節(jié)律性不明顯，對藥物治療反應(yīng)較差，嘔吐較多見，較易發(fā)生幽門梗阻、出血和穿孔等并發(fā)癥。（三）球后潰瘍 發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍稱球后潰瘍。多發(fā)生在十二指腸乳頭的近端。具DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見，對藥物治療反應(yīng)較差，較易并發(fā)出血。（四）巨大潰瘍 指直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。（五）老年人消化性潰瘍臨床表現(xiàn)多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部、潰瘍常較大，易誤診為胃癌。（六）無癥狀性潰瘍 約15％消化性潰瘍患者可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀?？梢娪谌魏文挲g，以老年人較多見；NSAID引起的潰瘍近半數(shù)無癥狀。并發(fā)癥：（一）出血 潰瘍侵蝕周圍血管可引起出血。（二）穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層則并發(fā)穿孔。（三）幽門梗阻 主要是由DU或幽門管潰瘍引起。（四）癌變 少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。
4.腸結(jié)核病理類型（一）潰瘍型腸結(jié)核 腸壁的淋巴組織呈充血、水腫及炎癥滲出性病變，進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍。（二）增生型腸結(jié)核 病變多局限在回盲部，可有大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突人腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。（三）混合型腸結(jié)核 臨表：（一）腹痛 多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常為痙攣性陣痛伴腹鳴，于進(jìn)餐后加重，排便或肛門排氣后緩解。（二）腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。糞便呈糊樣，一般不含膿血，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核可以便秘為主要表現(xiàn)。（三）腹部腫塊 腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛。（四）全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 結(jié)核毒血癥狀多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不同熱型的長期發(fā)熱，伴有盜汗?；颊呔氲?、消瘦、貧血，隨病程發(fā)展而出現(xiàn)維生素缺乏等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。并發(fā)癥見于晚期患者，以腸梗阻多見
5.肝硬化的病因①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾病⑦工業(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不嵫x?、怆[源性肝硬化
臨表：代償期肝硬化 癥狀輕且無特異性。可有乏力、食欲減退、腹脹不適等。（一）癥狀1．全身癥狀 乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。2．消化道癥狀 食欲不振為常見癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)。稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。3．出血傾向 可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等4．與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀 男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。5．門靜脈高壓癥狀：如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；（二）體征 呈肝病病容，面色黝黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴(yán)重者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲(chǔ)備已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進(jìn)行性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)。肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍；后期縮小，肋下常觸不到。
并發(fā)癥：（一）食管胃底靜脈曲張破裂出血為最常見并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血和（或）黑便，常為大量出血，引起出血性休克，可誘發(fā)肝性腦病。（二）感染 肝硬化患者免疫功能低下，常并發(fā)感染，如呼吸道、胃腸道、泌尿道等而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有腹水的患者常并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP是指在無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和（或）腹水的細(xì)菌性感染，是肝硬化常見的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥（三）肝性腦病是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦是最常見的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷。（四）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝硬化患者常見的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有：①低鈉血癥②低鉀低氯血癥③酸堿平衡紊亂（五）原發(fā)性肝細(xì)胞癌當(dāng)患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此病，血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時(shí)應(yīng)高度懷疑，CT可確診。（六）肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）HRS是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身并無器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。HRS臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉。（七）肝肺綜合征 肝肺綜合征是指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，主要與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而過去無心肺疾病基礎(chǔ)。臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡一動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。（八）門靜脈血栓形成
6.原發(fā)性肝癌的臨表：原發(fā)性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。臨床癥狀明顯者，病情大多已進(jìn)入中、晚期。
1．肝區(qū)疼痛 是肝癌最常見的癥狀，半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，從肝區(qū)開始迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)，如出血量大時(shí)可導(dǎo)致休克。2．肝臟腫大 肝臟呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。3．黃疸 一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。4．肝硬化征象 在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)。原有腹水者可表現(xiàn)為腹水迅速增加且具難治性，腹水一般為漏出液。血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，少數(shù)因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致。5．惡性腫瘤的全身性表現(xiàn) 有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。6．轉(zhuǎn)移灶癥狀 如轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔等處，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。7．伴癌綜合征 伴癌綜合征系指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異常或癌組織對機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群。主要表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥；其他罕見的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等。
