何旭英
神經(jīng)外科副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，醫(yī)學博士
中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會常務委員、青年委員會副主任委員
中國腦卒中學會神經(jīng)介入分會委員
中國卒中學會青年理事會理事
中國研究型醫(yī)院學會神經(jīng)微侵襲治療專業(yè)委員會委員
中國研究型醫(yī)院學會腦血管病學專業(yè)委員會委員
中國中西醫(yī)結(jié)合學會第一屆神經(jīng)外科專業(yè)委員會青年委員
廣東省醫(yī)師協(xié)會介入放射醫(yī)師協(xié)會委員
2018在北京國家會議中心隆重召開。此次會議匯聚眾多國內(nèi)外神經(jīng)領域知名專家學者，共同探討神經(jīng)領域的熱點話題。在7月1日上午的腦血管病介入論壇上，來自南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院的何旭英教授就“椎基底動脈延長擴張癥介入治療的體會”做了精彩的匯報。
摘要
目的：分析大支架植入治療椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）的安全性及有效性。方法：回顧性分析2016年7月至2018年3月南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院血管內(nèi)大支架植入術治療VBD的連續(xù)7例患者的影像及臨床資料。結(jié)果：7例患者均植入1～3枚直徑最大的LEO支架(5.5mm×75mm或5.5mm×50mm)，不植入或少量植入微彈簧圈，7例患者DSA影像隨訪均有修復，短期隨訪臨床癥狀改善。結(jié)論：大支架植入治療VBD可以短期取得很好的影像及臨床效果，但對占位引起的臨床癥狀及長期療效仍不確切。
1.對象方法
1.1 對象 選取2016年7月至2018年3月南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院神經(jīng)外科大支架植入術治療的連續(xù)7例患者，其中女性1例， 男性6例，年齡42～74歲，平均年齡（61±3.96）歲，CTA或MRA提示椎基底動脈延長擴張癥，均經(jīng)DSA檢查證實。所有患者均有DSA及MR隨訪。
1.2 臨床癥狀 4例患者主要表現(xiàn)為腦干壓迫及缺血癥狀，飲水嗆咳、吞咽困難及四肢麻木乏力，1例小腦梗塞及頭暈，1例三叉神經(jīng)痛，1例腦干出血。
2.結(jié)果
7例患者均植入1～3枚LEO支架，1例患者聯(lián)合Solitaire支架（EV3, Medtronic, 美國）植入，3例患者聯(lián)合彈簧圈植入（2例基底動脈局部擴張明顯，2例椎動脈夾層動脈瘤形成）。1例（1/7，14.29%）出現(xiàn)并發(fā)癥，為血栓形成，患者術中出現(xiàn)大腦后動脈血栓形成，給予溶栓及支架植入后血管再通，術后嗜睡2周后意識恢復清楚。余6例患者術中及術后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，臨床癥狀在術后2周均有改善。致死率為0。
7例患者在術后3個月至1年均行DSA及MR復查，結(jié)果顯示4例患者病變?nèi)绦迯土己茫▓D1，圖2），2例患者因椎動脈及病變遠端迂曲明顯，LEO支架導管無法上至大腦后動脈，支架未完全覆蓋病變遠端，支架覆蓋處修復良好。1例患者3個月復查時在椎動脈彎曲明顯處有少部分夾層顯影。7例患者MR復查結(jié)果與術前對比，支架外血栓無明顯變化（圖1，圖2），其 中2例患者在術后8個月、1年半，出現(xiàn)吞咽困難癥狀的加重。
圖1 57歲女性，以嗜睡、血壓增高、四肢乏力發(fā)病。A， B. DSA示左椎動脈遠端至基底動脈全程擴張延長，基底動脈全程呈梭形動脈瘤樣改變； C. 2個LEO支架（5.5mm×75mm、5.5mm×50mm）及近端一枚Solitaire支架（6mm×30mm）覆蓋左椎至基底動脈全程擴張延長處，并于基底動脈梭形動脈瘤樣改變處植入少量彈簧圈； D，E. 3個多月后復查提示左椎至基底動脈延長擴張?zhí)幮迯土己?；F，G. 治療前與治療后3個月的MR對比，重建血流的管腔外面的血栓沒有明顯變化
圖2 58歲男性，以腦干出血起病。A，B. DSA示左椎動脈遠端至基底動脈全程擴張延長； C，D， E. 3個LEO支架（5.5mm×75mm、5.5mm×50mm、4.5×40mm）套疊覆蓋左椎至基底動脈擴張延長處，椎基底動脈血流保持通暢； F，G. 術后7個月復查提示左椎至基底動脈延長擴張?zhí)幮迯土己?；H. 術前CT提示橋腦旁血栓形成及腦干出血；I. 術后7個月的MR提示重建血流的管腔外的血栓占位仍存在，無明顯變化
