利用Schanz釘牽引撐開髖關(guān)節(jié)髖臼后壁骨折可能是單一的大骨塊或粉碎性骨折片，骨折位置可能位于正后方和下方，或后上方。借助半螺紋Schanz針或股骨牽引器對(duì)股骨頭進(jìn)行側(cè)方牽引，以部分顯露髖臼。直接的縱向牽引和側(cè)方牽引有助于牽開髖關(guān)節(jié)。附著有骨折塊的關(guān)節(jié)囊應(yīng)盡可能完好的保存，因?yàn)樗鼈兪撬榱训墓钦蹓K主要的血供來源。顯露髖關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)通過骨折表面，而非通過切開關(guān)節(jié)囊實(shí)現(xiàn)。這是KL入路與行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)后側(cè)入路最主要和最重要的區(qū)別。牽開髖關(guān)節(jié)清理碎片，可看到邊緣壓縮
然后對(duì)髖臼進(jìn)行沖洗或清理，以去除微小游離的骨折碎片或組織，以避免影響髖關(guān)節(jié)復(fù)位。但是主要結(jié)構(gòu)部分的骨折塊須盡量保留，并將其放回原處，偶爾也會(huì)用作局部骨移植供體。除非髖關(guān)節(jié)已經(jīng)脫位或存在絞鎖不可復(fù)位，我們一般不會(huì)將髖關(guān)節(jié)脫位來進(jìn)行上述操作。也有人通過溫和的操作將髖關(guān)節(jié)脫位，在清理髖關(guān)節(jié)游離骨片或失活組織后，再將髖關(guān)節(jié)復(fù)位。在髖臼壁骨折塊復(fù)位之前，通過牽引在直視下操作，有助于觀察髖臼柱的復(fù)位情況，進(jìn)而提高復(fù)位的質(zhì)量。上述操作可以重復(fù)多次，以避免分離或損傷附著有骨塊的關(guān)節(jié)囊。如果髖臼壁的骨折塊已提前復(fù)位，這種情況下可有限度地分離附著有骨折塊的關(guān)節(jié)囊，以對(duì)骨折塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。將附著有骨塊的軟組織進(jìn)行縫合可能會(huì)有助于暴露術(shù)區(qū)，利于手術(shù)操作。一旦進(jìn)行髖關(guān)節(jié)沖洗且髖臼后壁骨折復(fù)位完成后，可對(duì)骨折表面進(jìn)行輕柔清理而不清理其相關(guān)的軟組織。但嵌在骨折塊之間和骨塊表面的軟組織必須清除。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)骨塊邊緣有無(wú)壓縮，關(guān)節(jié)面的軟骨和軟骨下骨有無(wú)壓縮凹陷。術(shù)前CT掃描有助于發(fā)現(xiàn)上述情況。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨壓縮，這是發(fā)現(xiàn)骨塊壓縮最簡(jiǎn)單的線索，如果不處理將導(dǎo)致預(yù)后不良。一旦發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確撬撥復(fù)位并進(jìn)行植骨。復(fù)位時(shí)，可借助彎曲的骨鑿進(jìn)行操作。骨塊之間的縫隙至少須遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)軟骨1cm，或位于關(guān)節(jié)軟骨下方1cm以上，這樣才可使用松質(zhì)骨塊將塌陷的關(guān)節(jié)軟骨支撐起來。利用股骨頭作為支撐撬撥復(fù)位壓縮的骨折塊
撬撥復(fù)位后在骨塊下方植骨
在撬撥復(fù)位過程中，復(fù)位后股骨頭可為髖臼關(guān)節(jié)面提供一個(gè)臨時(shí)支撐，輔助塌陷的骨折復(fù)位。采用彎曲的骨鑿復(fù)位骨塊邊緣壓縮。間隙可以用大轉(zhuǎn)子開窗獲取的松質(zhì)骨填充，根據(jù)需要可混合人工骨。壓縮糾正后，我們習(xí)慣再多植一些松質(zhì)骨，以對(duì)骨塊起到更好的支撐。
髖臼壁骨折塊的復(fù)位
隨后將髖臼壁骨塊復(fù)位放置在撬撥后的骨折壓縮間隙。清除術(shù)區(qū)的血腫或軟組織將有助于上述操作。通過克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，如果髖臼后壁骨折塊大小允許，可通過骨折塊之間的拉力螺釘進(jìn)行固定。如果骨折粉碎嚴(yán)重，則選用彈性接骨板進(jìn)行固定。預(yù)彎彈性鋼板
