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目前我國口服降糖藥（OAD）控制不佳的T2DM患者起始基礎(chǔ)胰島素治療的時機現(xiàn)狀如何？

李教授：我國胰島素起始治療存在普遍的臨床惰性，在我國T2DM患者中開展的ORBIT研究結(jié)果顯示，起始基礎(chǔ)胰島素治療的T2DM患者往往糖化血紅蛋白（HbA1c）比較高，有一半HbA1c都超過了9%，對應(yīng)的空腹血糖（FPG）也比較高，半數(shù)患者都超過了11 mmol/L，所以我國T2DM患者基礎(chǔ)胰島素起始治療時機是較晚的。

李教授：2017版我國2型糖尿病防治指南指出，經(jīng)過1~3種OAD治療且HbA1c仍≥7.0%即可起始胰島素治療。具體在臨床中，如果使用了1種OAD治療，HbA1c還是比較高，可以起始胰島素治療；如果HbA1c還不是很高，可以2~3種OAD治療，仍然控制不佳時啟用胰島素治療。

此外，我國《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》中也提出了一個起始時機：１～２種口服降糖藥規(guī)范治療３個月以上血糖控制仍未達標(biāo)的患者可起始胰島素治療。

為何我們對OAD失效會主張起始基礎(chǔ)胰島素治療呢？一些研究結(jié)果也給出了答案。INSIGHT研究將OAD控制不佳的患者分成兩個組，一組啟用基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素），另外一組繼續(xù)調(diào)整OAD進行治療，結(jié)果顯示：及時起始基礎(chǔ)胰島素治療的血糖控制較繼續(xù)調(diào)整OAD更好，且不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險。24周時起始甘精胰島素治療組連續(xù)兩次HbA1c≤6.5%的患者比例是繼續(xù)調(diào)整OAD組的1.68倍。此外, HbA1c降幅、FPG降幅均顯著優(yōu)于繼續(xù)調(diào)整OAD。

李教授：2020年ADA指南中指出，基礎(chǔ)胰島素是起始胰島素治療的一線選擇，而預(yù)混胰島素是在高劑量基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐時胰島素治療下HbA1c仍不達標(biāo)時的一種治療選擇。

基礎(chǔ)胰島素與預(yù)混胰島素相比，主要優(yōu)勢有以下幾點：

（1）在臨床療效相當(dāng)?shù)那疤嵯拢?span>基礎(chǔ)胰島素的安全性更高，低血糖風(fēng)險更低

（2）一天1針的注射次數(shù)患者比較容易接受，依從性較好

（3）劑量調(diào)整相對比較靈活，并且操作簡便，所以患者教育的成本也較低

（4）胰島素的使用劑量相對更少，LAPTOP研究結(jié)果表明，對于OAD控制不佳的患者而言，添加1天1次基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素）比改為1天2次預(yù)混胰島素可更顯著降低HbA1c和FPG，且低血糖風(fēng)險更低，胰島素的使用劑量也更少，所以體重增加會少一些。

李教授：指南推薦的基礎(chǔ)胰島素起始劑量為0.1-0.3 U/kg/d，對于超重/肥胖患者，由于胰島素抵抗，往往需要更高的胰島素劑量。Beyond VII研究首次在超重/肥胖的2型糖尿病患者中驗證了高劑量（0.3 U/kg）起始基礎(chǔ)胰島素治療的安全性和療效。研究結(jié)果顯示，與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比，直接足量（0.3 U/kg）起始方案不會明顯增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險，而且可縮短達標(biāo)時間，減少劑量調(diào)整次數(shù)，有利于血糖的盡早控制達標(biāo)。

對于普遍存在的基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的臨床惰性現(xiàn)象，在臨床工作中超重/肥胖患者起始基礎(chǔ)胰島素劑量可以偏大一些，經(jīng)過更少的調(diào)整次數(shù)使得血糖更快達標(biāo)。

李教授：基礎(chǔ)胰島素一般是在原來口服藥的基礎(chǔ)上使用，所以一般不需要調(diào)整太多的口服藥方案，當(dāng)然我們也要根據(jù)血糖的圖譜，考慮PPG與FPG的差值。OAD原方案中無餐后降糖藥時，如果PPG與FPG差值不大，可保留原OAD，如果差值較大，保留MET，加用/換用餐后降糖藥（GLN/AGI）。如果OAD原方案中有餐后降糖藥，并且PPG與FPG差值不大，可保留原OAD，如果差值較大，保留原OAD之外，把最主要引起血糖增高一餐的餐后血糖控制下來需要更強的治療藥物，比如加用1針餐時胰島素。所以具體OAD方案可以根據(jù)血糖譜來決定。

此外臨床上與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合使用時，需根據(jù)藥物特點，注意監(jiān)測血糖及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，比如聯(lián)合磺脲類或格列奈類時，一定要注意監(jiān)測血糖，防范低血糖。另外TZDs可能導(dǎo)致水鈉潴留，增加心力衰竭風(fēng)險，需要密切監(jiān)測。