7.肝性腦病：（hepatic encephalopathy，HE）過去稱為肝性昏迷（hepatic coma），是由嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。
8.急性胰腺炎的臨表急性胰腺炎常在飽食、脂餐或飲酒后發(fā)生。（一）癥狀1．腹痛 為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能為一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛。2．惡心、嘔吐及腹脹 多數(shù)患者有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3～5天。3．發(fā)熱 4．低血壓或休克 患者煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等5．水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂 多有輕重不等的脫水，低血鉀，嘔吐頻繁可有代謝性堿中毒。重癥者尚有明顯脫水與代謝性酸中毒，低鈣血癥（＜2mmol/L）（二）體征1．輕癥急性胰腺炎 患者腹部體征較輕2．重癥急性胰腺炎 患者上腹或全腹壓痛明顯，并有腹肌緊張，反跳痛 伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高。少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙與肌層滲入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；可致臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。
實(shí)驗(yàn)室檢查（一）白細(xì)胞計(jì)數(shù)多有白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移。（二）血、尿淀粉酶測定 血清（胰）淀粉酶在起病后6～12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3～5天。血清淀粉酶超過正常值3倍可確診為本病。其他急腹癥一般不超過正常值2倍。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12～14小時(shí)開始升高，尿淀粉酶值受患者尿量的影響。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明顯增高。（三）血清脂肪酶測定血清脂肪酶常在起病后24～72小時(shí)開始上升，持續(xù)7～10天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價(jià)值，且特異性也較高。（四）C-反應(yīng)蛋白（CRP）
有助于評(píng)估與監(jiān)測急性胰腺炎的嚴(yán)重性，在胰腺壞死時(shí)CRP明顯升高。（五）生化檢查暫時(shí)性低鈣血癥（＜2mmol/L）常見于重癥急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若血鈣低于1.5mmol/L以下提示預(yù)后不良。（六）影像學(xué)檢查1．腹部平片 可排除其他急腹癥，“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征”為胰腺炎的間接指征。2．腹部B超 應(yīng)作為常規(guī)初篩檢查。急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常3．CT顯像 CT根據(jù)胰腺組織的影像改變進(jìn)行分級(jí)，對急性胰腺炎的診斷和鑒別診斷、評(píng)估其嚴(yán)重程度，特別是對鑒別輕和重癥胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要價(jià)值。
診斷和鑒別診斷 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，常可作出診斷。輕癥的患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。重癥除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭。有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。
急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：（一）消化性潰瘍急性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，X線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。（二）膽石癥和急性膽囊炎 常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。（三）急性腸梗阻 腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型。腹部X線可見液氣平面。（四）心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。
9.上消化道出血的臨表 上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度。（一）嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣，如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑糞呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮，當(dāng)出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快，糞便可呈暗紅甚至鮮紅色。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。（三）貧血和血象變化急性大量出血后均有失血性貧血，為正細(xì)胞正色素性貧血（四）發(fā)熱多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3～5天后降至正常。（五）氮質(zhì)血癥在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收，血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。
診斷：（一）上消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：1．排除消化道以外的出血因素
（1）排除來自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。
（3）排除進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。
2．判斷上消化道還是下消化道出血 嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。
（二）出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷
據(jù)研究，成人每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250～300ml可引起嘔血。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。
急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的指標(biāo)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15～20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救（三）出血是否停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。
（四）出血的病因1．臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索 慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。
過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。2．胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張?jiān)诔鲅?4～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢查，稱急診胃鏡檢查（emergency endoscopy）。3．X線鋇餐檢查
4．其他檢查 選擇性腹腔動(dòng)脈造影、放射性核素掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血
（五）預(yù)后估計(jì)提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：①高齡患者（＞60歲）；②有嚴(yán)重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象（stigmata of recent hemorrhage）如暴露血管或潰瘍面上有血痂。
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