彈性鋼板的應(yīng)用
彈性接骨板是由1/3管型板剪切制成，根據(jù)實(shí)際需要，將其尾端進(jìn)行彎曲塑型成鉤狀。將塑型后的鋼板貼附在后柱未骨折的部分，而彈力鋼板鉤狀尾端則放置在遠(yuǎn)離髖臼邊緣的后壁骨折的表面，以防止鋼板損傷股骨頭。理想狀態(tài)下，兩塊彈力鋼板以正確的角度放置可以提供更好的力學(xué)穩(wěn)定性。將預(yù)彎好的3.5mm8～10孔骨盆重建鋼板放置于后柱，作為支撐鋼板，將對(duì)2塊彈力鋼板進(jìn)行支撐。
預(yù)彎后的骨盆重建板
A和B髖臼后壁骨折的固定
預(yù)彎鋼板需要一定的技巧。對(duì)于髖臼壁骨折，鋼板需向下彎曲，而上方需進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐まD(zhuǎn)，以使其更好地貼附于髖臼的后緣和上緣。下方的螺釘通常自髖臼下溝擰入坐骨，不必?cái)Q緊。此時(shí)，輕輕移動(dòng)重建鋼板，以在最理想的位置進(jìn)行固定，同時(shí)可為彈力鋼板提供更好的支撐。隨后，擰入上方的螺釘。一般情況下，重建鋼板上下各擰入3枚螺釘即可，但是我們依然喜歡選擇8～10孔的骨盆重建鋼板。利用重建鋼板固定髖臼后柱骨折塊
偶爾在后壁骨折線較長(zhǎng)或后壁合并后柱骨折時(shí)，我們需要第二塊重建鋼板以加強(qiáng)固定。需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)中應(yīng)避免螺釘穿透至髖關(guān)節(jié)。在側(cè)位時(shí)，可通過控制螺釘擰入的方向遠(yuǎn)離髖臼以防止螺釘穿透髖關(guān)節(jié)。在擰入螺釘后，應(yīng)全方位活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，以確保關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)任何阻礙、螺釘沒有擰入關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)中多個(gè)角度的影像學(xué)檢查也有助于排查螺釘有無(wú)擰入關(guān)節(jié)內(nèi)。術(shù)中及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行徹底的沖洗。大轉(zhuǎn)子截骨
如果骨折線向上延伸，關(guān)節(jié)外的大轉(zhuǎn)子截骨將有助于增加髖臼上方的暴露。截骨平面與常規(guī)大轉(zhuǎn)子相似。但是這種截骨平面的出口位于關(guān)節(jié)囊外，這樣做的目的是不干擾股骨頭的血供。通過關(guān)節(jié)囊外的大轉(zhuǎn)子截骨，不僅可暴露更多的髖臼上方的髂骨翼部分，而且可以暴露更多的前下方的髂脊。同時(shí)，也有助于穿過骨盆內(nèi)環(huán)扎線以備必要時(shí)輔助骨折復(fù)位和固定。
關(guān)節(jié)囊外完成大轉(zhuǎn)子截骨
首先要找到大轉(zhuǎn)子的前后緣，在臀中肌肉及臀小肌止點(diǎn)深面從前向后貼近股骨頸上方分離出隧道，可選用一個(gè)彎曲的膽囊切除鉗穿過臀中肌深層表面作為向?qū)?，可直接用擺鋸?fù)瓿山毓?，但操作時(shí)應(yīng)注意自大轉(zhuǎn)子外側(cè)面向內(nèi)側(cè)面截骨，在關(guān)節(jié)囊外完成截骨（圖24.16）。這將有助于保護(hù)股骨頭和股骨頸的血運(yùn)。仔細(xì)保護(hù)截下來的骨塊并將其翻轉(zhuǎn)，此時(shí)可充分暴露髖臼上方以及髂骨的側(cè)面，這將有助于髖臼壁上方骨折的復(fù)位和髖臼后上方骨折邊緣壓縮的處理。大轉(zhuǎn)子截骨后的修復(fù)方法有許多種，我們的習(xí)慣是在截骨前預(yù)先在大轉(zhuǎn)子鉆孔，復(fù)位后以6.5mm部分加壓松質(zhì)骨螺釘加墊片沿預(yù)先備好的鉆孔將其固定。4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘也可達(dá)到同樣的固定效果。也有人報(bào)道采用克氏針張力帶技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。螺釘自大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)打入，穿過小結(jié)節(jié)，達(dá)到雙層皮質(zhì)固定的目的。