3.討論
VBD在治療上目前仍沒有十分有效的辦法?？寡“寰奂蚩鼓幬镫m然在急性缺血發(fā)生時，有其優(yōu)勢，但在獲益及增加出血的風險上仍需要權衡。
部分研究者推薦采用閉塞椎動脈聯(lián)合搭橋的外科手術治療，但也有發(fā)現(xiàn)即使閉塞了雙側(cè)椎動脈，仍然有見到基底動脈擴張在發(fā)展。
目前對于VBD的治療更多的集中在介入治療上。Siddiqui 等[1]用血流導向裝置治療7例椎基底癥狀性大或巨大梭形動脈瘤患者, 4 例(57.1%)死亡[2 例死于動脈瘤等破裂，2例因腦干梗塞放棄治療，術后腦梗死發(fā)生率為 71.4%(5/7)]。這提醒我們在后循環(huán)使用血流導向裝置時要更為謹慎。
傳統(tǒng)支架聯(lián)合彈簧圈治療等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。Chen 等[2]報道了10例單純或彈簧圈輔助支架植入治療椎基底巨大梭形動脈瘤 ，3～36 個月隨訪，9例有好的結(jié)果，1例18個月后出血死亡。
這種支架植入的方式可以減少瘤腔內(nèi)的血流，增加前向血流，拉直彎曲的血管，使得更多的血液進入分支血管，同時支架植入后使用抗聚藥物比單純使用藥物導致的出血風險更低。
在治療中，也采用了單純傳統(tǒng)的支架或者聯(lián)合彈簧圈的方式。在支架選擇中，因VBD的瘤腔及管壁粗大，累及范圍較長，采用LEO大型號支架（5.5mm×50mm或5.5mm×75mm），一方面支架在擴張?zhí)幠苡幸欢ǖ闹瘟?，另一方面希望支架的遠近端盡可能覆蓋病變?nèi)?，如單支架長度不夠，套疊支架重疊部分盡可能覆蓋擴張明顯處。在擴張明顯處，為了增加支撐力，可以植入少部分彈簧圈。7例隨訪患者在支架覆蓋處均取得了較好的修復效果，說明LEO大型號支架對VBD的血流重建能取得較好的效果。在這種治療方式里，報道的主要并發(fā)癥是分支血管閉塞導致的腦干梗死，可高達 22.2%[3], 這可能跟支架和彈簧圈植入后，局部血流淤滯和血栓形成有關. 所以減少這類并發(fā)癥的關鍵在于階段性的治療及減少彈簧圈的植入[4]。
病例中均未出現(xiàn)腦干梗死的并發(fā)癥，這可能與栓塞時填塞的彈簧圈較少，并且盡量減少支架的套疊部分有關。
隨訪的7例患者均行MR復查，MR結(jié)果提示病變形成的血栓較支架植入術前并沒有明顯的變化。大部分患者臨床癥狀的改善也許跟前向血流增加有關，支架的植入并沒有減輕局部的占位效應，但血栓繼續(xù)增大的進展有所延緩，所以患者中短期的臨床癥狀隨訪都能有明顯的改善。但對于較大占位壓迫所引發(fā)的臨床癥狀，長期療效并不能達到很好的效果。
4.結(jié)論
單純大支架植入或聯(lián)合少量彈簧圈治療椎基底動脈延長擴張癥，在中短期臨床及影像上均能有較好的效果，對于血栓占位導致的癥狀及長期的療效仍不確切，仍需要更多的病例長期隨訪來證實其療效。
參考文獻
1.Siddiqui AH, Abla AA, Kan P， et al. Panacea or problem: flow diverters in the treatment of symptomatic large or giant fusiform vertebrobasilar aneurysms. Journal of Neurosurgery， 2012，116:1258–1266.2. Chen Z, Yang Y, Miao H，et al. Endovascular treatment for large and giant fusiform aneurysms of the vertebrobasilar arteries. Clinical Imaging， 2013，37:227–231.3.Wu X, Xu Y, Hong B, et al. Endovascular reconstruction for treatment of vertebrobasilar dolichoectasia: long-term outcomes. AJNR American Journal of Neuroradiology，2013，34:583–8. 4. Wolters FJ1, Rinkel GJ, Vergouwen MD. Clinical course and treatment of vertebrobasilar dolichoectasia: a systematic review of the literature. Neurol Res.，2013，35(2):131-7.
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