有人報(bào)道采用Gigli鋸進(jìn)行截骨，在截骨操作過程中應(yīng)注意保護(hù)軟組織。文獻(xiàn)報(bào)道，大轉(zhuǎn)子截骨后，截下來的大轉(zhuǎn)子骨片重新固定修復(fù)后不愈合，但我們沒有碰到過類似的情況。大轉(zhuǎn)子截骨后，可在股骨上殘留的大轉(zhuǎn)子區(qū)取小量的松質(zhì)骨作為植骨供體骨。修復(fù)時(shí)應(yīng)小心，避免人為造成截下來的大轉(zhuǎn)子骨塊骨折。髖臼后壁聯(lián)合后柱骨折臨床上常見，預(yù)后往往不佳。髖關(guān)節(jié)一般可理想復(fù)位，但有時(shí)由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的存在導(dǎo)致復(fù)位欠佳。極少數(shù)情況下由于股骨頭被軟組織絞鎖或由于軟組織干擾導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)不能復(fù)位。此外，這種骨折往往合并坐骨神經(jīng)損傷。患者取側(cè)臥位，行KL入路治療髖臼后壁骨折。采用打入坐骨結(jié)節(jié)的Schanz針來糾正后柱骨塊的移位和外旋畸形，在伸髖屈膝位時(shí)應(yīng)注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。術(shù)中必要時(shí)可適度牽拉骨折塊以達(dá)到理想的復(fù)位，并對(duì)骨折塊進(jìn)行必要的清理。利用2枚螺釘聯(lián)合骨盆復(fù)位鉗完成后柱有種有效的復(fù)位策略是在骨折的兩側(cè)分別打入一枚螺釘，通過相對(duì)應(yīng)的復(fù)位鉗進(jìn)行輔助復(fù)位固定。隨著復(fù)位鉗逐漸夾緊，骨折移位被糾正并復(fù)位。骨折平移和旋轉(zhuǎn)移位也可通過這種組合復(fù)位辦法進(jìn)行糾正。通過坐骨切跡觸摸骨折塊表面有助于確認(rèn)后柱骨折是否完全復(fù)位，將帶角度的骨盆復(fù)位鉗夾在坐骨結(jié)節(jié)上，有助于維持后柱骨折塊的前面部分。如果骨折線的角度允許，一個(gè)加壓螺釘聯(lián)合中和鋼板將有助于骨折的復(fù)位與固定。骨折復(fù)位后，將一個(gè)3.5mm的骨盆重建鋼板預(yù)彎后放置在后柱的邊緣進(jìn)行初始固定。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)后柱骨折進(jìn)行良好的加壓固定，在多數(shù)情況下需要放置第二塊鋼板。最近的一篇關(guān)于髖臼骨折的Meta分析結(jié)果顯示，髖臼骨折手術(shù)治療后5年療效優(yōu)良率達(dá)80%。大約20%的患者術(shù)后并發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。少于10%的患者并發(fā)其他晚期并發(fā)癥包括異位骨化、股骨頭缺血壞死，8%的患者需要進(jìn)行二次手術(shù)，而二次手術(shù)方式通常是髖關(guān)節(jié)置換。影響骨折預(yù)后優(yōu)劣的因素，包括髖臼骨折類型、是否合并髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭的損傷、其他合并傷以及伴隨的疾病。這些因素是手術(shù)醫(yī)生無(wú)法控制的。其他因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)入路、骨折復(fù)位質(zhì)量以及局部并發(fā)癥，均可在手術(shù)醫(yī)生的控制之下。髖臼骨折的治療具有一定的挑戰(zhàn)性。三級(jí)轉(zhuǎn)診需要盡早進(jìn)行，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)是至關(guān)重要的。還有一點(diǎn)非常重要，那就是通過一個(gè)手術(shù)入路對(duì)骨折進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位。45歲男性患者，交通事故導(dǎo)致左側(cè)髖臼后柱及后壁骨折。注意骨折線向上延伸以及髖臼頂?shù)墓菈K。選擇后側(cè)入路，以兩塊鋼板固定。同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)囊外大轉(zhuǎn)子截骨并以兩枚螺釘固定。
